Главная
Причины обструкции мочеточников
Проходимость мочеточника может нарушаться изнутри. Это наблюдается в следующих случаях.
1. Камни мочеточника.
2. Рак мочеточника.
3. Хроническое воспаление (обычно при туберкулезе или мочеполовом шистосомозе), приводящее к стенозу или нарушению перистальтики.
Причиной обструкции может быть также сдавление мочеточника извне. Это наблюдается в следующих случаях.
1. Длительный запор (в отдельных случаях возможна инфравезикальная обструкция). Эта причина обструкции мочеточника наблюдается в основном у детей, но возможна и у женщин.
2. Вторичная обструкция из-за перегибов и склероза вокруг петель расширенного и удлиненного мочеточника на фоне обструкции дистального отдела мочеточника или выраженного пузырномочеточникового рефлюкса.
3. Гинекологические заболевания, например эндометриоз и синдром правой яичниковой вены.
4. Рак шейки матки, мочевого пузыря или предстательной железы.
5. Метастазы в тазовые лимфоузлы.
6. Ятрогенные повреждения мочеточника, в основном во время операций на органах малого таза (рис. 38.13) или после лучевой терапии.
7. Фиброз забрюшинного пространства.
Фиброз забрюшинного пространства
Для этого заболевания характерно хроническое воспаление забрюшинной клетчатки со сдавлением одного или обоих мочеточников. Фиброз забрюшинного пространства встречается в основном у взрослых, реже наблюдается у детей. Причин его множество. Среди них злокачественные опухоли (лимфогранулематоз, рак молочной железы или толстой кишки), а также прием некоторых препаратов, в частности метисергида — алкалоида спорыньи, применяемого при мигрени. Среди редких причин следует отметить хронические воспалительные заболевания кишечника и аневризму брюшной аорты. Остальные случаи фиброза забрюшинного пространства относят к идиопатическим.
Фиброз забрюшинного пространства проявляется болью в пояснице и крестце, недомоганием, потерей аппетита, похуданием, в тяжелых случаях — уремией. Инфекции мочевых путей нехарактерны. Диагноз ставят по данным экскреторной урографии, которая выявляет медиальное отклонение мочеточников и расширение их проксимальных отделов (рис. 38.14). Мочеточник обычно поражен на значительном протяжении и подчас выглядит как неперистальтирующая трубка. При ХПН предпочтительна ретроградная пиелография. Вообще этот метод точнее всего помогает определить длину пораженного участка. В диагностике и для эффективности лечения используют также УЗИ. KT и MPT помогают оценить состояние не только мочеточников, но и забрюшинного пространства.
Лечение, как правило, хирургическое, хотя при небольшом гидронефрозе можно провести пробное лечение глюкокортикоидами. При их неэффективности или выраженной обструкции показан уретеролиз. Затем мочеточник либо перемещают в брюшную полость, либо укрывают большим сальником для профилактики рецидива. Изредка приходится прибегать к аутотрансплантации почки. Во время операции выполняют множественную биопсию забрюшинной клетчатки, чтобы исключить злокачественную опухоль. Иногда после операции назначают глюкокортикоиды, хотя их эффективность сомнительна.
Обструкция мочеточников при злокачественных опухолях
Раньше обструкцию мочеточников при диссеминированных злокачественных опухолях считали неизлечимой. Поскольку лечение онкологических заболевании постоянно совершенствуется, в таких случаях теперь часто прибегают к отведению мочи из верхних мочевых путей. Как правило, оно требуется ненадолго, поскольку больной либо погибает от прогрессирования опухоли, либо излечивается и обструкция при этом исчезает, B связи с этим цель лечения при обструкции мочеточников на фоне злокачественной опухоли — сохранить целость мочевых путей при минимальном риске осложнений. Один из методов — анте- или ретроградная установка мочеточникового стента. Возможна также нефростомия, хотя первый метод лечения удобнее да больных.