Уретероцеле

Уретероцеле — это мешковидное выпячивание интрамуральной части мочеточника (рис. 38.4). Оно бывает внутрипузырным и эктопическим (в последнем случае его часть находится в шейке мочевого пузыря или в мочеиспускательном канале). Внутрипузырное уретероцеле обычно встречается без удвоения мочеточника, эктопическое — при удвоении мочеточника, преимущественно в мочеточнике, дренирующем верхнюю половину удвоенной почки. Эктопическое уретероцеле встречается в 4 раза чаще внутрипузырного. У девочек уретероцеле наблюдается в 7 раз чаще, чем у мальчиков; в 10% случаев бывает двусторонним. Небольшое уретероцеле может быть случайной находкой у взрослых.

Причиной уретероцеле считают замедленное или неполное рассасывание ткани внутри мочеточникового выроста, из-за чего еще в эмбриогенезе возникает обструкция и расширение мочеточникового выроста проксимальнее впадения в мочеполовой синус. Мешковидное выпячивание формируется между поверхностным и глубоким слоем гладких мышц треугольника мочевого пузыря. Большое уретероцеле может смещать устье второго мочеточника, расслаивать детрузор и даже вызывать обструкцию шейки мочевого пузыря. Часто уретероцеле приводит к выраженным гидроуретеру и гидронефрозу, может сочетаться с атрофией верхней половины удвоенной почки (в почечной паренхиме при этом могут находиться остатки метанефрогенной ткани, склонные к озлокачествлению).

Уретероцеле проявляется по-разному. Как правило, диагноз устанавливают при обследовании по поводу инфекции мочевых путей. Больные могут обращаться к врачу по поводу симптомов инфравезикальной обструкции или недержания мочи. В редких случаях у девочек или женщин наблюдается выпадение уретероцеле из мочеиспускательного канала. Застой мочи провоцирует образование мочевых камней, которые чаще всего обнаруживают в дистальном отделе мочеточника. Диагноз обычно ставят при экскреторной урографии (рис. 38.3 и 38.5), которая выявляет мешковидное выпячивание или дефект наполнения в мочевом пузыре. Это исследование позволяет судить также о степени гидронефроза и выявлять удвоение почки. Как уже упомянуто, во многих клиниках вместо экскреторной урографии сейчас проводят УЗИ. Обязательна микционная цистоуретрография, при которой можно выявить рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник, дренирующий нижнюю половину почки, и выворачивание уретероцеле во время мочеиспускания, которое делает уретероцеле похожим на дивертикул. Для оценки функции почек применяют сцинтиграфию.
Лечение подбирают индивидуально. Единственная операция, которую выполняли раньше в тяжелых случаях детям с пионефрозом, — трансуретральное рассечение уретероцеле. Однако с недавнего времени считается, что во многих случаях возможны более радикальные вмешательства, особенно при внутрипузырном уретероцеле. Тип операции зависит от локализации устья мочеточника и уретероцеле, а также от степени гидронефроза и нарушения функции почек. Объем вмешательства колеблется от геминефроуретерэктомии до иссечения уретероцеле, реконструктивной операции на мочевом пузыре и уретероцистонеостомии. Часто хирургическое лечение проводят в два этапа.