Главная
Претестикулярные причины
К ним относят эндокринные нарушения (табл. 46.11).
Патология гипоталамуса
Дефицит гонадотропных гормонов (синдром Кальмана).
Синдром Кальмана — редкое наследственное заболевание (распространенность 1:50 000), вызванное разными генетическими дефектами. Описаны семейные и спорадические формы. Х-сцепленная форма — результат делении гена KALI на Х-хромосоме (район Хр22.3). Синдром Кальмана также может наследоваться аутосомно-доминантно и аутосомно-рецессивно. Чаще болеют мужчины. Механизм заболевания — нарушение в эмбриогенезе миграции нейронов из обонятельных плакод, где содержатся предшественники не только обонятельных нервов, но и секретирующих гонадолиберин клеток гипоталамуса. В связи с этим возникают два основных нарушения — аносмия и дефицит гонадолиберина. Функция гипофиза нормальна. Симптомы — аносмия, асимметрия лица, цветовая слепота, пороки развития почек, микропения и крипторхизм. Самый характерный признак — задержка полового развития, которую дифференцируют с конституциональной. В биоптате явно недоразвитых яичек (длиной менее 2 см) обнаруживают отсутствие сперматогенеза и гипоплазию клеток Лейдига. Снижены уровни тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке. После введения ФСГ и Л Г для стимуляции сперматогенеза фертильность может восстанавливаться. Для развития вторичных половых признаков назначают тестостерон или ХГ.
Изолированный дефицит ЛГ (синдром Паскуалини, синдром фертильного евнуха). Причина этой очень редкой болезни — изолированный дефицит ЛГ, который секретируется в количестве, достаточном для продукции тестостерона в яичке (и, следовательно, нормального сперматогенеза), но не в других тканях-мишенях, определяющих развитие вторичных половых признаков. Больные имеют евнухоидное телосложение, развитые в разной степени вторичные половые признаки и часто гинекомастию. Яички, как правило, нормального размера, но число сперматозоидов в эякуляте снижено. Уровень ФСГ в сыворотке в пределах нормы, а уровни ЛГ и тестостерона в сыворотке находятся на нижней границе нормы.
Изолированный дефицит ФСГ. При этой крайне редкой патологии секреция ФСГ гипофизом недостаточна. Мужские вторичные половые признаки, размер яичек, уровни Л Г и тестостерона в сыворотке в норме, уровень ФСГ снижен и после стимуляции гонадорелином не повышается. Отмечается азооспермия или выраженная олигозооспермия.
Другие синдромы врояеденного дефицита гонадотропных гормонов. Описано несколько синдромов, при которых вторичный гипогонадизм сочетается с другими нарушениями. Для синдрома Прадера—Вилли (распространенность 1:20 000) характерны гипогонадизм, врожденное ожирение, умственная отсталость, маленькие кисти и стопы. Механизм — дефицит гонадолиберина, причина — делеция 15-й хромосомы. Как при синдроме Кальмана, сперматогенез может восстанавливаться после введения ФСГ и ЛГ. Другой редкий синдром с аутосомно-рецессивным типом наследования — синдром Барде—Билля. Он проявляется вторичным гипогонадизмом, вызванным дефицитом гонадолиберина, а также умственной отсталостью, пигментной дегенерацией сетчатки и полидактилией. В отличие от синдрома Кальмана для синдрома Барде—Бидля характерно ожирение. Гипогонадизм поддается лечению препаратами ФСГ и ЛГ. Встречается и редкое сочетание вторичного гипогонадизма и мозжечковой атаксии, что бывает при близкородственных браках. Поражение мозжечка проявляется дизартрией и абазией. Телосложение у больных может быть евнухоидным, яички недоразвиты. Причиной бесплодия является нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы, вероятно, в результате поражения белого вещества головного мозга.
Патология гипофиза
Гипопитуитаризм. Причины гипопитуитаризма — опухоли, инфаркт, облучение гипофиза, а также операции, инфильтративные и гранулематозные процессы. Как полагают, при серповидноклеточной анемии бесплодие возникает в результате микроинфарктов гипофиза и яичка. Серповидная деформация эритроцитов происходит при снижении P2O2, при этом повышается вязкость крови и в мелких сосудах резко замедляется кровоток. У больных серповидноклеточной анемией уровень тестостерона в сыворотке снижен, а уровни ЛГ и ФСГ могут быть в норме, выше или ниже ее. Бета-талассемия обусловлена мутацией гена, кодирующего p-цепь гемоглобина, из-за чего образуется относительный дефицит р-цепей гемоглобина и в итоге нарушается его нормальный состав. Болеют в основном выходцы из Средиземноморья и негры. Причиной бесплодия в таких случаях считают отложение железа в гипофизе и яичках. Отложения железа в гипофизе и яичках, а также в печени характерны и для гемохроматоза; среди мужчин с гемохроматозом тестикулярной недостаточностью страдают 80%. Гиперпролактинемия — это еще одна причина вторичного гипогонадизма. Гиперпролактинемия возможна на фоне приема некоторых препаратов, а также при системных заболеваниях. Она может возникать даже как реакция на взятие крови. Если эти причины повышения уровня пролактина исключены, следует думать о про-лактиноме. Выявить эту опухоль гипофиза и отличить микроаденому (диаметром менее 10 мм) от макроаденомы (диаметром 10 мм и более) позволяют KT или MPT головы. Выделяют и идиопатическую гиперпролакти-немию, когда уровень пролактина в сыворотке повышен, а лучевая диагностика не выявляет опухоли гипофиза. К сожалению, руководствоваться результатами лучевой диагностики при постановке диагноза нельзя, ведь во время операции по поводу гиперпролактинемии опухоль гипофиза находят почти всегда. Как правило, уровень пролактина в сыворотке зависит от размера опухоли, поэтому при постановке диагноза это тоже учитывают (табл. 46.12). При гиперпролактинемии обычно снижены уровни ФСГ, ЛГ и тестостерона в сыворотке. Клинически гиперпролактинемия проявляется бесплодием, утратой полового влечения, импотенцией, галактореей и гинекомастией. При гиперпролактинемии нужно удостовериться в том, что нет клинических и лабораторных признаков дефицита или избытка других гипофизарных гормонов (прежде всего АКТГ и ТТГ). Избыток эндогенных или экзогенных гормонов. Эстрогены. К мужскому бесплодию может приводить избыток половых гормонов (эстрогенов или андрогенов) из-за нарушения отношения уровней тестостерона и эстрогенов. При циррозе печени в ней повышается активность ароматазы, из-за чего возникает гиперэстрогения. При ожирении может возрастать активность этого фермента в периферических тканях. Редкие причины избытка эстрогенов — опухоли коры надпочечников, сертолиома и лейдигома яичка. Из-за подавления секреции гонадотропных гормонов избытком эстрогенов возникает вторичная тестикулярная недостаточность и в итоге бесплодие. За последние 50 лет у мужчин якобы отмечается тенденция к уменьшению числа сперматозоидов в сперме, причиной которого считают экзогенные эстрогены.
Например, полагают, что свойства сперматозоидов ухудшаются из-за воздействия избытка эстрогенов еще в период внутриутробного развития. Другими источниками эстрогенов считают мясо домашнего скота, растительную пищу и пестициды. Однако эта гипотеза не доказана.
Андрогены. Секрецию гонадотропных гормонов угнетает и избыток андрогенов, который тоже вызывает вторичную тестикулярную недостаточность. Так, преходящее бесплодие могут вызывать анаболические стероиды, которые применяют спортсмены-любители (в средней школе — 15%, среди студентов колледжей — 30%) и профессионалы (70%). В таких случаях советуют отказаться от анаболических стероидов и каждые 3—6 мес исследуют сперму, пока сперматогенез не восстановится. Самая частая причина избытка эндогенных андрогенов — врожденная гиперплазия коры надпочечников, чаще всего обусловленная недостаточностью 21-гидроксилазы. При этом нарушен синтез кортизола, а секреция АКТГ усилена, что приводит к избыточному синтезу андрогенов в коре надпочечников. Избыток андрогенов у мальчиков проявляется преждевременным половым развитием, ранним формированием вторичных половых признаков и избыточным ростом полового члена. Характерно, что из-за подавления секреции гонадотропных гормонов избытком андрогенов яички недоразвиты. У новорожденных девочек врожденная гиперплазия коры надпочечников может проявляться вирилизацией и гипертрофией клитора. У больных с классической формой недостаточности 21-гидроксилазы, выявленной еще в детском возрасте, даже без лечения глюкокортикоидами возможны нормальные сперматогенез и фертильность. Помимо этой патологии, есть еще несколько болезней, сопровождающихся нарушениями половой дифференцировки в отсутствие изменения фертильности в зрелом возрасте. Среди прочих источников эндогенных андрогенов следует отметить гормонально-активные опухоли коры надпочечников и лейдигомы яичка.
Глюкокортикоиды. Сперматогенез может подавляться из-за избытка эндогенных или экзогенных глюкокортикоидов. Избыток кортизола угнетает секрецию ЛГ в гипофизе и вызывает вторичную тестикулярную недостаточность. Избыток экзогенных глюкокортикоидов возникает у больных, долго принимавших глюкокортикоиды по поводу неспецифического язвенного колита, бронхиальной астмы или ревматоидного артрита. Частая причина избыточной продукции эндогенных глюкокортикоидов — болезнь Кушинга. Как правило, после устранения избытка глюкокортикоидов сперматогенез восстанавливается.
Тиреоидные гормоны. Избыток или дефицит тиреоидных гормонов нарушает сперматогенез и на уровне яичка, и на уровне гипофиза, ведь тиреоидные гормоны влияют не только на функцию гипоталамуса, но и на уровень глобулина, связывающего половые гормоны, и, следовательно, на отношение уровней тестостерона и эстрогенов в сыворотке. Патология щитовидной железы — редкая (0,5% случаев) причина мужского бесплодия. СТГ. Как предполагается с недавнего времени, причиной мужского бесплодия может быть избыток или дефицит СТГ. У отдельных больных секреция СТГ после стимуляционных проб меняется мало, но лечение сома-тропином улучшает показатели исследования спермы. СТГ вырабатывается аденогипофизом; в яичке есть рецепторы этого гормона. СТГ стимулирует секрецию инсулиноподобного фактора роста типа I — вещества, которое может играть важную роль в сперматогенезе. Однако определять уровень СТГ у каждого обследуемого по поводу бесплодия не рекомендуется.
Тестикулярные причины
В отличие от претестикулярных тестикулярные причины (табл. 46.13) не устраняются гормональной терапией и в основном бывают необратимыми. Ho если сперматогенез все же сохранен, возможно успешное искусственное оплодотворение.
Хромосомные аномалии
Хромосомные аномалии — хорошо известная причина бесплодия. При обследовании 1263 бесплодных пар хромосомные аномалии были выявлены у 6,2%. У мужчин с олигозооспермией (число сперматозоидов менее 10 млн/мл) они определяются в 11% случаев, а при азооспермии — уже в 21 % случаев. В связи с этим при выраженной олигозооспермии и азооспермии показаны цитогенетические исследования.
Синдром Клайнфельтера. Это самый частый генетический дефект, ответственный за азооспермию. На него приходится 14% случаев мужского бесплодия (распространенность 1 на 500 мужчин). Классический синдром Клайнфельтера проявляется триадой симптомов — недоразвитыми плотными яичками, гинекомастией и азооспермией (рис. 46.14). Кроме того, возможны задержка полового развития, высокорослость, умственная отсталость, варикозное расширение вен ног, ожирение, сахарный диабет, лейкозы, экстрагонадные герминогенные опухоли и рак молочной железы (риск в 20 раз выше, чем у здоровых мужчин). В 90% случаев синдром Клайнфельтера обусловлен полисомией по Х-хромосоме (кариотип 47,XXY), в 10% - мозаицизмом 46,XY/47,XXY. Фертильность больных возможна при мозаицизме и легких формах синдрома. Длина яичек всегда менее 3,5 см, а нередко и менее 2 см. При биопсии выявляют склероз и гиалиноз извитых семенных канальцев, число клеток Лейдига нормально. Уровень тестостерона в сыворотке снижен, уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке заметно повышены. Часто повышен и уровень эстрадиола в сыворотке. Поскольку уровень тестостерона с возрастом снижается еще больше, требуется заместительная терапия андрогенами, чтобы стимулировать развитие вторичных половых признаков и поддерживать нормальную половую функцию.
Дисгенезия извитых семенных канальцев при кариотипе 46,XX. Эта патология обусловлена изменением структуры и числа хромосом, она представляет собой вариант синдрома Клайнфельтера и проявляется у мальчиков пубертатного возраста гинекомастией, а у мужчин — азооспермией. Кроме того, больные низкорослы, часто встречается гипоспадия. В остальном мужские половые органы сформированы нормально. Умственная отсталость нехарактерна. В сыворотке повышены уровни ФСГ и ЛГ, уровень тестостерона в сыворотке снижен или в норме. При биопсии яичка выявляют отсутствие сперматогенеза, гиалиноз, склероз и скопления клеток Лейдига. Фенотип больных объясняют транслокацией гена SRYc Y-хромосомы на Х-хромосому, поэтому гонады дифференцированы по мужскому типу. Однако гены Y-хромосомы, ответственные за сперматогенез, на Х-хромосому не перемещены, что приводит к азооспермии.
Кариотип 47,XYY. Эта хромосомная аномалия встречается примерно с той же частотой, что и синдром Клайнфельтера, но отличается большим разнообразием фенотипических проявлений. Мужчины с кариотипом 47,XYY обычно высокорослы, у 2% отмечают агрессивность, асоциальное поведение и преступные наклонности. Уровень ФСГ в сыворотке повышен, уровни тестостерона и ЛГ в норме. При исследовании спермы выявляют олитозооспермию или азооспермию. При биопсии яичка картина бывает разной, чаще всего это отсутствие сперматогенеза или изолированная аплазия сперматогенного эпителия.
Прочие синдромы
Синдром Нунан. Иначе эту патологию называют морским синдромом Тернера. Клинические проявления обоих синдромов весьма схожи, хотя при синдроме Нунан кариотип нормальный (46,XY) или мозаичный (45,Х/46,XY). У больных мужчин отмечаются крыловидные складки на шее, низкорослость, низко расположенные уши, широко расставленные глаза и врожденные пороки сердца. У новорожденных мальчиков в 75% случаев имеется крипторхизм, который позже проявляется снижением фертильности. В отсутствие криптор-хизма бесплодие не возникает. Уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке зависят от функции яичек.
Атрофическая миотония — самое частое из сопровождающихся миотонией заболеваний, встречающихся у взрослых. Помимо миотонии (задержки расслабления мышц после их сокращения) у больных наблюдаются катаракта, атрофия мышц и различные эндокринные нарушения. У больных мужчин атрофированы яички, хотя бесплодие возникает не всегда. При бесплодии уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке повышены, уровень тестостерона в сыворотке — в норме или снижен. При биопсии яичка в 75% случаев выявляют повреждение извитых семенных канальцев. Половое развитие проходит нормально. Изменения в яичке, видимо, возникают в зрелом возрасте.
Анорхия. Это крайне редкий порок развития (распространенность 1 на 20 000 мужчин). Яички с обеих сторон не пальпируются, половое развитие не происходит из-за отсутствия андрогенов. Возможно, яички исчезают в период внутриутробного развития из-за перекрута, травмы, патологии сосудов или инфекции. Как полагают, в первые 14—16 нед эмбриогенеза яички, вероятно, существуют, так как в этот период вольфовы протоки развиваются нормально, а мюллеровы протоки редуцируются и одновременно формируются нормальные наружные мужские половые органы. У больных наблюдается евнухоидное телосложение, но гинекомастии нет. Кариотип нормальный. Уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке повышены, уровень тестостерона очень низок. Бесплодие при анорхии неизлечимо. Для формирования вторичных половых признаков и стимуляции половой функции показана пожизненная заместительная терапия тестостероном.
Синдром дель Кастильо. Для этого синдрома, который также называют изолированной аплазией сперматогенного эпителия, характерны азооспермия и наличие в тканях яичка всех типов клеток, кроме сперматогенного эпителия. Вероятными причинами считают генетические дефекты, аплазию половых клеток и резистентность к андрогенам. Вторичные половые признаки развиты нормально, яички имеют нормальную консистенцию, но несколько уменьшены. Гинекомастии нет. Уровни тестостерона и ЛГ в сыворотке в норме, а уровень ФСГ в 90% случаев повышен. Причина заболевания не известна. Теоретически, аплазию сперматогенного эпителия могут вызывать ионизирующее излучение и цитостатики, а также орхит при эпидемическом паротите. Лечение не разработано. У отдельных больных при пункци-онной разметке или биопсии нескольких участков яичка удается обнаружить сперматозоиды, пригодные для искусственного оплодотворения.
Делеции Y-хромосомы. Примерно у 7% больных с олигозооспермией и у 13% больных с азооспермией находят структурные изменения длинного плеча Y-хромосомы. Ген SR У, определяющий развитие яичка, не изменен, однако обширные делеции других участков проявляются нарушением сперматогенеза. Возможность такой патологии предположили в 1976 г. при обнаружении небольших структурных изменений Y-хромосомы у некоторых больных с азооспермией. Был сделан вывод о существовании фактора азооспермии AZF, отсутствие или изменения которого приводят к патологии. В последующие годы благодаря новейшим молекулярно-генетическим исследованиям был проведен детальный анализ Y-хромосомы. Сейчас предполагается, что ген фактора азооспермии может быть распложен в трех районах — AZFa, AZFb и AZFc. Самый важный из них — AZFc, поскольку он содержит ген DAZ. У фертильных мужчин делеция гена DAZne обнаружена ни разу. Как полагают, ген DAZ (в районе AZFc находится семь его копий) кодирует белок, связывающий РНК и, возможно, участвующий в мейозе. Гены, гомологичные DAZ, обнаружены у многих животных, в том числе у мышей и дрозофилы. У человека делеции хромосом выявляют в клетках крови при помощи полимеразной цепной реакции. Вероятно, в будущем частью исследования спермы станет и анализ ДНК сперматозоидов. Поскольку у мужчин с делециями Y-хромосомы азооспермия бывает не всегда, при искусственном оплодотворении генетический дефект будет наверняка передаваться сыновьям.
Вредные воздействия на половые железы
Ионизирующее излучение. Влияние ионизирующего излучения на сперматогенез изучено достаточно хорошо. Данные получены в ходе экспериментов в период разработки ядерного оружия, но опубликованы лишь недавно. В частности, в США в 1960-х гг. были проведены исследования, в которых приняли участие здоровые заключенные тюрем: 111 добровольцам облучали яички в дозах от 0,075 до 6 Гр, а затем выполняли вазэктомию. Число сперматозоидов подсчитывали за неделю до облучения и после него. Была отмечена обратно пропорциональная зависимость между числом сперматозоидов и поглощенной дозой ионизирующего излучения. Значимое снижение числа сперматозоидов наблюдалось после облучения в дозе 0,15 Гр и выше, а доза 0,5 Гр временно полностью подавляла сперматогенез. У 4 из 5 участников исследования после облучения в дозе 4 Гр возникла азооспермия, которая длилась 40 нед. Несмотря на явно повреждающее действие ионизирующего излучения, после прекращения воздействия в большинстве случаев сперматогенез постепенно восстанавливался до исходного уровня.
При биопсии яичка оказалось, что самые чувствительные к ионизирующему излучению половые клетки — это сперматогонии. Из-за высокой чувствительности яичек к ионизирующему излучению правомерен вопрос о том, какая доза излучения приходится на них во время облучения брюшной полости или таза по поводу злокачественных опухолей. Например, при облучении лимфоузлов при злокачественных опухолях яичка с использованием защитных экранов яички получают 0,75 Гр, а во время лучевой терапии по поводу лимфогранулематоза — около 2 Гр. При этом пороки развития у детей облученных больных встречаются не чаще, чему здоровых.
Лекарственные средства. До выпуска препаратов на рынок принято тщательно изучать их влияние на репродуктивную систему. Тем не менее, если планируется зачатие, по возможности лучше отказаться от любых препаратов. Лекарственные средства, токсичные для половых желез, перечислены в табл. 46.14. Они вызывают бесплодие по нескольким механизмам. Кетоконазол, спиронолактон и алкоголь тормозят синтез тестостерона, а циметидин блокирует андрогены. При употреблении наркотиков (марихуаны, героина и метадона) снижается уровень тестостерона в сыворотке, а уровень ЛГ повышается, вероятно, за счет действия на ЦНС. Установлено, что некоторые пестициды (например, дибромхлорпропан) обладают эстрогенным действием.
Химиотерапию злокачественных опухолей проводят, чтобы уничтожить активно делящиеся клетки. Один из побочных эффектов цитостатиков — действие на ткани, которым в норме присуща высокая пролиферативная активность, в частности на яичко. Из всех предшественников сперматозоидов к цитостатикам особенно чувствительны сперматогонии. Самые токсичные для них препараты — это алкилирующие средства (циклофосфамид, хлорамбуцил, хлорметин). Токсичность цитостатиков зависит от дозы, длительности лечения, типа и стадии опухоли, общего состояния больного до лечения и в его процессе. Хотя для яичек цитостатики, безусловно, токсичны, их мутагенное действие выражено не настолько, чтобы повысить риск пороков развития у детей больных.
Повреждение яичка
Орхит. Чаще всего яичко повреждается при бактериальной инфекции — орхиэпидидимите. Возможно поражение при вирусных инфекциях, например при эпидемическом паротите. Если заболевание возникает после полового развития, то орхит наблюдается в 30% случаев. Атрофия яичка после вирусной инфекции возникает чаще, чем после бактериальной.
Перекрут яичка. Ишемическое повреждение яичка при его перекруте вместе с семенным канатиком обычно встречается у мальчиков препубертатного и раннего пубертатного возраста. Своевременная диагностика и операция, проведенная в первые 6 ч после перекрута, обычно позволяет избежать некроза яичка. При перекруте возможен контакт антигенов яичка с лимфоцитами, что позже приводит к бесплодию вследствие иммунных нарушений. Хорошо известно, что во втором яичке наблюдаются те же изменения, что и в перекрученном. Причина этого явления не известна — либо это собственно перекрут, либо патология, предрасполагающая к нему.
Травма. Поскольку в норме яичко защищено от иммунной системы, после травмы помимо атрофии яичка в нем возникают аутоиммунные процессы. Бесплодие может объясняться обоими механизмами. При подозрении на травму яичка с разрывом белочной оболочки обязательна ревизия мошонки и ушивание белочной оболочки, чтобы свести к минимуму риск аутоиммунного повреждения.
Крипторхизм
Эту патологию урологи встречают очень часто — у 0,8% мальчиков 1-го года жизни. Крипторхизм возникает в результате нарушений внутриутробного развития и считается фактором риска злокачественных опухолей яичка. Хотя у новорожденных неопустившееся яичко имеет нормальную структуру, уже к 2 годам число половых клеток в нем заметно уменьшается. При одностороннем крипторхизме число половых клеток снижается и в непораженном яичке. Таким образом, риск бесплодия высок и при одностороннем, и при двустороннем крип торхизме. Орхипексию обычно проводят до достижения ребенком 2 лет. В этом случае при развитии опухоли ее легко выявить при пальпации. Снижает ли эта операции риск бесплодия, не установлено.
Варикоцеле
Варикоцеле — варикозное расширение вен лозовидного сплетения. Среди всех причин бесплодия, подлежащих хирургическому лечению, лечение варикоцеле наиболее эффективно. Эта болезнь обычно начинается в пубертатном возрасте. У мальчиков моложе 10 лет встречается редко. Левостороннее варикоцеле находят у 15% здоровых молодых мужчин, а у мужчин со сниженной фертильностью — примерно в 40% случаев. Двусторон нее варикоцеле у здоровых мужчин встречается редко (менее чем у 10%), при снижении фертильности - в 20% случаев. Самопроизвольно варикоцеле не проходит. Как правило, диагноз устанавливают при тщательном физикальном исследовании.
Почему варикоцеле чаще встречается слева, объясняется анатомическими особенностями. Левая яичковая вена на 10 см длиннее правой, и в левую почечную вену она впадает под прямым углом. Правая яичковая впадает в нижнюю полую вену в косом направлении. В связи с этим в положении стоя на вены, дренирующие левую половину мошонки, передается более высокое давление, и в лозовидном сплетении может возникать ретроградный кровоток.
Как известно, при варикоцеле яичко атрофируется, Если варикоцеле устранено в подростковом возрасте, этого не происходит. Несомненен и тот факт, что при варикоцеле изменяются свойства сперматозоидов. Еще в 1951 г. при обследовании 200 больных было обнаружено, что среднее число сперматозоидов при варикоцеле менее 20 млн мл-1, в 90% случаев снижена их подвижность, при этом вместо овальных преобладают сперматозоиды конической и неправильной формы, увеличено число предшественников сперматозоидов. Именно отклонения показателей исследования спермы считают основным показанием к хирургическому лечению варикоцеле.
Как варикоцеле влияет на функцию яичка, точном известно. Выдвинуто несколько гипотез. Вероятнее всего, сперматогенез нарушается по нескольким причинам, Поскольку у некоторых больных выявлены нарушении функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, возможно, заболевание влияет на эту систему, подавляя выработку тестостерона клетками Лейдига. Вторая гипотеза основана на том, что при варикоцеле в яичковой вене возникает ретроградный кровоток. При этом в яичке накапливаются какие-то вещества почечного и надпочечникового происхождения, которые вызывают его повреждение. Согласно третьей гипотезе, за счет ретроградного кровотока в яичковой вене повышается гидростатическое давление, поэтому венозная кровь в яичке застаивается, вызывая его гипоксию. Самая интересная гипотеза гласит, что сперматогенез нарушается в результате заброса относительно теплой венозной крови в лозовидное сплетение, из-за чего в мошонке нарушается терморегуляция с последующим повышением температуры яичка и в итоге угнетением сперматогенеза.
Бесплодие неясной этиологии
Примерно у 25% бесплодных мужчин причину патологии не находят. Вероятно, ее удастся уточнить по мере накопления знаний, особенно о роли генетических факторов и среды.
Посттестикулярные причины
Посттестикулярные причины мужского бесплодия перечислены в табл. 46.15.
Непроходимость семявыносящих путей
Бесплодие может возникать при непроходимости семявыносящих путей на любом уровне — придатков яичек, семявыносящих протоков, семенных пузырьков или семявыбрасывающих протоков.
Врожденная непроходимость семявыносящих путей. Myковисцидоз. В США это тяжелое заболевание — самая частая из наследственных болезней с аутосомно-рецессивным типом наследования. Муковисцидоз проявляется нарушением водно-электролитного баланса (диагностический признак — повышение уровня хлорида в поте), хроническими обструктивными заболеваниями легких, недостаточностью поджелудочной железы и бесплодием. Любопытно, что у 98% мужчин, больных муковисцидозом, имеется патология семявыносящих путей. Семявыносящие протоки, семенные пузырьки и семявыбрасывающие протоки обычно недоразвиты, склерозированы или отсутствуют, из-за чего сперма из яичек не выделяется, хотя сперматогенез не нарушен. Аплазия семявыносящего протока — причина 1—2% случаев бесплодия. При этом семявыносящий проток не пальпируется с одной или с обеих сторон. Как при тяжелой форме муковисцидоза, другие отделы семявыносящих путей тоже бывают аномальными и хирургической коррекции не поддаются. Аплазия семявыносящего протока считается легкой формой муковисцидоза. Другие проявления муковисцидоза в большинстве случаев отсутствуют. Примерно у 65% больных выявляют мутации гена СР. как при муковисцидозе. Кроме того, у 15% больных имеются пороки развития почек, чаще всего агенезия одной почки.
Синдром Янга. Для этого синдрома характерна триада симптомов — хронические синуситы, бронхоэктазы и обструктивная азооспермия. Последняя обусловлена обструкцией придатка яичка. Патогенез точно не известен, но предполагаются цилиарная дискинезия или изменения свойств слизи. Хотя сперматогенез обычно не страдает, после хирургического лечения фертильность восстанавливается реже, чем при других причинах непроходимости семявыносящих путей.
Идиопатическая обструкция протока придатка яичка. Эта патология в отсутствие прочих изменений встречается относительно редко. He исключено, что это тоже форма муковисцидоза, так как у трети больных находят мутации гена CF.
Аутосомно-доминантный поликистоз почек. Для этой болезни характерны множественные кисты почек, печени, селезенки, поджелудочной железы, семенных пузырьков и сперматоцеле. Первые симптомы (боль в животе, артериальная гипертония, почечная недостаточность) обычно появляются в возрасте 20—30 лет. Бесплодие возникает в основном из-за обструкции семявыносящих путей сперматоцеле или кистами семенных пузырьков.
Непроходимость семявыбрасывающих протоков. Семявыбрасывающие протоки — парные тонкостенные трубчатые структуры, состоящие из коллагеновых волокон. Эти протоки начинаются в месте соединения семявыносящего протока и семенных пузырьков и открываются в мочеиспускательный канал на семенном холмике. Непроходимость семявыбрасывающих протоков — причина бесплодия у 5% мужчин с азооспермией. Врожденную непроходимость вызывают увеличение предстательной маточки (производного мюллеровых протоков), киста рудиментарного мюллерова протока или атрезия семявыбрасывающих протоков. Причины приобретенной непроходимости — камни семенных пузырьков, а также рубцевание после операции или воспаления. Клинические проявления — гемоспермия, болезненная эякуляция или бесплодие. Диагноз подтверждают при исследовании спермы (малый объем эякулята) и УЗИ ректальным датчиком, которое выявляет расширение семенных пузырьков или семявыбрасывающих протоков.
Приобретенная непроходимость семявыносящих путей. Вазэктомия. В США ежегодно с целью контрацепции выполняют 750 000 вазэктомий. Позже около 5% оперированных мужчин, вступая в повторные браки, обращаются с просьбой восстановить проходимость семя-выносящего протока.
Операции на паховой области. Непроходимость семявыносящего протока возникает после этих операций, в том числе после различных вмешательств по поводу грыж, в 1% случаев (об использовании синтетических сеток упомянуто выше).
Бактериальные инфекции. Поражение придатка яичка с последующей обструкцией его протока у мужчин старше 35 лет чаще всего возникает при инфекциях, вызываемых Escherichia coli, в более раннем возрасте — при хламидиозе.
Функциональная непроходимость семявыносящих путей. Причина этой формы непроходимости семявыносящих путей — не механическое препятствие, а повреждение нервов или прием препаратов, влияющих на сократительную способность семенных пузырьков или семя-выносящего протока. Например, повреждение нервов происходит во время забрюшинной лимфаденэктомии по поводу герминогенной опухоли яичка. В результате в зависимости от того, насколько повреждены постганглионарные симпатические волокна, эякуляция становится ретроградной или исчезает совсем. Эти волокна проходят по передней поверхности брюшной аорты, а в тазу — в составе нижнего подчревного сплетения. Вегетативные волокна иннервируют ампулу семявыносящего протока, семенные пузырьки, парауретральные железы и сфинктер мочевого пузыря, таким образом контролируя эмиссию. Другие причины нарушения эякуляции — рассеянный склероз и сахарный диабет.
В экспериментах на животных показано, что семенные пузырьки, полые гладкомышечные органы, сокращаются подобно мочевому пузырю — вероятно, нарушение их сократительной способности бывает причиной функциональной непроходимости семявыбрасывающих протоков. Эякуляцию могут нарушать многие лекарственные средства (табл. 46.16).
Нарушения функции сперматозоидов
Первичная цилиарная диекинезия. В этот синдром объединены несколько заболеваний (общая распространенность 1 на 20 000 мужчин), при которых снижается или отсутствует подвижность сперматозоидов. Характерная черта — дефект органелл, обеспечивающих движение: жгутиков у сперматозоидов, ресничек у других клеток. В норме в хвостовом отделе сперматозоида вокруг центральной пары сгруппированы 9 пар микротрубочек. Они соединены динеиновыми ручками, определяющими функцию микротрубочек и, следовательно, подвижность сперматозоида. Возможны различные дефекты динеиновых ручек, которые проявляются нарушением подвижности ресничек или жгутиков у сперматозоидов. Одна из форм первичной цилиарной дискинезии — синдром Картагенера (распространенность 1 на 40 000 мужчин), проявляющийся хроническими синуситами, бронхоэктазами и situs inversus (обратное расположение внутренних органов). Первичную цилиарную дискинезию обычно выявляют в детском возрасте при обследовании по поводу патологии легких и синусита. Если нарушена функция ресничек сетчатки и внутреннего уха, возникают пигментная дегенерация сетчатки и глухота (синдром Ашера). У мужчин с первичной цилиарной дискинезией число сперматозоидов в норме, они жизнеспособны, но абсолютно неподвижны. Ядра сперматозоидов не изменены. Диагноз устанавливают при электронной микроскопии.
Нарушения созревания сперматозоидов. У мужчин, перенесших вазовазостомию, в отдельных случаях наблюдается снижение подвижности сперматозоидов, хотя число их в норме. Вероятные причины — повышенное давление в просвете протока придатка яичка и нарушение функции придатка яичка в результате обструкции, вызванной вазэктомией, в результате которых во время прохождения через придаток яичка сперматозоиды не достигают зрелости и не приобретают нормальную подвижность.
Бесплодие при иммунных нарушениях. Бесплодие вследствие иммунных нарушений встречается примерно у 10% бесплодных пар. Яичку присуще любопытное свойство: вырабатываемые в нем сперматозоиды несут сильные антигены, но не гибнут в организме благодаря защите от иммунной системы, обеспечиваемой, вероятно, гематотестикулярным барьером. Однако гипотеза о роли гематотестикулярного барьера не совсем состоятельна, так как этот барьер неполный. He исключено, что в области естественных дефектов гематотестикулярного барьера действует защищающий сперматозоиды механизм подавления клеточного иммунитета, называемый активной иммуносупрессией. Пусковым фактором аутоиммунной реакции бывает контакт с большим количеством антигенов сперматозоидов, например после ваз-эктомии, перекрута яичка или биопсии.
Антиспермальные антитела находят у 3—12% мужчин, обследуемых по поводу бесплодия. Антитела могут нарушать транспорт сперматозоидов, вызывая их агглютинацию, или связывание сперматозоида с яйцеклеткой. Методы выявления антиспермальных антител описаны выше.
Инфекция. Самые частые возбудители инфекций мужских половых органов приведены в табл. 46.10. Как установлено, инфицированная сперма содержит ряд веществ, вырабатываемых активированными лейкоцитами, в том числе свободные радикалы кислорода (супероксидный анион, перекись водорода, гидроксильный радикал), способные повреждать мембрану сперматозоидов. Сперматозоиды весьма чувствительны к окислителям, так как содержат мало цитоплазмы и, следовательно, антиоксидантов. Повреждение проявляется угнетением функции сперматозоидов — снижением их подвижности и нарушением оплодотворения. Хотя в эпидемиологических исследованиях предполагается причинно-следственная связь между инфекциями половых органов и бесплодием, возбудители, которые способствуют развитию бесплодия, не известны, Хотя результаты неконтролируемых исследований предполагают, что излечение инфекции повышает фертильность, контролируемые клинические испытания это не подтверждают. Нельзя забывать, что при прохождении через мочеиспускательный канал сперма обычно загрязняется присутствующими здесь бактериями, поэтому интерпретировать результаты посева спермы трудно и назначать его следует лишь в особых случаях.
Особенности полового акта
Нарушения половой функции. Эти нарушения — от снижения полового влечения до импотенции — нередкая причина бесплодия. Органические заболевания, вызывающие нарушения половой функции, можно выявить при исследовании уровней гормонов. В большинстве случаев психогенной импотенции, когда эрекция неполноценна из-за того, что к половому акту мужчину побуждает не столько половое влечение, сколько желание зачать ребенка, помогает психотерапия.
Гилоспадия. При этом пороке развития сперма попадает во влагалище слишком далеко от шейки матки, поэтому сперматозоиды туда не проникают. Время полового акта относительно овуляции и частота половых сношений. Эти сведения легко уточнить, подробно расспросив об особенностях половой жизни. Одного полового акта через день до и после овуляции для оплодотворения достаточно. Чтобы примерно рассчитать, когда произойдет овуляция в следующий месяц, женщина должна ежедневно измерять базальную температуру. С этой же целью можно использовать готовые наборы для определения уровня ЛГ в моче. Кроме того, нужно посоветовать супружеской паре не применять увлажняющие и, если это возможно, любые лекарственные средства, а мужчине — избегать тепловых процедур (частых бань и горячих ванн). Нужно рассказать и о вредном действии на фертильность курения, наркотиков (кокаина и марихуаны) и алкоголя.