Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Преренальная острая почечная недостаточность


При преренальной ОПН нарушение кровоснабжения почек обусловлено снижением ОЦК или эффективного ОЦК. Самая частая причина этой формы ОПН — обезвоживание вследствие почечных или внепочечных потерь воды (например, при поносе, рвоте или применении диуретиков). К более редким причинам преренальной ОПН относятся септический шок, выход жидкости в третье пространство (например, при остром панкреатите), а также применение гипотензивных средств, вызывающих снижение ОЦК или эффективного ОЦК. Снижение почечного кровотока может быть обусловлено падением сердечного выброса при сердечной недостаточности. Причину преренальной ОПН нередко удается установить уже при физикальном исследовании. Следует помнить, что ОПН может быть вызвана несколькими причинами одновременно. Именно этим объясняется частый переход преренальной ОПН в ренальную у тяжелых больных.
Резкое снижение СКФ возможно при циррозе печени (гепаторенальный синдром), а также на фоне лечения НПВС и ингибиторами АПФ. За счет своего непосредственного действия — влияния на синтез простагландинов и ангиотензина II — эти препараты резко усугубляют незначительные нарушения почечного кровотока, вызванные другими причинами. Клиническая картина ОПН, вызванной НПВС или ингибиторами АПФ, соответствует преренальной, признаки заболеваний и состояний, приводящих к преренальной ОПН (см. ниже), отсутствуют. Клубочковая фильтрация улучшается после отмены вызвавших ОПН препаратов, а в случае гепаторенального синдрома — при лечении печеночной недостаточности, прежде всего после трансплантации печени.
Диагностика
Клиническая картина

Характерны жалобы на жажду и головокружение при вставании. В анамнезе могут быть указания на потери жидкости. Снижение веса количественно отражает степень обезвоживания. При физикальном исследовании отмечаются снижение тургора кожи, спадение шейных вен, сухость подмышечных впадин и слизистых, а также ортостатические артериальная гипотония и тахикардия.
Лабораторные исследования
Исследование мочи. Диурез обычно снижен. Для его точной оценки необходимо установить мочевой катетер. Это позволяет исключить обструкцию нижних мочевых путей (см. ниже) и измерять диурез каждый час. Для преренальной ОПН характерны высокие удельный вес (> 1,025) и осмоляльность (> 600 мосм/кг) мочи. Изменений в общем анализе мочи обычно нет.
Биохимическое исследование крови и мочи. При преренальной ОПН увеличивается отношение уровней AMK и креатинина сыворотки (в норме составляет 10). Другие изменения, выявляемые при биохимическом исследовании крови и мочи, представлены в табл. 35.2. Эти исследования следует проводить до введения рентгеноконтрастных средств, маннитола и других диуретиков, поскольку эти препараты влияют на экскрецию мочевины, натрия и креатинина.
Преренальная острая почечная недостаточность

ЦВД. Низкое ЦВД свидетельствует о гиповолемии, которая может быть обусловлена кровопотерей или обезвоживанием. Если преренальная ОПН вызвана тяжелой сердечной недостаточностью (редко бывает единственной причиной), то ЦВД высокое.
Пробное введение жидкости при преренальной ОПН — одновременно диагностическое и лечебное мероприятие. Начинают, как правило, с быстрого в/в введения 300—500 мл физиологического раствора или 125 мл 20% раствора маннитола (25 г маннитола). В течение последующих 1—3 ч измеряют диурез. Если диурез становится более 50 мл/ч, прогноз благоприятный. Инфузию физиологического раствора в этом случае продолжают до восстановления ОЦК и устранения обезвоживания. Если диурез не возрастает, повторно оценивают результаты биохимического исследования крови и мочи, а также водный баланс и повторяют физикальное исследование, чтобы определить, целесообразно ли дальнейшее введение жидкости и необходимо ли применение фуросемида.
Лечение
При обезвоживании необходимо быстро восполнить потери жидкости. Неправильное лечение преренальной ОПН приводит к нарастанию ишемии почек и развитию ренальной ОПН (см. ниже). Если дефицита жидкости нет, а олигурия сохраняется и имеется артериальная гипотония, вызванная септическим или кардиогенным шоком, показаны сосудосуживающие средства. При преренальной ОПН целесообразно применять препараты, которые наряду с системным действием улучшают почечный кровоток. Этими свойствами в полной мере обладает дофамин. В дозе 1—5 мкг/кг/мин этот препарат увеличивает почечный кровоток, не влияя на АД, поэтому при артериальной гипотонии у больных преренальной ОПН обычно требуются более высокие дозы дофамина — 5—20 мкг/кг/мин. Иногда для увеличения диуреза при преренальной ОПН достаточно отмены вызвавших ее гипотензивных средств или диуретиков.