Приобретенная патология полового члена и мужского мочеиспускательного канала

Приапизм — это редкое состояние, для которого характерна длительная болезненная эрекция, не обусловленная половым возбуждением. В 60% случаев причина заболевания не известна (идиопатический приапизм), в 40% приапизм возникает на фоне системных заболеваний (лейкозы, серповидноклеточная анемия), опухолей или инфекций органов малого таза, после травмы полового члена или спинного мозга, а также при применении некоторых лекарственных средств. В последние годы приапизм в основном наблюдается как осложнение интракавернозных инъекций у больных с импотенцией. Хотя идиопатическому приапизму нередко предшествует длительное половое возбуждение, в прочих случаях этот фактор этиологической роли не играет.
Выделяют приапизм с высоким и низким объемом шунтового кровотока. Приапизм с высоким объемом шунтового кровотока возникает после травм промежности с повреждением артерий полового члена. В пещеристых телах находится кровь с высоким P3O2 и нормальным P3CO2. При ангиографии выявляют аневризмы артерий полового члена. После их эмболизации нормальная эрекция восстанавливается.
При приапизме с низким объемом шунтового кровотока больной обычно жалуется на многочасовую болезненную эрекцию. Головка полового члена и губчатое тело мягкие и не набухшие. Пещеристые тела полнокровны, напряжены и болезненны при пальпации. Хотя патогенез приапизма объясняют по-разному, большинство авторов считают, что ведущую роль в его развитии играет нарушение венозного оттока от полового члена. В результате в пещеристых телах скапливается вязкая кровь с низким P3O2 и высоким P3CO2. Если приапизм продолжается несколько суток, неизбежны интерстициальный отек и фиброз пещеристых тел с последующей импотенцией.
Приапизм считается неотложным состоянием. Эрекция может исчезнуть после назначения транквилизаторов и клизм с ледяным физиологическим раствором. Применяют также эпидуральную и спинномозговую анестезию. Кровь удаляют при пункции пещеристых тел толстой иглой, введенной через головку полового члена. При промывании пещеристых тел рекомендуют добавлять в раствор адреностимуляторы. Чтобы убедиться в эффективности лечения, периодически измеряют давление в пещеристых телах. Еще один весьма эффективный метод — иссечение нескольких клиновидных участков ткани пещеристых тел с помощью биопсийной иглы, введенной через головку полового члена. Это создает шунты между головкой полового члена и пещеристыми телами. Чтобы поддерживать шунты проходимыми, тело полового члена периодически (каждые 15 мин) сдавливают. После завершения анестезии больной делает это самостоятельно.
Если этот метод лечения оказался неэффективным, применяют шунтирующие операции. Предложена простая методика — наложение анастомоза между поверхностной дорсальной веной полового члена и пещеристыми телами. Прочие операции — наложение анастомозов между пещеристыми телами и губчатым телом (промежностным доступом) или большой подкожной веной бедра.
При вторичном приапизме на фоне серповидноклеточной анемии проводят массивное или обменное переливание крови. Также рекомендуют гипербарическую оксигенацию. Приапизм при лейкозах — показание к неотложной химиотерапии. В целом, при вторичном приапизме показано неотложное лечение основного заболевания. Если эрекция сохраняется в течение нескольких часов, одновременно принимают те же меры, что и при идиопатическом приапизме.
Самое тяжелое осложнение приапизма — импотенция, которая особенно вероятна, если приапизм длится несколько суток. Избежать этого осложнения помогает ранняя диагностика и неотложное лечение.

Болезнь Пейрони (фибропластическая индурация полового члена) впервые описана в 1742 г. Ею болеют мужчины среднего и пожилого возраста. Симптомы — болезненность полового члена при эрекции, его искривление и неполная эрекция дистальнее пораженного участка. Искривление полового члена бывает настолько выраженным, что делает невозможным половой акт. В отсутствие эрекции боль отсутствует.
При пальпации тела полового члена в белочной оболочке определяется плотная бляшка различных размеров. Как правило, бляшка располагается по срединной линии на дорсальной поверхности полового члена. Изредка встречаются множественные бляшки. В тяжелых случаях возникает их обызвествление и оссификация, что подтверждается при рентгенографии. Хотя этиология болезни Пейрони не ясна, при гистологическом исследовании бляшки обнаруживают признаки васкулита. Болезнь Пейрони нередко сочетается с контрактурой Дюпюитрена, причем гистологические изменения в ладонном апоневрозе схожи с теми, которые находят в бляшке при болезни Пейрони.
Патогенетического лечения не разработано. Однако почти в половине случаев наступает самопроизвольное излечение. Вначале ограничиваются наблюдением. В отсутствие самопроизвольного улучшения можно попробовать длительный (в течение нескольких месяцев) курс лечения аминобензойной кислотой или а-токоферолом внутрь. Впрочем, эти препараты редко бывают эффективны. В последнее время при неэффективности медикаментозного лечения прибегают к различным операциям. Хорошие результаты дает иссечение бляшки с пластикой дефекта кожным лоскутом или лоскутом из влагалищной оболочки яичка. Другие авторы после иссечения бляшки предлагают выполнять фаллопротезирование. Среди прочих методов лечения — лучевая терапия, а также введение в бляшку глюкокортикоидов, диметилсульфоксида или терипаратида. Однако убедительных данных в пользу их эффективности нет.

Фимоз — это сужение крайней плоти, из-за чего невозможно обнажить головку полового члена. Основная причина фимоза — хроническая инфекция в результате несоблюдения личной гигиены. Как правило, фимоз возникает у необрезанных мужчин, хотя бывает и в тех случаях, когда при круговом обрезании крайней плоти оставляют избыток кожи. Под несмещаемой крайней плотью могут образоваться камни или развиться плоскоклеточный рак. Фимоз встречается в любом возрасте, У пожилых больных хронический баланопостит и, как следствие, фимоз могут быть первым проявлением сахарного диабета. У мальчиков младше 2 лет истинный фимоз встречается редко. С возрастом относительно узкое отверстие в крайней плоти постепенно расширяется и позволяет обнажить головку полового члена. При истинном фимозе у детей круговое обрезание крайней плоти обрезания под общей анестезией лучше не выполнять, за исключением случаев рецидивирующей инфекции, и отложить операцию, пока ребенок не подрастет и не сможет перенести ее под местной анестезией.
Типичные жалобы, по поводу которых больной обращается к врачу, — отек, покраснение и болезненность крайней плоти, а также гнойное отделяемое из суженного отверстия. Лишь в редких случаях больные обращаются за помощью из-за того, что не могут обнажить головку полового члена.
При инфекции назначают антимикробные средства широкого спектра действия. Чтобы улучшить отток отделяемого, суженный участок крайней плоти рассекают по дорсальной поверхности. Круговое обрезание крайней плоти, если оно необходимо, выполняют только после устранения инфекции.

Это заболевание, при котором смещенную с головки полового члена крайнюю плоть не удается вернуть прежнее положение. Причины — хроническое воспаление крайней плоти, из-за чего она сужается (фимоз), после обнажения головки полового члена охватываете! в виде ущемляющего кольца. В результате возникаетвенозный застой и отек головки полового члена, что еще больше усугубляет сдавление. Без лечения возможны окклюзия артерий и некроз головки полового члена, Для устранения парафимоза бывает достаточно сильно сжать головку полового члена в течение 5 мин, чтобы уменьшить ее отек и, следовательно, размер. После этого обычно удается сместить крайнюю плоть в нормальное положение. В отдельных случаях приходится прибегать к рассечению ущемляющего кольца под местной анестезией. Затем назначают антимикробные средств, а после стихания воспаления проводят круговое обрезание крайней плоти.

Хотя в некоторых странах эту операцию выполняй всем новорожденным мальчикам, следуя религиозным или культурным традициям, для соблюдения личной гигиены в целом и чистоты наружных половых органов в частности она не нужна. У необрезанных мужчин часто встречается рак полового члена, но эти случаи обычно объясняются хронической инфекцией и несоблюдением личной гигиены. Круговое обрезание крайней плоти показано при хронической инфекции, фимозе и парафимозе (см. выше).

Приобретенные стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин встречаются довольно часто, у женщин — редко (врожденные рассмотрены выше). Основные причины приобретенных стриктур — инфекция и травма. Хотя сейчас гонококковый уретрит приводит к стриктурам редко, все же роль инфекции, особенно ятрогенной в результате длительной катетеризации мочевого пузыря, в развитии этой патологии остается ведущей. Чем больше диаметр катетера или другого урологического инструмента, тем выше вероятность ишемии и травмы слизистой мочеиспускательного канала. При травме соседних структур, например костей таза, возможен полный или частичный разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала, после которого образуются тяжелые и сложные для лечения стриктуры. Тупая травма промежности бывает причиной стриктуры луковичной части мочеиспускательного канала.
Стриктуры мочеиспускательного канала представляют собой участки фиброзной ткани. Фиброз, как правило, распространяется на губчатое тело полового члена, окружающее мочеиспускательный канал. Стриктура препятствует оттоку мочи, из-за чего проксимальный отдел мочеиспускательного канала и предстательные проточки расширяются. Типичное осложнение стриктуры мочеиспускательного канала — простатит. Возможна гипертрофия детрузора и накопление остаточной мочи. Выраженная длительная обструкция может приводить к недостаточности пузырно-мочеточникового сегмента и рефлюксу, гидронефрозу и ХПН. Постоянный застой мочи способствует инфекции. При длительно существующих выраженных стриктурах нередко развиваются свищи мочеиспускательного канала и парауретральные абсцессы.
Диагностика
Клиническая картина. Самый частый симптом — ослабление струи мочи. Нередко струя мочи раздваивается или разбрызгивается, а после мочеиспускания моча подтекает по каплям. Изредка больные обращаются к врачу из-за постоянных выделений из мочеиспускательного канала, что, скорее всего, обусловлено сопутствующим хроническим простатитом. Возможны острый цистит и другие инфекции мочевых путей. Острая задержка мочи наблюдается редко — преимущественно при присоединении инфекции или обструкции предстательных проточков. Первыми симптомами стриктуры могут быть учащенное и болезненное мочеиспускание.
При пальпации мочеиспускательного канала можно определить уплотнение в области стриктуры. Болезненные объемные образования по ходу мочеиспускательного канала — это, как правило, парауретральные абсцессы. Встречаются наружные свищи мочеиспускательного канала. При хронической задержке мочи может пальпироваться мочевой пузырь.
Лабораторные исследования. При подозрении на стриктуру мочеиспускательного канала нужно измерить объемную скорость мочеиспускания. Больного просят не мочиться до появления сильного позыва к мочеиспусканию, а затем во время мочеиспускания собирают среднюю порцию мочи при максимальной силе струи в течение 5 с и измеряют ее объем. Исследование повторяют 8—10 раз в течение нескольких дней, чтобы больной привык к нему, а затем рассчитывают среднюю максимальную объемную скорость мочеиспускания. При выраженных клинически значимых стриктурах этот показатель менее 10 мл/с (в норме 20 мл/с).
При необходимости проводят посев мочи. Средняя порция мочи обычно стерильна, а в первой порции мочи обнаруживают лейкоцитурию (8—10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии под большим увеличением). При простатите в секрете предстательной железы, полученном после ее массажа, присутствуют бактерии. При цистите бактерии находят во всех порциях мочи.
Лучевая диагностика. Локализацию и протяженность стриктуры устанавливают при восходящей уретрографии и микционной цистоуретрографии. Информативный метод — УЗИ уретральным датчиком. В отдельных случаях выявляют свищи и дивертикулы мочеиспускательного канала, а также камни, трабекулярность и дивертикулы мочевого пузыря.
Инструментальные исследования. Увидеть стриктуру позволяет уретроскопия. Через выраженную стриктуру не проходят даже уретроскопы малого диаметра. Осмотр и УЗИ уретральным датчиком помогают оценить степень и протяженность стриктуры. Кроме того, при уретроскопии можно выявить рубцы в соседних со стриктурой участках. Диаметр суженного участка определяют с помощью головчатых бужей.
Дифференциальная диагностика
Такие же симптомы, как при стриктуре мочеиспускательного канала, бывают при обструкции, обусловленной доброкачественными и злокачественными опухолями предстательной железы, а также при контрактуре шейки мочевого пузыря, возникшей после операций на предстательной железе. Дифференцировать стриктуру мочеиспускательного канала и патологию предстательной железы помогают пальцевое ректальное исследование, уретро- и цистоскопия. Причиной стриктуры может быть рак мочеиспускательного канала. В таких случаях опухоль выявляют при уретроскопии. Для подтверждения диагноза выполняют биопсию.
Осложнения
Среди осложнений следует отметить хронический простатит, цистит, рецидивирующие инфекции мочевых путей, гидронефроз, ХПН, дивертикулы и свищи мочеиспускательного канала, парауретральные абсцессы и рак мочеиспускательного канала. Из-за постоянного застоя мочи и инфекции в мочевом пузыре могут образовываться камни.
Лечение
Устранение стриктуры. Бужирование. Этот метод, как правило, не устраняет стриктуру, но разрывает рубцовую ткань и временно расширяет мочеиспускательный канал. После заживления стриктуры образуются вновь.
Бужирование целесообразно при хронической задержке мочи и присоединении осложнений. Слизистую мочеиспускательного канала предварительно обильно смазывают водорастворимым гелем. Через стриктуру в мочевой пузырь осторожно проводят нитевидный зонд. Затем на него навинчивают буж и постепенно расширяют просвет мочеиспускательного канала до диаметра около 22 F. После этого в мочевой пузырь устанавливают силиконовый катетер 16 F. Если вслепую провести нитевидный зонд не удается, это можно сделать под контролем уретроскопии.
Иначе мочеиспускательный канал можно бужировать с помощью зондов Ван Барена. Ho делать это должен опытный уролог, который точно знает, какова степень и протяженность стриктуры. Вначале в мочеиспускательный канал вводят зонд Ван Барена 22 F и под небольшим давлением пытаются осторожно провести его выше стриктуры. При неудачной попытке используют зонд 20 F. Более тонкие зонды лучше не применять, так как ими легко перфорировать стенку мочеиспускательного канала с образованием ложного хода. После бужирования часто отмечаются кровотечение и боль. Эндоскопическая уретротомия. Устранить сужение мочеиспускательного канала можно, рассекая рубцовую ткань во время уретроскопии под контролем зрения. Предварительно выше стриктуры проводят нитевидный зонд, который используют во время дальнейших манипуляций в качестве направителя. Стриктуру, как правило, рассекают по дорсальной поверхности. Однако при выраженном сужении может потребоваться несколько разрезов. После уретротомии в мочевой пузырь должен легко проходить катетер 22 F. Его устанавливают ненадолго, чтобы предотвратить кровотечение и боль при мочеиспускании. Эндоскопическая уретротомия дает удовлетворительные ближайшие результаты у 70—80% больных. Отдаленные результаты гораздо хуже. Преимущества этого метода: 1) минимальная анестезия (в отдельных случаях достаточно местной анестезии в комбинации с транквилизаторами); 2) возможность повторения операции при рецидиве стриктуры; 3) безопасность и редкость осложнений.
Открытая уретроиластика показана после неудачной эндоскопической уретротомии. Стриктуры небольшой протяженности (менее 2 см) в подвижном отделе мочеиспускательного канала иссекают полностью и накладывают первичный анастомоз. По возможности при иссечении захватывают по 1 см неизмененных тканей с каждой стороны от стриктуры, чтобы удалить склерозированные участки губчатого тела и улучшить заживление.
При более протяженных стриктурах выполняют уретропластику кожным лоскутом. Мочеиспускательный канал рассекают продольно по всей дайне стриктуры и продлевают разрез проксимально и дистально на 1,5 см, Затем выкраивают полнослойный кожный лоскут (лучше из кожи полового члена) или лоскут из слизистой щеки. Подкожную клетчатку тщательно удаляют. Затем лоскут подгоняют по размерам в соответствии с дефектом и аккуратно вшивают в мочеиспускательный канал (рис. 40.5).

При выраженной стриктуре большой протяженности с плотными фиброзными стенками более чем в 80% случаев успешна уретропластика кожно-фасциальным лоскутом, выкроенным из дистального отдела полового члена. При стриктуре всего мочеиспускательного канала можно дополнительно использовать лоскут из слизистой щеки. У взрослых предпочтительна следующая методика. После иссечения стриктуры максимально мобилизуют мочеиспускательный канал. Его края сшивают в виде мостика на дорсальной или вентральной поверхности в области луковичной части, а затем дефект закрывают лоскутом из слизистой щеки или кожи полового члена, и оборачивают этот участок поверхностной фасцией полового члена, чтобы обеспечить максимальное кровоснабжение.
Стриктуры перепончатой части мочеиспускательного канала обычно бывают результатом травмы. Уретропластика в таких случаях технически сложна. Чаще всего из промежностного доступа иссекают поврежденный участок и накладывают анастомоз конец в конец между луковичной и предстательной частью мочеиспускательного канала (рис. 40.6). В отдельных случаях прибегают к резекции лобкового симфиза, чтобы улучшить сопоставление краев и наложить анастомоз без натяжения. Изредка для этой цели приходится удалять лобковые кости целиком.

Одномоментные операции, как правило, дают хорошие результаты. При этом нет необходимости использовать кожные лоскуты с волосяным покровом, что является существенным недостатком двухмоментных. Тем не менее в сложных случаях двухэтапные операции бывают неизбежны.
Лечение осложнений. При инфекциях мочевых путей, обусловленных стриктурой мочеиспускательного канала, назначают антимикробную терапию с последующим длительным профилактическим приемом препаратов до тех пор, пока не проведена уретропластика. При парауретральных абсцессах показаны дренирование и антимикробная терапия. При свищах мочеиспускательного канала показано хирургическое лечение.
Прогноз
Стриктуру считают излеченной, если в течение 1 года после операции не возник рецидив. Для оценки эффективности лечения измеряют объемную скорость мочеиспускания и проводят уретрографию.

Это редкая патология, которой почти всегда предшествует поражение кожи. Возбудитель — вирус папилломы человека, передающийся контактным путем, в том числе половым. Самый частый симптом — кровянистые выделения из мочеиспускательного канала, реже отмечаются гнойные выделения и болезненное мочеиспускание. При осмотре наружного отверстия мочеиспускательного канала часто удается увидеть выступающее из него небольшое папилломатозное образование. При необходимости наружное отверстие мочеиспускательного канала несколько растягивают пальцами и осматривают дистальную часть мочеиспускательного канала, ведь именно здесь локализуются почти 90% остроконечных кондилом мочеиспускательного канала. Уретроскопия помогает исключить сопутствующую патологию.
Остроконечные кондиломы в области наружного отверстия мочеиспускательного канала иссекают маленькими ножницами под местной анестезией, для чего местный анестетик вводят в основание кондилом. Затем раневую поверхность коагулируют. Для иссечения кондилом в ладьевидной ямке может потребоваться меатотомия. Глубже расположенные кондиломы коагулируют с помощью резектоскопа или электрода Багби. В последнее время для разрушения остроконечных кондилом с успехом применяют углекислотный лазер. Лазерное излучение меньше повреждает слизистую мочеиспускательного канала, поэтому риск стриктуры, вероятно, ниже.
При множественных остроконечных кондиломах можно применять местно фторурацил (5% раствор или крем), 2 раза в неделю в течение 5 нед. Средство вводят в мочеиспускательный канал на 20 мин, при этом оно не должно попадать на кожу полового члена и мошонки, так как обладает сильным раздражающим действием.
Остроконечные кондиломы могут инфицироваться и изъязвляться. В последнем случае для исключения рака выполняют биопсию. Редко встречаются гигантские кондиломы Бушке—Левенштейна с поражением головки полового члена и мочеиспускательного канала. При гигантских кондиломах также исключают рак, затем проводят их иссечение.
Обязательно обследуют и при необходимости лечат полового партнера.

Подозрение на стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала у новорожденных возникает довольно часто. Его причиной считают дерматит после кругового обрезания крайней плоти, вызванный контактом с мочой. При обследовании обязательно проводят зондирование мочеиспускательного канала, так как его наружное отверстие может выглядеть уже, чем есть на самом деле. В мочеиспускательный канал должен свободно проходить кончик детского желудочного зонда 8 F. Какая степень сужения клинически значима, не известно. Однако при диаметре наружного отверстия мочеиспускательного канала менее 5 F у детей младше 10 лет выполняют меатотомию.

Воспалению могут подвергаться поверхностные вены и лимфатические сосуды на дорсальной поверхности тела полового члена проксимально от венца головки. При подробном расспросе обычно выясняется, что заболеванию предшествовала небольшая травма пораженного участка (например, при длительном половом акте). При физикальном исследовании обнаруживают болезненный плотный тяж в дистальном отделе тела полового члена. Возможна небольшая гиперемия. С практической точки зрения дифференцировать тромбофлебит и лимфангиит полового члена нет необходимости — в обоих случаях лечение не требуется. Достаточно успокоить больного.