Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Иммунные механизмы отторжения трансплантата


Трансплантационные антигены — это гликопротеиды клеточной мембраны. Набор этих антигенов (HLA) у каждого человека свой, их кодируют гены, локализованные на 6-й хромосоме. Человек получает от своих родителей по одной хромосоме, кодирующей HLA, и набор антигенов HLA — результат транскрипции генов, полученных от обоих родителей. Задача антигенов HLA-помочь организму различать «свое» и «чужое». Благодаря им организм воспринимает бактерии и прочие патогенные микроорганизмы как чужеродные и разрушает их с помощью иммунной системы. Трансплантат от неродственного донора содержит незнакомые иммунной системе реципиента антигены HLA, поэтому против них возникает иммунный ответ — реакция отторжения. По той же причине органы, трансплантированные от однояйцовых близнецов, воспринимаются организмом как свои и не вызывают реакции отторжения. Именно этим был обеспечен первый успех трансплантации человеческих органов — трансплантации почки от однояйцового близнеца.
При трансплантации почки возможны три вида отторжения трансплантата: сверхострое, острое и хроническое. Сверхострое отторжение трансплантата происходит по тому же механизму, что и трансфузионные реакции: его осуществляют уже имеющиеся у реципиента антитела к антигенам HLA, расположенным на клетках эндотелия почечных сосудов. Их наличие — результат предшествующей иммунизации антигенами HLA, которая возможна при переливании крови, беременности или трансплантации органов. Перед трансплантацией всем будущим реципиентам проводят лимфоцитотоксический тест — к сыворотке реципиента добавляют Т-лимфоциты предполагаемого донора. Если тест положителен, то есть антитела к антигенам HLA обнаружены, трансплантация противопоказана. Сверхострое отторжение трансплантата возникает сразу, как только в трансплантате восстанавливается кровоток — почка из светлой становится иссиня-черной, ее следует срочно удалить. Сегодня благодаря применению чувствительных проб на индивидуальную совместимость сверхострое отторжение трансплантата встречается редко (1:1000). Острое отторжение трансплантата возникает в первые недели или месяцы после операции. Его следует отличать от острого канальцевого некроза и обструкции мочеточника. Кроме того, важно помнить о возможности нефротоксического действия иммунодепрессантов, подавляющих секрецию ИЛ-2 (циклоспорина и такролимуса). Острое отторжение трансплантата встречается примерно у 25—55% реципиентов почки, причем у 5-12% неоднократно. В большинстве случаев иммунодепрессанты позволяют справиться с этим осложнением. Однако у части больных (менее чем у 10%) они оказываются неэффективными, и трансплантат отторгается.
Главную роль в остром отторжении трансплантата играют Т-лимфоциты. Чужеродные антигены HLA трансплантата активируют антигенраспознающий рецептор, который в комплексе с антигенами CD3 находится на поверхности Т-лимфоцитов. Помимо антигенов CD3 клеточная поверхность Т-лимфоцитов несет антигены CD2, CD4, CD8 и CD25. Таким образом, стимуляция антигенраспознающего рецептора запускает целый ряд реакций. Антигенпредставляющие клетки вырабатывают ИЛ-1, а лимфоциты CD4 (Т-хелперы) — ИЛ-2. В присутствии антигенов HLA класса II активно пролиферируют лимфоциты CD4, а под действием антигенов HLA класса I происходит пролиферация лимфоцитов CD8 (цитотоксических лимфоцитов), которые в присутствии ИЛ-2 разрушают трансплантат. Острое отторжение трансплантата может сопровождаться лихорадкой и болью в области пересаженной почки, но чаще проявляется только ухудшением функции почек. Иногда диагноз удается поставить по клинической картине, однако метод выбора для диагностики острого отторжения трансплантата — биопсия почки. При отторжении трансплантата на фоне приема глюкокортикоидов лечение начинают только после биопсии почки. С появлением циклоспорина 1-летняя выживаемость трансплантата у реципиентов трупной почки превысила 80%, а у реципиентов почки от живого родственного донора — 90%.
Хроническое отторжение трансплантата — это постепенное прогрессирующее ухудшение функции почек, которое нельзя объяснить другими причинами (острым отторжением трансплантата, инфекцией или обструкцией мочевых путей). Механизм хронического отторжения трансплантата в отличие от сверхострого и острого не ясен. Как бы то ни было, хроническое отторжение является главной и единственной причиной поздней гибели трансплантата, частота которой через год после операции составляет у реципиентов трупной почки 5—7% в год. Именно по этой причине 5-летняя выживаемость трансплантата у реципиентов трупной почки значительно ниже 1-летней (60 и 80% соответственно). Источник и качество трансплантата, предшествующее острое отторжение и срок его возникновения, инфекционные осложнения, ишемия почки, неэффективность иммуносупрессивной терапии (в том числе по вине больного) — все это влияет на риск хронического отторжения трансплантата. Лечению оно не поддается, и многим больным спустя годы после трансплантации приходится возобновлять диализ. Причины, патогенез и лечение хронического отторжения трансплантата остаются важнейшими направлениями исследований в трансплантологии.