Главная
Клиническая картина
При ХПН часто встречаются такие симптомы, как недомогание, слабость, повышенная утомляемость, зуд, тошнота, нарушения памяти и снижение полового влечения. У большинства больных ХПН вследствие гипергидратации и гиперволемии повышено АД. Причиной стойкой артериальной гипертонии может быть гиперренинемия. У части больных (на фоне бессолевой диеты, а также при так называемой сольтеряющей форме ХПН вследствие, например, медуллярной кистозной болезни) АД может быть нормальным и даже сниженным. У больных ХПН часты тахикардия и одышка, обусловленные анемией и метаболическим ацидозом, нередко отмечаются уремический запах, перикардит, хлопающий тремор, угнетение сознания и нейропатия. Помимо указанных симптомов могут наблюдаться проявления вызвавших ХПН системных заболеваний, например сыпь, перикардит и артрит при системной красной волчанке. Если почки пальпируются, то наиболее вероятная причина ХПН — поликистоз. При офтальмоскопии обнаруживают гипертоническую или диабетическую ретинопатию. Если ХПН обусловлена болезнями обмена веществ, например болезнью Фабри или цистинозом, то при обследовании выявляются изменения роговицы. Основное проявление ХПН у детей — задержка роста. У родственников многих больных также имеются заболевания почек.
Лабораторные исследования
Исследование мочи
Диурез зависит от тяжести и характера поражения почек. При поликистозе и тубулоинтерстициальных болезнях почек экскреция воды и электролитов может долгое время оставаться нормальной. При снижении СКФ менее 5% нормы диурез в большинстве случаев значительно падает. Суточные потери натрия при ХПН не зависят от солевой нагрузки и определяются диурезом, поэтому при снижении диуреза происходит задержка натрия. Выраженность протеинурии различна. При значительном снижении СКФ протеинурия не бывает значительной. Мочевой осадок обычно не изменен, могут обнаруживаться лейкоциты и реже восковидные цилиндры.
Исследование крови
Для ХПН характерна анемия. Исключение составляют больные поликистозом почек (у них выработка эритропоэтина может длительно сохраняться, несмотря на прогрессирование ХПН). Обычно наблюдается тромбоцитопатия. Она проявляется удлинением времени кровотечения. Число тромбоцитов и уровень протромбина не изменяются.
При падении СКФ ниже 30 мл/мин отмечаются значительные изменения уровней электролитов в сыворотке. Прогрессирующее уменьшение резервов буферных систем, нарушение экскреции титруемых кислот и аммониогенеза приводят к метаболическому ацидозу, обусловленному прежде всего поражением дистальных канальцев. Он проявляется снижением уровня бикарбоната сыворотки и компенсаторной гипервентиляцией. Для метаболического ацидоза при ХПН характерны нормальный анионный интервал и гиперхлоремия, уровень калия сыворотки остается в норме. Гиперкалиемия обычно возникает при снижении СКФ ниже 5 мл/мин, а также при сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся усилением катаболизма, или при быстром развитии ацидоза. При тубулоинтерстициальных болезнях, уратной и диабетической нефропатиях гиперхлоремический метаболический ацидоз с гиперкалиемией (почечный гиперкалиемический дистальноканальцевый ацидоз) возможен даже в том случае, когда СКФ превышает 30 мл/мин. Выраженность ацидоза и гиперкалиемии при этом не зависит от тяжести ХПН и определяется тем, насколько снижена секреция ренина и альдостерона. У больных ХПН повышен уровень фосфата и снижен уровень кальция в сыворотке. Причины этих изменений разнообразны. Гиперфосфатемия развивается, в частности, из-за снижения экскреции фосфата. Гипокальциемия обусловлена уменьшением поступления кальция с пищей из-за снижения аппетита, а также нарушением синтеза активной формы витамина D — кальцитриола — из кальцидиола в почках. В результате развивается вторичный гиперпаратиреоз, который проявляется остеомаляцией и фиброзно-кистозным оститом. Нарушение экскреции мочевой кислоты часто приводит к гиперурикемии. Однако клинические проявления подагры при ХПН наблюдаются редко.
Лучевая диагностика
Важную диагностическую информацию дает УЗ И. Этот метод позволяет определить размеры почек и толщину коркового вещества, а также наметить участок для чрескожной биопсии почки. При рентгенографии костей отмечаются признаки почечной остеодистрофии: задержка роста (у детей), остеомаляция и фиброзно-кистозный остит. Кальцификаты в сосудах, подкожной клетчатке и околосуставных тканях являются признаками метастатического кальциноза. Следует помнить, что при ХПН противопоказано введение рентгеноконтрастных средств.
Биопсия почки
При гистологическом исследовании нередко выявляются только интерстициальный фиброз и гломерулосклероз. Возможны выраженные морфологические изменения сосудов почек: пролиферация клеток интимы, утолщение медии, фрагментация эластических волокон. Эти изменения могут быть следствием первичной или вторичной (развившейся на фоне ХПН) артериальной гипертонии. Чрескожная и открытая биопсии в терминальной стадии ХПН при значительном уменьшении почек сопряжены с высоким риском осложнений, прежде всего кровотечения. Если же почки обычных размеров, их биопсия оправдана и информативна. Биоптаты почки исследуют при световой и электронной микроскопии, подвергают иммунофлюоресцентному окрашиванию.
