Приобретенные болезни мочевого пузыря

Интерстициальным циститом страдают преимущественно женщины среднего возраста. При нем наблюдается фиброз мочевого пузыря и постепенное уменьшение его емкости. Основные симптомы — учащенное мочеиспускание, императивные позывы и боль в надлобковой области при наполнении мочевого пузыря.
Патогенез и патоморфология
Роль инфекции в патогенезе интерстициального цистита сомнительна, так как бактериурии обычно нет. Предполагалась, что фиброз возникает в результате обструкции лимфатических сосудов мочевого пузыря после операций на органах малого таза или инфекции, но у большинства больных операции в анамнезе отсутствуют. Возможные причины заболевания — тромбофлебит, осложнивший острый цистит или воспаление других органов малого таза, длительный спазм артериол в стенке мочевого пузыря при васкулите или психическом перенапряжении, неврологические и эндокринные нарушения. В настоящее время изучают роль гликозаминогликанов на поверхности слизистой мочевого пузыря и тучных клеток в патогенезе интерстициального цистита. На сегодняшний день считается, что это нейроиммуноэндокринное заболевание. Возможно, оно начинается с изменения нервных окончаний, провоцирующего выброс различных медиаторов, которые активируют тучные клетки. Именно тучным клеткам ввиду их способности вырабатывать различные вещества, действующие на сосуды и болевые рецепторы, и отводят главную роль в патогенезе интерстициального цистита. Характерная морфологическая картина заболевания — фиброз глубоких слоев стенки мочевого пузыря. Емкость мочевого пузыря уменьшается, иногда значительно. Слизистая истончается, особенно в самых подвижных участках, прежде всего в области верхушки, где можно увидеть мелкие язвы или трещины. В тяжелых случаях нарушается функция пузырно-мочеточниковых сегментов, возникает рефлюкс, гидроуретер, гидронефроз и хронический пиелонефрит.
При гистологическом исследовании выявляют истончение слизистой мочевого пузыря и даже утрату эпителия. Капилляры собственной пластинки слизистой часто переполнены кровью, имеются признаки воспаления. Детрузор в разной степени замещен плохо васкуляризованной соединительной тканью. Лимфатические сосуды тоже бывают переполнены лимфой. Видны многочисленные тучные клетки и лимфоцитарные инфильтраты.
В последнее время диагноз интерстициального цистита ставят неоправданно часто при наличии учащенного мочеиспускания, императивных позывов и боли в надлобковой области, несмотря на отсутствие других признаков этого заболевания и нормальную или даже увеличенную емкость мочевого пузыря. Если точная причина выявленных нарушений мочеиспускания не известна, торопиться с диагнозом и лечением интерстициального цистита не стоит.
Диагностика
Интерстициальный цистит нужно заподозрить у больной среднего возраста с жалобами на заметно учащенное мочеиспускание, никтурию и боль в надлобковой области при наполнении мочевого пузыря в отсутствие изменений мочи.
Клиническая картина. При сборе анамнеза выясняется, что учащенное мочеиспускание и никтурия появились давно, постепенно нарастали и порой бывали мучительными. Данных в пользу перенесенной инфекции (жжение при мочеиспускании, помутнение мочи) обычно нет. Боль в надлобковой области, как правило, усиливается при наполнении мочевого пузыря. Возможна также боль в мочеиспускательном канале и промежности. После мочеиспускания она стихает. В отдельных случаях отмечается макрогематурия — обычно после подавления позыва к мочеиспусканию (и, следовательно, при перерастяжении мочевого пузыря). Больная напряжена и тревожна. Объясняется ли тревожность долгой и мучительной болезнью, или, наоборот, это и есть причина изменений в мочевом пузыре, не ясно. В анамнезе некоторые больные отмечают аллергические реакции.
Физикальное исследование обычно не выявляет изменений. Возможна небольшая болезненность при пальпации надлобковой области и в проекции мочевого пузыря при бимануальном исследовании.
Лабораторные исследования. Если лечение не проводилось, бактериурия встречается исключительно редко. Возможна микрогематурия. Функция почек нормальна, кроме тех случаев, когда в результате фиброза мочевого пузыря развился пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкция верхних мочевых путей.
Лучевая диагностика. При экскреторной урографии может быть выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс и гидронефроз. В таких случаях при цистографии определяется сморщенный мочевой пузырь.
Инструментальные исследования. Для постановки диагноза обычно достаточно цистоскопии. По мере наполнения мочевого пузыря физиологическим раствором нарастает боль в надлобковой области. Бывает, что емкость мочевого пузыря не превышает 60 мл. В отсутствие лечения слизистая мочевого пузыря может быть нормальной. Однако после повторного наполнения мочевого пузыря в наиболее растяжимых участках могут появляться точечные кровоизлияния. Когда мочевой пузырь растягивается еще больше, возникают дугообразные, иногда обильно кровоточащие трещины слизистой. Изменения слизистой, как правило, диффузные. Часто наблюдаются полнокровие слизистой, отек и петехии.
Дифференциальная диагностика
Язвы мочевого пузыря бывают при туберкулезе, но при этом они чаще расположены вблизи устья мочеточника, который дренирует пораженную почку. На слизистой можно обнаружить бугорки, в общем анализе мочи — бактериурию, а при посеве — Mycobacterium tuberculosis. При экскреторной урографии нередко видны характерные для туберкулеза изменения почек.
Другая причина язв мочевого пузыря и симптомов, напоминающих интерстициальный цистит, — мочеполовой шистосомоз. Диагноз следует заподозрить, если больной проживает в местности, где распространено это заболевание. Большинство больных — мужчины. В моче обнаруживают яйца гельминта. Окончательный диагноз устанавливают при цистоскопии.
При бактериальном цистите язвы мочевого пузыря возникают редко. При этом обнаруживают лейкоцитурию и бактериурию. Эффективно назначение антимикробных средств.
Примерно 20% мужчин с диагнозом интерстициального цистита на самом деле страдают раком мочевого пузыря. В связи с этим при интерстициальном цистите целесообразны цитологическое исследование мочи и биопсия мочевого пузыря.
Осложнения
Возможно постепенное развитие стриктуры мочеточника или пузырно-мочеточникового рефлюкса с характерным для них последствием — гидронефрозом.
Лечение
Патогенетическое лечение интерстициального цистита не разработано. В лучшем случае лечение уменьшает симптомы, но эффективно оно не всегда.
У отдельных больных постепенно увеличить емкость мочевого пузыря позволяет гидродилатация под общей анестезией или без нее. Тот же эффект может давать промывание мочевого пузыря раствором серебра нитрата в возрастающей концентрации (от 1:5000 до 1:100), Трещины слизистой обычно поверхностно коагулируют под контролем цистоскопии, что может на врем устранить боль.
Бывает, что симптомы облегчает введение в мочевой пузырь 50% раствора диметилсульфоксида, 50 мл 1 раз в 2 нед. Раствор оставляют в мочевом пузыре на 15 мин, По данным ряда авторов, более эффективно применение 0,4% раствора оксихлорозена. Мочевой пузырь заполняют раствором под давлением 10 см вод. ст. и повторяют процедуру до тех пор, пока мочевой пузырь и вместит 1 л раствора. Лечение проводят под общей анестезией. Перед ним обязательна цистография, так как при пузырно-мочеточниковом рефлюксе может развиться фиброз мочеточника.
В одном из исследований приняли участие больные, которых были неэффективны гидродилатация и введение в мочевой пузырь диметилсульфоксида. Было показано, что при интерстициальном цистите на поверхности слизистой отсутствует слой гликозаминогликанов, в норме защищающих ее от действия мочи. Больные получали пентосан, 50 мг внутрь 4 раза в сутки или 150мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4—8 нед. Двадцатью 24 больных отметили уменьшение всех симптомов (императивных позывов, учащенного мочеиспускания и никтурии) на 80%, 2 больных — на 50—80%. У эти больных самочувствие продолжало улучшаться и после завершения лечения. У 2 больных оно оказалось неэффективным.
Кортизон, 100 мг/сут внутрь в течение 3 нед, или преднизон, 10—20 мг/сут внутрь в течение 3 нед, с постепенным снижением дозы в течение следующих 3 нед, тоже бывают эффективны. Предлагается также вводить преднизон непосредственно в слизистую мочевого пузыри под контролем цистоскопии.
При интерстициальном цистите применяют также Нг-блокаторы, например трипеленамин, 50 мг внутрь 4 раза в сутки. Гепарин, 20 000 ед/сут в/в, тоже блокирует действие гистамина. Его применение при интерстициальном цистите дает обнадеживающие результаты.
Когда мочевой пузырь склерозирован и емкость его мала, выполняют цеко- или илеоцисгопластику. У большинства больных эти операции приводят к заметном) улучшению и даже излечению. При неэффективности или невозможности цистоппластики прибегают к отведению мочи.
Денервация мочевого пузыря (резекция верхнего подчревного или крестцового сплетения, пересечение нервных волокон вокруг стенки мочевого пузыря, ее круговое рассечение и другие операции) не оправдана и редки приводит к длительному улучшению.
Можно назначать транквилизаторы, но они редко приводят к улучшению. При вторичной инфекции мочевых путей (как правило, после инструментальных вмешательств) применяют антимикробные средства, при атрофическом уретрите — влагалищные свечи с даэтилстильбэстролом.
Баллонная дилатация мочеточников при стриктурах неэффективна. Как правило, неизбежно приходится прибегать к одной из операций по отведению мочи (например, к операции Бриккера).
Прогноз
У большинства больных бывает эффективен один из перечисленных выше консервативных методов лечения. В остальных случаях может потребоваться операция.

Правая или левая половина мочевого пузыря может входить в состав грыжевого мешка при паховой (у мужчин) или бедренной (у женщин) грыже (рис. 39.2). В таких случаях грыжа после мочеиспускания может уменьшаться. Диагноз скользящей грыжи обычно устанавливают во время операции по поводу грыжи. Описан больной со скользящей пахово-мошоночной грыжей — у него в грыжевом мешке помимо мочевого пузыря оказались правая почка и оба мочеточника.


Частичное или полное недержание мочи бывает осложнением простатэктомии и ТУР предстательной железы. Причиной этого считают повреждение гладких мышц сфинктера мочевого пузыря. Бытует и другое мнение, согласно которому причина недержания мочи — травма сфинктера мочеиспускательного канала, хотя во время операции это происходит очень редко. Больной с недержанием мочи после операций на предстательной железе способен на короткое время прервать мочеиспускание за счет сокращения сфинктера мочеиспускательного канала. Затем из-за утомления поперечнополосатых мышц непроизвольное мочеиспускание возобновляется. Длительное удержание мочи обеспечивают только гладкие мышцы сфинктера мочевого пузыря, находящиеся в постоянном тоническом сокращении.
В легких случаях бывает эффективен эфедрин. По некоторым данным, этот препарат может назначаться в дозе до 200 мг/сут внутрь в 4 приема. Детям назначают сироп, содержащий в 5 мл 11 мг препарата.
Описан оригинальный метод лечения недержания мочи — имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря. Этот сфинктер состоит из нескольких частей: первая — это емкость с жидкостью, изготовленная из силикона, предназначенная для имплантации в переднюю брюшную стенку вблизи мочевого пузыря; вторая — силиконовая манжета, которую фиксируют у женщин вокруг шейки мочевого пузыря, у мужчин — вокруг луковичной части мочеиспускательного канала; третья — силиконовый баллон с автоматическим клапаном, раздувающим или сдувающим манжету вокруг мочеиспускательного канала. Этот баллон имплантируют в мошонку или большую половую губу. Когда больной хочет помочиться, он сдавливает баллон, за счет чего жидкость из манжеты перетекает в емкость. Таким образом мочеиспускательный канал раскрывается, и происходит мочеиспускание. Спустя 2 мин манжета автоматически вновь заполняется жидкостью. Искусственный сфинктер мочевого пузыря позволяет контролировать мочеиспускание по крайней мере у 75% больных. Неудачи чаще всего объясняются техническими дефектами, например повреждением искусственного сфинктера, что требует повторной операции.
Для лечения недержания мочи была предложена довольно эффективная операция, основанная на анатомо-физиологических особенностях мочевого пузыря. Из среднего циркулярного слоя детрузора на передней стенке мочевого пузыря выкраивают прямоугольный толстослойный лоскут и формируют из него трубку, которая должна действовать как сфинктер. Затем эту трубку анастомозируют с предстательной частью мочеиспускательного канала. Эта операция оказалась эффективна у 44 из 50 больных с недержанием мочи, возникшим после простатэктомии. Другие авторы успешно применили эту методику у детей.

Под ночным недержанием мочи понимают непроизвольное ночное мочеиспускание у детей старше 3 лет. У большинства детей этого возраста контроль мочеиспускания уже сформирован, причем у девочек это происходит раньше, чем у мальчиков. К 6-летнему возрасту ночное недержание мочи наблюдается у 10% детей, в возрасте 14 лет — у 5%. Трудно говорить с уверенностью, но, по-видимому, более чем 50% случаев ночного недержания мочи объясняются задержкой созревания нервной системы, 30% — психогенными причинами, остальные 20% — органической патологией. В большинстве случаев в отсутствие органических заболеваний ночное недержание мочи исчезает к 10-летнему возрасту. Сейчас принято считать, что у детей с ночным недержанием мочи повышена ее продукция в ночное время, при этом емкость мочевого пузыря в норме или снижена.
Обучать ребенка контролировать мочеиспускание нужно начинать в возрасте 1,5 года. До этого все попытки обычно безуспешны и даже вредны. Если родители с этой задачей не справились, мочевой пузырь продолжает функционировать рефлекторно, как у детей грудного возраста, и произвольный контроль мочеиспускания вырабатывается с большим опозданием. Беспокойство эмоционально неустойчивых родителей обычно передается ребенку, и его психическое перенапряжение может проявляться ночным недержанием мочи.
После рождения брата и сестры некоторые дети чувствуют, что перестали быть центром внимания в семье. Чтобы вернуть прежнюю любовь родителей, они могут начать вести себя подобно детям грудного возраста. Бывает, что ночное недержание мочи периодически возобновляется на фоне острого заболевания или после него. Спровоцировать утрату произвольного контроля мочеиспускания могут также психическое перенапряжение, страх, тревожность.
По некоторым данным, у 40% детей с ночным недержанием мочи при ЭЭГ выявляют либо пограничные изменения, либо изменения, наблюдаемые при эпилепсии, либо признаки замедленного созревания ЦНС.
Диагностика
Клиническая картина. Ребенок мочится во сне каждую ночь или периодически. Внимательные родители или врач отмечают, что струя мочи не прерывается и имеет нормальный калибр. Это сразу исключает диагноз инфравезикальной обструкции. Сочетание ночного недержания мочи с дневным часто имеет органическую, а не психогенную природу. У некоторых детей мочеиспускание учащено, при цистометрии выявляется снижение емкости мочевого пузыря, в то время как при цистометрии под общей анестезией она оказывается нормальной. Возможно, это признак задержки созревания нервной системы. Жжение при мочеиспускании отсутствует, но учащенное мочеиспускание и императивные позывы отмечаются часто. Моча обычно прозрачна. Физикальное исследование и урологическое обследование никаких изменений не выявляют.
Наблюдая за родителями, врач часто видит, что они тревожны и напряжены, а отклонения у ребенка только усугубляют их состояние.
Лабораторные исследования. У детей с ночным недержанием мочи, обусловленным психическими расстройствами или задержкой развития, результаты всех исследований в норме, возможны только изменения при ЭЭГ. Лучевая диагностика. Экскреторная урография какой-либо патологии не выявляет. При цистографии трабекулярность мочевого пузыря отсутствует. На рентгенограмме после мочеиспускания остаточной мочи нет. Инструментальные исследования. Если катетер относительно большого диаметра свободно проходит в мочевой пузырь, стриктура мочеиспускательного канала исключена. При катетеризации мочевого пузыря после мочеиспускания остаточной мочи не получают. Уретроскопия и цистоскопия не выявляют изменений. При цистометрии часто получают кривую, характерную для гиперактивного мочевого пузыря. Если нет признаков инфекции или явной органической патологии, лучевая диагностика и инструментальные исследования не показаны.
Дифференциальная диагностика
Инфравезикальная обструкция. При инфравезикальной обструкции (например, клапанах задней части мочеиспускательного канала или стенозе наружного отверстия мочеиспускательного канала) струя мочи истончена. Часто наблюдаются болезненное и учащенное мочеиспускание и днем, и ночью, мутная моча с примесью гноя, лихорадка. Мочевой пузырь обычно перерастянут. Общий анализ мочи выявляет лейкоцитурию и бактериурию. Возможны анемия, биохимические признаки нарушения функции почек.
На экскреторных урограммах у некоторых больных видны перерастянутый мочевой пузырь и расширенные верхние мочевые пути. На рентгенограммах после мочеиспускания может обнаруживаться остаточная моча. При микционной цистоуретрографии определяется стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Окончательный диагноз ставят при уретро- и цистоскопии.
Нужно помнить, что причиной выраженной инфравезикальной обструкции может быть психогенный спазм мышц тазового дна. При этом возможны изменения мочевого пузыря и почек, а также вторичная инфекция мочевых путей.
Инфекции мочевых путей. Хронические инфекции мочевых путей в отсутствие обструкции, как правило, но не всегда, проявляются учащенным мочеиспусканием в любое время суток. Для обострений хронического пиелонефрита характерна лихорадка. Физикальное исследование обычно неинформативно. Общий анализ крови может выявить анемию, общий анализ мочи — лейкоцитурию и бактериурию, биохимическое исследование крови — признаки ХПН. При экскреторной урографии определяются признаки хронического пиелонефрита. Цистоскопия выявляет изменения, типичные для цистита. Общий анализ и посев мочи, полученной при катетеризации мочеточника, подтверждают диагноз пиелонефрита. При микционной цистоуретрографии можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Неврологическая патология. У детей с поражением крестцовых сегментов или корешков спинного мозга (например, при различных пороках развития) недержание мочи наблюдается в любое время суток. Поскольку у этих больных, как правило, имеется значительный объем остаточной мочи, общий анализ мочи выявляет признаки вторичной инфекции. Остаточную мочу обнаруживают при катетеризации мочевого пузыря или при нисходящей цистографии после мочеиспускания. При рентгенографии живота можно выявить позвоночную расщелину. При цистометрии обычно получают кривую, типичную для гипоактивного мочевого пузыря. При цистоскопии выявляют атонию мочевого пузыря, умеренно выраженную трабекулярность и признаки инфекции.
Стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала. Этот порок развития — частая причина ночного недержания мочи у девочек младшего возраста. Диагноз устанавливают при зондировании мочеиспускательного канала.
Осложнения
Ночное недержание мочи чревато серьезными психическими расстройствами. Дети особенно страдают, когда начинают посещать школу. Когда друзья приглашают детей в гости с ночевкой, они вынуждены отказываться. В результате развивается замкнутость. Дома состояние детей порой усугубляют родители, которые неправильно воспринимают ситуацию. Между тем, если ребенку в семье внушают, что недержание мочи — признак неполноценности, либо стыдят или наказывают его, ночное недержание мочи может сохраняться достаточно долго. Иногда у взрослых в состоянии психического перенапряжения мочеиспускание учащается именно ночью, а не днем. При самом тщательном урологическом обследовании никаких отклонений не обнаруживается. Часто выясняется, что в детстве больной долго страдал ночным недержанием мочи. Вероятно, произвольный контроль мочеиспускания вновь нарушается в условиях психического перенапряжения. Ночное учащенное мочеиспускание у взрослых и ночное недержание мочи у детей, видимо, имеют одинаковую природу.
Лечение
Лечение показано только детям старше 3 лет. После ужина ограничивают питье. Ребенок должен помочиться перед сном. Ночью его нужно разбудить ко времени, в которое обычно происходит ночное мочеиспускание, и попросить помочиться.
Некоторые врачи являются сторонниками медикаментозного лечения ночного недержания мочи. 1. Имипрамин, согласно данным литературы, излечивает 50—70% детей с ночным недержанием мочи. Вероятно, медикаментозное лечение лучше начинать именно с этого препарата. Начальная доза — 25 мг внутрь перед ужином. При необходимости ее увеличивают до 50 мг.
2. В отдельных случаях эффективны М-холиноблокаторы, которые снижают тонус детрузора, например атропин или белладонна. Более сильнодействующий препарат — метантелиния бромид. Его назначают в дозе 25—75 мг внутрь перед сном.
3. Симпатомиметики и амфетамины (например, дексамфетамин, 5—10 мг внутрь перед сном) могут сделать сон ребенка достаточно поверхностным, чтобы он почувствовал позыв к мочеиспусканию.
4. Десмопрессин — синтетический аналог АДГ — снижает диурез, стимулируя реабсорбцию воды в почках. Этот препарат эффективен у 70% больных, у которых снижен ночной выброс АДГ. Препарат применяют в виде аэрозоля интраназально.
5. Фенитоин бывает эффективен при изменениях на ЭЭГ. У детей с задержкой созревания нервной системы для выработки условного рефлекса используют электроме ханические устройства. При попадании мочи на датчик такого устройства, например, раздается звонок.
Часто рекомендуемые вмешательства на мочевых путях и местное лечение (например, бужирование мочеиспускательного канала или введение в него раствора серебра нитрата) в отсутствие органической патологии категорически противопоказаны. Будучи болезненными, эти методы наносят и психическую травму. Они могут лишь добавить чувство страха ко всем страданиям, которые и так испытывает ребенок.
В некоторых случаях помощь психотерапевта нужна не только ребенку, но и родителям, поскольку только они могут избавить ребенка от ощущения собственной неполноценности. Родителей нужно убедить не наказывать ребенка и не усиливать у него чувство вины и тревожность. Порой психотерапевт оказывается бессилен «перевоспитать» родителей, и тогда их нужно проконсультировать у психиатра.
Прогноз
Выработать у ребенка с ночным недержанием мочи правильный контроль мочеиспускания и «перевоспитать» его родителей — задачи трудные и долговременные. Родителям, а иногда и ребенку бывает нужна помощь психиатра. У большинства больных ночное недержание мочи исчезает к 10 годам. В противном случае заболевание может перерасти в психогенную дисфункцию мочевого пузыря вследствие периодического или постоянного психического перенапряжения или тревожности.

Улиц обоего пола в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре порой находят самые разные предметы. Одни вводят их туда из любопытства, другие (мужчины) — в качестве контрацептивных средств, полагая, что это предотвратит вытекание спермы. Инородное тело мочевого пузыря вызывает цистит. Нередко возникает гематурия. Больные обычно не сразу обращаются к врачу. Металлические предметы в области мочевого пузыря легко обнаруживаются при рентгенографии живота. То же можно сказать и о рентгенонегативных инородных телах, если на них отложились соли кальция. Универсальный диагностический метод — цистоскопия. Инородные тела удаляют во время цистоскопии или из надлобкового доступа. Оставленное инородное тело всегда провоцирует цистит. Если возбудитель способен расщеплять мочевину, моча ощелачивается, это уменьшает растворимость солей кальция и инородное тело быстро превращается в камень.

При аллергии поражаются слизистые самых разных органов, возможен и аллергический цистит. Этот диагноз ставят нечасто — при рецидивах острого цистита в отсутствие признаков инфекции или другой патологии мочевых путей. При аллергическом цистите слизистая мочевого пузыря диффузно гиперемирована, устья мочеточников несколько отечны. При подробном расспросе можно выяснить, что острый цистит возникает после употребления экзотических продуктов (например, омаров). Встречается и повышенная чувствительность к спермицидам. При подозрении на аллергический цистит можно ввести п/к 0,5—1 мл раствора адреналина (1:1000). Бывает, что после этого все симптомы быстро исчезают. Применяют и Н-блокаторы. Кожные пробы для определения аллергена обычно бесполезны.

Дивертикулы мочевого пузыря — чаще всего приобретенные. Они возникают вследствие либо инфравезикальной обструкции, либо нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа. Из-за высокого внутрипузырного давления слизистая внедряется между гипертрофированными мышечными пучками, в результате образуется мешковидное выпячивание на поверхности мочевого пузыря. Дивертикул, расположенный над околопузырной частью мочеточника, может вызывать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (дивертикул Хатча). Дивертикул лишен мышечного слоя и, следовательно, способности изгонять мочу, поэтому она постоянно застаивается в нем, что способствует инфекции. С трудом опорожняется дивертикул с узкой шейкой, в таких случаях отток мочи улучшает ТУР шейки дивертикула. В редких случаях в стенке дивертикула развивается злокачественная опухоль. В одном из исследований описаны 13 случаев рака мочевого пузыря, развившегося в дивертикуле. У 9 больных был выявлен переходноклеточный рак, у 2 — плоско клеточный, еще у 2 — аденокарцинома. При исследовании 48 случаев дивертикулов мочевого пузыря переходноклеточный рак был диагностирован у 5 больных, у всех остальных отмечались хроническое воспаление и метаплазия. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют всегда осматривать полость дивертикула во время цистоскопии. У больных с дивертикулами мочевого пузыря, которым планируется открытая простатэктомия, рекомендуется иссекать дивертикулы.

Мочепузырные свищи — частая патология. Они бывают наружными и внутренними (в этом случае мочевой пузырь сообщается с кишечником или женскими половыми органами). Свищи обычно обусловлены не болезнями мочевых путей, а другой патологией: 1) болезнями кишечника — дивертикулитом (50—60%), раком толстой кишки (20—25%) и болезнью Крона (10%); 2) акушерской патологией, гинекологическими заболеваниями и их осложнениями — некрозом стенки влагалища от сдавления во время длительных родов, раком шейки матки; 3) осложнениями операций (экстирпации матки, кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) и лучевой терапии; 4) травмой.
Прорастать стенку мочевого пузыря могут злокачественные опухоли тонкой или толстой кишки, шейки или тела матки. Некроз стенки мочевого пузыря может быть следствием воспаления соседних органов. Тяжелые травмы мочевого пузыря могут осложняются флегмоной, которая прорывается наружу на промежности или передней брюшной стенке. Ятрогенные травмы мочевого пузыря случаются во время операций на женских половых органах или кишечнике. Незаживающие наружные мочепузырные свищи бывают осложнением цистолитотомии и простатэктомии.
Клиническая картина
Пузырно-кишечный свищ проявляется симптомами цистита, отхождением кала и газов через мочеиспускательный канал и, кроме того, нарушениями функции кишечника (запор или понос, метеоризм) в зависимости от характера его первичной патологии. Возможна кишечная непроходимость. При хронических воспалительных заболеваниях кишечника отмечается болезненность живота при пальпации. Неизменная находка — бактериурия.
Выявить пузырно-кишечный свищ позволяют ирригоскопия, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ и ректороманоскопия. После ирригоскопии больного просят помочиться. Мочу центрифугируют, капают на кассету с рентгеновской пленкой и делают рентгенограмму. Присутствие рентгеноконтрастного средства в моче доказывает наличие свища между толстой кишкой и мочевым пузырем. При цистографии в мочевом пузыре обнаруживают газ или заброс рентгеноконтрастного средства в кишечник (рис. 39.3). Наиболее информативна цистоскопия. Она выявляет выраженное очаговое воспаление и поступление кишечного содержимого в мочевой пузырь. Если удается катетеризировать свищ, после введения в него рентгеноконтрастного средства диагноз становится очевидным.

Пузырно-влагалшцный свищ. Это тоже относительно частое заболевание. Его причины — акушерская патология, хирургические вмешательства, лучевая терапия и рак шейки матки. Больную беспокоит прежде всего постоянное подтекание мочи из влагалища. Свищевое отверстие обычно обнаруживают при гинекологическом исследовании или цистоскопии. Бывает, что через это отверстие удается провести во влагалище мочеточниковый катетер. В диагностике свищей — мочеточниково-влагалищных, пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных — помогает рентгеноконтрастное исследование влагалища — кольпография. Для этого во влагалище вводят катетер Фоли с баллоном емкостью 30 мл, баллон раздувают. Через катетер вводят рентгеноконтрастное средство, после чего проводят рентгенографию. Свищи могут озлокачествляться. Описаны 6 случаев пузырновлагалищных свищей у детей. Все они оказались осложнением хирургических вмешательств, в том числе ТУР шейки мочевого пузыря (3 случая).
Пузырно-трубный свищ. Этот редкий вид свищей выявляют при гинекологическом исследовании и цистоскопии.
Дифференциальная диагностика
Чтобы дифференцировать мочеточниково-влагалищный и пузырно-влагалищный свищи, больной назначают феназопиридин внутрь. Этот препарат окрашивает мочу в оранжевый цвет. Через час во влагалище вводят три хлопчатобумажных тампона, а мочевой пузырь заполняют раствором метиленового синего. Затем больную просят походить, после чего тампоны извлекают и осматривают. Если проксимальный тампон окрасился в оранжевый цвет, свищ мочеточниково-влагалищный, если проксимальный тампон окрасился в синий цвет — свищ пузырно-влагалищный. Если в синий цвет окрашен только дистальный тампон, у больной, по-видимому, недержание мочи.
Лечение
Пузырно-кишечный свищ. Если свищ сообщается с прямой или сигмовидной кишкой, на первом этапе проксимальнее свища накладывают колостому. После стихания воспаления участок кишки со свищом резецируют и ушивают отверстие в стенке мочевого пузыря. Колостому можно закрыть позже. Некоторые авторы рекомендуют одномоментную резекцию кишки с ушиванием мочевого пузыря без предварительной колостомии. При свищах, сообщающихся с тонкой кишкой или аппендиксом, выполняют резекцию кишки или аппендэктомию и ушивание дефекта в стенке мочевого пузыря. Пузырно-влагалищный свищ. При узких свищах бывает эффективна электрокоагуляция. Электрод проводят через свищевое отверстие в мочевом пузыре или во влагалище на всю длину свища и по мере извлечения коагулируют его эпителиальную выстилку. В мочевом пузыре по крайней мере на 2 нед оставляют постоянный катетер. Предложен оригинальный метод лечения небольших пузырно-влагалищных свищей с помощью металлического болта или шурупа. Его вводят в свищ со стороны влагалища и, двигая им туда и обратно, как кюреткой, удаляют эпителиальную выстилку свища. Затем дефект стенки влагалища ушивают, а в мочевой пузырь на 3 нед устанавливают постоянный катетер.
При свищах большего диаметра, возникших после осложненных родов или хирургических вмешательств, эффективны открытые операции. Свищ иссекают со стороны влагалища или мочевого пузыря. Вопреки общепринятому мнению, некоторые авторы не рекомендуют откладывать операцию на 3—6 мес после выявления свища. Гораздо труднее устранить свищи, развившиеся после лучевой терапии по поводу рака шейки матки, так как кровоснабжение тканей в этих случаях значительно нарушено. Лечение свищей, возникших вследствие прорастания в мочевой пузырь опухоли шейки матки, обычно сводится к операции по отведению мочи, например уретеросигмостомии.
Пузырно-трубный свищ. При этом типе свищей показаны сальпингэктомия и ушивание свищевого отверстия в мочевом пузыре.
Прогноз
Хирургическим путем успешно устраняют свищи, осложнившие хирургические вмешательства и различные заболевания, за исключением злокачественных опухолей. Гораздо труднее излечить свищи, возникшие в результате лучевой терапии.

Этиология этого заболевания не известна. Болеют преимущественно негры в возрасте 20—40 лет. Патогномоничных симптомов нет. Возможны несколько болезненное мочеиспускание или умеренно выраженные признаки обструкции мочевых путей. При физикальном исследовании можно обнаружить переполненный или увеличенный мочевой пузырь грушевидной формы. При экскреторной урографии и цистографии отмечаются двустороннее расширение верхних мочевых путей, а также смещенный вверх и сдавленный с боков мочевой пузырь. На рентгенограмме живота вокруг мочевого пузыря видны рентгенонегативные участки, напоминающие по плотности жировую ткань. При ирригоскопии можно обнаружить сдавление сигмовидной и прямой кишки. По данным ангиографии выявленные объемные образования не кровоснабжаются. KT подтверждает диагноз — вокруг мочевого пузыря четко видна жировая ткань. Столь же информативным методом считают УЗИ.
Во время лапаротомии вокруг мочевого пузыря, а также сигмовидной и прямой кишки находят жировую ткань. Поддаваться искушению удалить ее не стоит, так как она интимно сращена с внутренними органами. Вдобавок такая операция обычно не устраняет обструкцию мочеточников. Некоторые авторы считают иссечение жировой ткани технически возможным. Описан успешный исход такой операции у одного больного. Другие авторы указывают, что через 5 лет наблюдения у большинства больных выявляют прогрессирование гидронефроза. В итоге многим больным требуется отведение мочи.

Симптомы раздражения мочевого пузыря той или иной степени выраженности часто развиваются после лучевой терапии по поводу рака шейки матки, причем порой спустя несколько месяцев по окончании лечения. Возможна бактериурия. Емкость мочевого пузыря, как правило, значительно снижена. При цистоскопии видна бледная слизистая с множественными телеангиэктазиями. Могут развиваться язвы и пузырно-влагалищные свищи. В тяжелых случаях может потребоваться операция по отведению мочи.

У отдельных больных после лучевой терапии по поводу рака шейки матки или рака мочевого пузыря возникает геморрагический цистит, нередко сопровождающийся обильными кровотечениями. Это осложнение наблюдается и при лечении циклофосфамидом.
Если цистит возник на фоне химиотерапии, отменяют циклофосфамид. Чтобы остановить кровотечение, можно провести электрокоагуляцию под контролем цистоскопии. Однако она часто безуспешна. Более эффективно введение в мочевой пузырь 3,9% раствора формальдегида (его готовят путем десятикратного разведения стандартного 39% раствора). После заполнения мочевого пузыря катетер пережимают на 30 мин, а затем промывают мочевой пузырь 10% раствором этанола. При необходимости процедуру проводят еще 1—2 раза через день. Некоторые авторы рекомендуют трансуретральную баллонную тампонаду мочевого пузыря. После катетеризации мочевого пузыря баллон большой емкости раздувают, пока давление в нем не сравняется с систолическим АД, и оставляют на 6 ч.
При неэффективности формальдегида или серебра нитрата остановки кровотечения можно добиться с помощью непрерывной в/в инфузии вазопрессина. С той же целью можно провести селективную эмболизацию внутренних подвздошных артерий. Другие авторы считают самым лучшим и безопасным методом лечения непрерывное промывание мочевого пузыря 1 % раствором алюминия-калия или алюминия-аммония сульфата (калиевых или аммонийных квасцов) через трехканальный катетер Фоли.
Несмотря на все перечисленные меры, летальность неинфекционного геморрагического цистита довольно высока. Разработана следующая методика профилактики этого осложнения при лечении циклофосфамидом: больному назначают диуретики, что заставляет его часто мочиться, или устанавливают в мочевой пузырь постоянный катетер. В результате уменьшаются концентрация метаболитов циклофосфамида в моче и длительность их воздействия на слизистую мочевого пузыря. По данным одного из исследований, до внедрения этой методики умерли 8 из 97 больных, у которых неинфекционный геморрагический цистит развился на фоне лечения циклофосфамидом, после ее внедрения — только 1 из 198.

После операций по отведению мочи с сохранением мочевого пузыря из-за застоя мочи может развиться эмпиема мочевого пузыря. В этом случае у мужчин требуется эпицистостомия, у женщин — трансвагинальное дренирование мочевого пузыря. В редких случаях прибегают к цистэктомии.