Патология семенного канатика

Самый частый порок развития семенного канатика — отсутствие семявыносящего протока. Двусторонняя патология приводит к бесплодию.

Сперматоцеле — это безболезненное кистозное образование, содержащее сперматозоиды. Оно расположено чуть выше и позади от яичка, но не сращено с ним (рис. 42.2). Сперматоцеле, как правило, диаметром менее 1 см, хотя может достигать больших размеров и напоминать гидроцеле. Консистенция сперматоцеле бывает твердой, как у солидной опухоли. Этиология точно не известна. Возможно, источник сперматоцеле — выносящие канальцы яичка или слепые протоки на верхнем полюсе яичка и в головке придатка яичка.

Поскольку сперматоцеле — относительно небольшое объемное образование, его обычно обнаруживают при пальпации мошонки. Крупное сперматоцеле больной может заметить самостоятельно. Пальпация выявляет подвижное кистозное образование, расположенное выше яичка, прозрачное при диафаноскопии. При пункции сперматоцеле получают водянистую белую мутную жидкость, обычно содержащую нежизнеспособные сперматозоиды. Сперматоцеле дифференцируют с гидроцеле — последнее охватывает всю переднюю поверхность яичка. Содержимое гидроцеле — желтая прозрачная жидкость. Кроме того, как напряженное сперматоцеле могут пальпироваться опухоли оболочек семенного канатика (мезотелиома, фиброма), но эти опухоли не содержат жидкость и непрозрачны при диафаноскопии.
Хирургическое лечение сперматоцеле требуется только в тех случаях, когда оно беспокоит больного из-за крупных размеров.

Варикоцеле встречается примерно у 10% молодых мужчин. Это варикозное расширение вен лозовидного сплетения, расположенного выше яичка. Чаще встречается левостороннее варикоцеле. Вены лозовидного сплетения впадают в яичковую вену на уровне внутреннего пахового кольца. Здесь яичковые вены проходят латерально от семявыносящих протоков, а затем левая яичковая вена впадает в почечную, а правая — в нижнюю полую вену.
Клапаны левой яичковой вены бывают несостоятельны чаще, чем правой. Этот фактор в совокупности с силой тяжести может препятствовать оттоку из лозовидного сплетения, из-за чего его вены постепенно расширяются и удлиняются. Внезапное появление варикоцеле в пожилом возрасте встречается при раке почки с опухолевым тромбом в почечной вене.
При варикоцеле возможна боль, особенно при половом воздержании. В положении больного стоя расширенные извитые вены видны сзади и сверху от яичка. Они могут доходить до наружного пахового кольца и часто болезненны при пальпации. Во время пробы Вальсальвы расширение вен усугубляется, а в положении лежа исчезает. Из-за венозного застоя возможна атрофия яичка.
У 65—75% больных значительно уменьшены число сперматозоидов и их подвижность. Часто встречается бесплодие, но в большинстве случаев оно излечивается после устранения варикоцеле. Самая эффективная операция — перевязка яичковой вены на уровне или чуть выше внутреннего пахового кольца. Операцию можно выполнять амбулаторно. В последнее время применяют эмболизацию яичковой вены и склеротерапию. Достоинства этих вмешательств в том, что их можно выполнить у больных с бесплодием во время ангиографии. В качестве симптоматического лечения при постоянной боли бывает эффективным ношение суспензория.

Гидроцеле — это скопление жидкости под влагалищной оболочкой яичка или во влагалищном отростке. Хотя гидроцеле может возникать в семенном канатике, чаще жидкость скапливается вокруг яичка. Описаны случаи скопления жидкости в канале Нука (выпячивание брюшины, аналогичное влагалищному отростку) у женщин. Причины острого гидроцеле — травма мошонки, лучевая терапия, острый неспецифический или туберкулезный эпидидимит, острый орхит, а также злокачественные опухоли яичка. Ho чаще гидроцеле развивается постепенно. В большинстве случаев его причина остается неизвестной. Как правило, болеют мужчины старше 40 лет. При этом вокруг яичка постепенно скапливается жидкость (рис. 42.2). При пальпации в мошонке определяется мягкое или довольно напряженное образование. Содержимое гидроцеле — прозрачная желтая жидкость.
Гидроцеле у детей грудного и младшего возраста, сообщающееся с брюшной полостью, — результат незаращения влагалищного отростка брюшины. В то же время это и врожденная косая паховая грыжа. В полости большого гидроцеле можно обнаружить кишечные петли. Чаще всего гидроцеле, сообщающееся с брюшной полостью, исчезает на первом году жизни, так как в это время влагалищный отросток облитерируется. При подозрении на паховую грыжу, содержащую кишечные петли, показана операция.
Диагностика
При гидроцеле у мальчиков младшего возраста родители обычно замечают, что объемное образование мошонки, небольшое и мягкое утром, к вечеру увеличивается и уплотняется. Это признак незаращения влагалищного отростка брюшины и наводит на мысль либо о косой паховой грыже, либо о гидроцеле, сообщающемся с брюшной полостью (рис. 42.2). В отсутствие острого эпидидимита последнее, как правило, безболезненно. Однако больного может беспокоить объемное образование как таковое или тяжесть в мошонке.
Типичная находка при гидроцеле — округлое и безболезненное в отсутствие воспаления объемное образование мошонки. При диафаноскопии это образование просвечивает. Гидроцеле семенного канатика пальпируется как веретенообразное объемное образование паховой области или верхней части мошонки. В сомнительных случаях показано УЗИ.
Напряженное гидроцеле дифференцируют с опухолью яичка. Она в отличие от гидроцеле при диафаноскопии непрозрачна. Однако у молодых больных даже с несомненным диагнозом гидроцеле в отсутствие его явных причин обязательно проводят тщательное обследование для исключения опухоли яичка и придатка яичка или инфекции. При этом лучше всего провести УЗИ мошонки. Осложнения гидроцеле — сдавление яичковых сосудов, чреватое атрофией яичка, и кровоизлияние в гидроцеле в результате травмы.
Лечение
В отсутствие осложнений лечение обычно не требуется. Исключения — напряженное гидроцеле, чреватое ишемией яичка, и крупное гидроцеле, которое беспокоит больного из-за неприглядного внешнего вида, а порой и физических неудобств.
В грудном возрасте гидроцеле может самопроизвольно исчезать после облитерации влагалищного отростка брюшины. У детей старше 1 года это маловероятно. Лечение хирургическое. Его особенность у детей заключается в том, что влагалищный отросток брюшины перевязывают высоко — на уровне внутреннего пахового кольца, а дистальную часть этого отростка иссекают. При этом всегда используют паховый доступ. У взрослых выполняют технически простую операцию, предложенную Лордом: после рассечения влагалищной оболочки яичка ее сшивают, чтобы устранить полость. Обе хирургические методики дают хорошие результаты, хотя изредка возникают рецидивы.

Это заболевание встречается нечасто, преимущественно у подростков. При перекруте яичка сдавливаются кровоснабжающие его сосуды. Если в течение 3—4 ч перекрут не устранен, вероятна атрофия яичка. Фактором риска перекрута является крипторхизм, причем на его фоне перекрут яичка нередко возникает у новорожденных. Описано немало случаев перекрута и у больных старше 21 года. Провоцирующим фактором бывает травма. Кроме того, описан перекрут яичка при злокачественных опухолях яичка, расположенного в брюшной полости. Примерно в половине случаев заболевание начинается во сне. У большинства больных перекрут яичка происходит на фоне пороков развития семенного канатика или влагалищной оболочки яичка. Особенно часто заболеванию способствует объемная влагалищная оболочка, которая срастается с семенным канатиком выше, чем в норме. За счет этого создается пространство, достаточное для поворота яичка вокруг своей оси. Вероятно, перекрут начинается со спазма мышцы, поднимающей яичко. Эта мышца проходит косо, поэтому при ее сокращении левое яичко вращается против хода часовой стрелки, а правое — по ходу (если смотреть со стороны ножного конца кровати). Из-за сдавления сосудов яичко и семенной канатик отекают до уровня окклюзии. Без лечения неизбежен инфаркт яичка и придатка яичка.
Диагностика
Перекрут яичка следует заподозрить у подростка, который жалуется на внезапную сильную боль в яичке, а позже — и на увеличение яичка, покраснение кожи мошонки, боль внизу живота, тошноту и рвоту. Однако возможна скудная симптоматика — умеренный отек мошонки и едва ощутимая боль.
Характерные находки при физикальном исследовании — отечное болезненное яичко, подтянутое вверх укороченным из-за перекрута семенным канатиком. Перекруту особенно подвержено яичко, которое в положении больного стоя располагается горизонтально. Эта особенность отмечена у многих мальчиков, которые в прошлом ощущали преходящую боль в яичке, — вероятно, из-за периодического самопроизвольно исчезавшего перекрута. При остром перекруте яичко очень болезненно, кремастерный рефлекс отсутствует. Подтягивание яичка выше лобкового симфиза усиливает боль (при остром эпидидимите, наоборот, облегчает). В течение нескольких часов может появиться лейкоцитоз.
Диагноз можно поставить вскоре после начала заболевания, если придаток яичка пальпируется в аномальном положении (например, спереди от яичка). Однако через несколько часов возникает настолько выраженный отек, что отличить при пальпации яичко от его придатка уже невозможно. На этой стадии информативно цветное допплеровское исследование. Отсутствие артериального кровотока — признак перекрута, усиленный кровоток — признак воспаления. Наилучший диагностический метод — сцинтиграфия мошонки с 99т Tc-пертехнетатом. Ее чувствительность достигает 90—100%. При перекруте яичка поглощение изотопа на стороне поражения отсутствует, при опухоли оно выше нормы, при травме — ниже.
Дифференциальная диагностика
Перекрут яичка дифференцируют с острым эпидидими-том, острым орхитом и травмой. Острый орхит, осложнивший эпидемический паротит, в этом возрасте тоже редкость. При этом характерно увеличение одной или обеих околоушных желез. За перекрут яичка можно принять посттравматический орхит, если отсутствуют сведения о травме в анамнезе или сопутствующие повреждения. Острым эпидидимитом, как правило, болеют в возрасте старше 16 лет. В препубертатном возрасте он встречается редко и, как правило, сопровождается лейкоцитурией. Отличить острый эпидидимит от перекрута яичка в отсутствие лейкоцитурии бывает трудно. В сомнительных случаях показана сцинтиграфия мошонки.
Лечение
В первые часы после перекрута яичка можно попытаться устранить перекрут вручную. Поскольку левое яичко поворачивается против часовой стрелки, а правое — по часовой, вращать перекрученное яичко нужно в обратном направлении. Предварительно лучше ввести в семенной канатик вблизи от наружного пахового кольца 10—20 мл 1% раствора лидокаина. Однако даже если перекрут удалось устранить, в последующие несколько суток обязательна двусторонняя орхипексия. Если перекрут сохраняется, показана неотложная операция, ибо через 4—6 ч при перекруте яичка на 720° неизбежен его инфаркт. Ранняя операция сохраняет яичко жизнеспособным в 79% случаев. Если же исключить тех больных, которые слишком поздно обратились за помощью, доля успешных исходов возрастает до 93%. Даже если при осмотре жизнеспособность яичка вызывает сомнения, его лучше не удалять, а фиксировать в мошонке для профилактики рецидива. Хотя ишемический некроз сперматогенного эпителия развивается довольно быстро, клетки Лейдига, более устойчивые к ишемии, нередко сохраняются. Во время операции иссекают париетальную пластинку влагалищной оболочки, после чего яичко слипается с мошонкой. Поскольку на другой стороне обычно имеются схожие изменения, обязательна двусторонняя орхипексия.
Прогноз
К сожалению, диагноз перекрута яичка обычно ставят с опозданием, поэтому и лечение начинают слишком поздно, что обрекает больного на атрофию яичка. Если перекрут яичка устраняют в первые 12 ч, наблюдаются хорошие результаты. В последующие 12 ч восстановление функции яичка еще возможно, а после 24 ч — весьма сомнительно. Если же с начала заболевания прошло больше 48 ч, рекомендуется орхиэктомия.

У верхнего полюса яичка и головки придатка яичка имеются мелкие рудиментарные образования на широком основании или на ножке — привески. Привески на ножке могут подвергаться самопроизвольному перекруту с последующим воспалением и инфарктом.
Как правило, болеют мальчики младше 16 лет, хотя в литературе описаны и 350 взрослых больных. Заболевание начинается с внезапной боли в яичке. Вскоре у верхнего полюса яичка или головки придатка яичка появляется небольшое болезненное объемное образование, Это патогномоничный симптом, особенно если сквозь растянутую кожу видно, что оно синюшного цвета.
В более поздние сроки уже все яичко отечно и болезненно. Перекрут привеска яичка (или придатка яичка) дифференцируют с перскрутом яичка. В сомнительных случаях показана неотложная операция, так как при перекруте яичка результат всецело зависит от ее срока. Если обнаружен перекрут привеска яичка или придатка яичка, привесок удаляют. Однако существует мнение, что делать этого не нужно, так как все симптомы самопроизвольно стихают в течение 5—7 сут.