Этиология реноваскулярной гипертонии

Об артериальной гипертонии при заболеваниях почек известно с начала XIX в., а в 1898 г. Р. Тигерстедт и П. Бергман показали, что водорастворимое вещество, выделенное из коркового вещества почки здорового кролика и названное ренином, после в/в введения другому здоровому животному вызывает заметное и длительное повышение АД. В 1934 г. Г. Голдблатт описал 2 модели экспериментальной артериальной гипертонии. Первую он создавал, пережимая одну почечную артерию у здорового животного с двумя почками, причем АД возвращалось к норме, когда зажим удаляли. Эта модель соответствует одностороннему стенозу почечной артерии у человека, когда артериальная гипертония обусловлена гиперренинемией с активацией ренин-ангиотензиновой системы. В таких случаях артериальную гипертонию могут излечить реконструктивные операции на почечной артерии, баллонная ангиопластика или нефрэктомия (рис. 45.1). Вторую модель Г. Голдблатт создавал, пережимая почечную артерию единственной почки. В этом случае артериальная гипертония возникала из-за задержки натрия и воды. При этом средства, угнетающие ренин-ангиотензиновую систему, снижали АД только на фоне гипонатриемии. Эта модель соответствует стенозу почечной артерии единственной почки или двустороннему стенозу почечной артерии.

При атеросклерозе окклюзия почечной артерии локализуется преимущественно в ее проксимальной трети и часто бывает проявлением системного поражения артерий, в том числе коронарных и сонных. Часто стеноз почечной артерии вызывает атеросклеротическая бляшка на стенке аорты, выступающая в просвет почечной артерии. Атеросклеротическое поражение почечной артериив основном встречается у пожилых мужчин. Заболевание нередко двустороннее (40% случаев) и прогрессирующее (44% случаев) с последующей окклюзией почечной артерии (16% случаев), несмотря на гипотензивную терапию.
Вторая частая причина реноваскулярной гипертонии в более раннем возрасте — фибромышечная дисплазия почечной артерии. На нее приходится треть случаев реноваскулярной гипертонии. Вплоть до 33% случаев прогрессируют, но окклюзия почечной артерии возникает редко. Различают четыре морфологических типа фибромышечной дисплазии. Среди них чаще всего (в 80% случаев) встречается фиброплазия медии. При этом на ангиограммах определяется симптом нитки бус — чередование утолщенной медии с аневризмами. Для детей этот тип фибромышечной дисплазии не характерен. При выявлении фибромышечной дисплазии у потенциальных доноров почки с нормальным АД в 27% случаев в течение 7,5 года развивается артериальная гипертония.
Итак, поражение почечных артерий часто прогрессирует. Это лишний раз свидетельствует в пользу баллонной ангиопластики или реконструктивных сосудистых операций для сохранения функции почек и устранения артериальной гипертонии.