Главная
Хирургические осложнения
Основные хирургические осложнения трансплантации почки — окклюзия почечной артерии или вены, стеноз почечной артерии, несостоятельность мочеточникового анастомоза или стеноз мочеточника, лимфатические кисты.
Острая окклюзия почечной артерии после трансплантации почки встречается редко (менее чем в 1% случаев), но именно она бывает причиной олигурии и анурии в послеоперационном периоде. Если в раннем послеоперационном периоде внезапно резко падает диурез, необходима срочная повторная операция (предварительно следует исключить закупорку мочевого катетера). Только своевременные диагностика и устранение данного осложнения способны спасти трансплантат.
Стеноз почечной артерии после трансплантации почки встречается часто. Как показали недавние ретроспективные исследования, частота этого осложнения составляет 1,5—8%. В качестве возможных причин упоминаются как погрешности оперативной техники, так и иммунные нарушения. Стеноз почечной артерии может проявляться упорной артериальной гипертонией, шумом в области трансплантата при аускультации, нарастающим снижением функции почек. В то же время все эти симптомы чаще обусловлены отторжением трансплантата и побочным действием циклоспорина. Диагноз устанавливают с помощью ангиографии. По некоторым данным, в этом случае информативны дуплексное УЗИ и цветное допплеровское исследование. Проходимость почечной артерии восстанавливают открытым способом или с помощью баллонной ангиопластики. Рекомендации по использованию последнего метода несколько противоречивы, но в целом он предпочтителен при стенозе небольшого или расположенного в паренхиме почки участка почечной артерии, а также при высокой вероятности других операций у больного.
Урологические осложнения наблюдаются редко -по данным большинства исследований, в 2—5% случаев. В числе хирургических осложнений такого рода следует отметить несостоятельность мочеточникового анастомоза, стриктуры мочеточника или анастомоза, обструкцию мочеточника, травмы мочеточника или мочевого пузыря. Проявляются такие осложнения снижением диуреза и нарушением функции трансплантата. Диагноз устанавливают обычно с помощью УЗИ или сцинтиграфии почек. Иногда для диагностики и выбора тактики лечения необходима антеградная пиелография.
Еще одно осложнение раннего послеоперационного периода — лимфатические кисты. По-видимому, их причиной служит травма лимфатических сосудов при пересечении подвздошной артерии. По данным крупных исследований, частота этого осложнения колеблется от 6 до 18%. В большинстве случаев лимфатические кисты бессимптомны и через несколько месяцев исчезают самостоятельно. Возможны отек в области операционной раны, отек ноги на стороне поражения, нарушение функции трансплантата (выраженность зависит от степени сдавления кистой окружающих тканей). Для диагностики применяют УЗИ. По данным многофакторного анализа, клинические проявления при лимфатических кистах чаще всего возникают при остром отторжении трансплантата. Лечение хирургическое. Кисту вскрывают и дренируют в брюшную полость. Пункционное дренирование лимфатических кист неэффективно, его следует применять только в диагностических целях.
ОПН, или острый канальцевый некроз, развивается у 5 —40% реципиентов трупной почки. Это осложнение обычно обусловлено длительной Холодовой или тепловой ишемией почки. Чаще оно возникает после трансплантации от пожилых доноров с нарушениями гемодинамики. Диагноз подтверждается, если сцинтиграфия почки обнаруживает сниженную функцию канальцев при нормальном почечном кровотоке. Чтобы исключить обструкцию мочевых путей, проводят дуплексное УЗИ. Придерживаются выжидательной тактики и проводят поддерживающую терапию. Иногда острый канальцевый некроз разрешается только через несколько недель. Морфологическая картина в трансплантате отличается от таковой в обычной почке. В трансплантате сильнее выражены инфильтрация интерстициальной ткани и некроз канальцев. Сведения о влиянии данного осложнения на долгосрочный прогноз и риск острого отторжения трансплантата противоречивы. При остром канальцевом некрозе применяют антилимфоцитарный или антитимоцитарный иммуноглобулин либо моноклональные антитела к CD25. Лечение препаратами, подавляющими выработку ИЛ-2 (циклоспорином или такролимусом), проводят под строгим контролем их сывороточной концентрации. Чтобы вовремя диагностировать отторжение трансплантата, проводят биопсию почки.
Нехирургические осложнения
В этой группе осложнений самыми значимыми являются инфекции и злокачественные опухоли. Недавнее исследование подтвердило, что инфекции занимают второе место в структуре причин смерти реципиентов почки. Угрожающие жизни инфекции, как правило, развиваются в первые 4 мес после трансплантации. В первый месяц в основном наблюдаются бактериальные инфекции — раневые, легких и мочевых путей. Для их профилактики перед операцией и в раннем послеоперационном периоде назначают антимикробные средства. Благодаря этому частота раневой инфекции у реципиентов почки существенно сократилась и сегодня составляет около 1%. Установлено, что на фоне ежедневного применения ТМП/СМК частота инфекций мочевых путей и инфекций, вызываемых Pneumocystis carinii, сокращается в 4 раза, поэтому в Калифорнийском университете (Сан-Франциско) этот препарат назначают всем реципиентам почки. Рандомизированные исследования эффективности промывания мочевого пузыря антибиотиками и противогрибковыми средствами не проводились, тем не менее во многих трансплантологических центрах оно входит в стандартную схему послеоперационного ведения больных. При инфекции мочевых путей назначают антимикробные средства широкого спектра действия и проводят исследование чувствительности возбудителя к ним. При большинстве инфекционных осложнений эффективны антимикробная терапия и дренирование.
В следующие 2—6 мес после трансплантации чаще других возникают оппортунистические инфекции. На фоне иммуносупрессивной терапии в результате угнетения клеточного иммунитета повышается риск инфекций, вызываемых вирусами и внутриклеточными паразитами. ТМП/СМК, как уже упоминалось, существенно снижает риск инфекции, вызываемой Pneumocystis carinii. При аллергии к сульфаниламидам применяют ингаляции пентамидина. Из вирусных инфекций после трансплантации почки чаще всего встречается цитомегаловирусная инфекция. Она наблюдается у 35% реципиентов почки и является причиной смерти 2% больных. Самый высокий риск развернутой формы цитомегаловирусной инфекции (50—60%) наблюдается у серонегативных реципиентов, получивших почку от серопозитивного донора. В начале заболевания клиническая картина напоминает грипп: наблюдаются лихорадка, утомляемость, общее недомогание, миалгия и артралгия. Без лечения инфекция прогрессирует, чаще всего поражаются органы дыхания, мочевые пути и ЖКТ. Первые лабораторные проявления — повышение активности аминотрансфераз и лимфоцитоз с атипичными мононуклеарами. Достаточно часто наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения. Основным методом диагностики острой цитомегаловирусной инфекции сегодня служит выделение вируса в культуре клеток. При использовании однослойных клеточных культур на покровных стеклах, которые укладывают на дно пробирки и центрифугируют, цитомегаловирус выявляют с помощью моноклональных антител к ранним антигенам вируса. Результат исследования получают через 24—48 ч. При развернутой форме цитомегаловирусной инфекции ограничивают иммуносупрессивную терапию, проводят симптоматическое лечение (инфузионную терапию, жаропонижающие средства и т. д.) и назначают ганцикловир. На фоне лечения ганцикловиром сокращается выделение вируса в окружающую среду, улучшается состояние больного, заболевание не прогрессирует. Показано, что профилактика ацикловиром для приема внутрь в первые 6 мес после трансплантации позволяет предупреждать вирусные инфекции. В Калифорнийском университете (Сан-Франциско) было установлено, что профилактика ганцикловиром позволяет существенно снизить заболеваемость цитомегаловирусной инфекцией среди больных, получающих муромонаб-CD3.
Еще одно последствие иммуносупрессивной терапии — повышение риска злокачественных опухолей. Показано, что с появлением циклоспорина возросла частота лимфом и саркомы Капоши. Частота лимфопролиферативного синдрома среди реципиентов трупной почки составляет 2,5%. У больных, получающих циклоспорин, лимфопролиферативный синдром развивается в среднем через 15 мес после трансплантации, причем в 32% случаев возникает в первые 4 мес. Ведущим фактором риска этого осложнения, по-видимому, является заражение вирусом Эпштейна—Барр после трансплантации. Трансплантат не всегда вовлечен в процесс. Иммуногистохимическое исследование выявляет поликлональную или моноклональную пролиферацию В-лимфоцитов. Ограничение или отмена иммуносупрессивной терапии иногда позволяет организму самостоятельно справиться с заболеванием. Прогноз хуже при моноклональной пролиферации В-лимфоцитов, но и в этом случае быстрая отмена иммунодепрессантов может привести к исчезновению лимфопролиферативного синдрома.
