Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Наследственные болезни почек


В структуре болезней почек наследственные болезни занимают важное место, и нам представляется, что описать их в данной главе необходимо. Эти заболевания встречаются достаточно редко, но, когда наследственную болезнь почек удается выявить, открывается возможность ее ранней диагностики и лечения у родственников больного, появляются показания для медико-генетического консультирования.
Наследственный нефрит
Заболевание обычно начинается в детстве и проявляется эпизодами гематурии после острых респираторных заболеваний. У мужчин наследственный нефрит обычно приводит к почечной недостаточности, у женщин такое осложнение встречается редко. Как правило, больные живут не дольше 40 лет. Нередко наследственный нефрит сопровождается глухотой (синдром Альпорта). Встречается сочетание нефрита и полинейропатии. Частым осложнением является инфекция мочевых путей.
Морфологическая картина в одних случаях напоминает пролиферативный гломерулонефрит, в других случаях утолщена базальная мембрана, возможны также пролиферация подоцитов и утолщение капсулы клубочка. Иногда в интерстициальной ткани обнаруживают заполненные липидами пенистые клетки.
Недавно описан еще один вид наследственного нефрита — болезнь тонких базальных мембран (доброкачественная семейная гематурия). Для нее характерна микрогематурия, на поздних стадиях развивается ХПН. Это заболевание, как и синдром Альпорта, возможно, развивается в результате нарушения структуры или дефицита коллагена типа Г/в базальной мембране клубочка.
Лабораторные показатели при наследственном нефрите отражают тяжесть почечной недостаточности. Лечение симптоматическое.
Наследственные болезни, сопровождающиеся образованием кист почек
У всех больных с артериальной гипертонией, пиелонефритом, ХПН следует исключать пороки развития и наследственные болезни почек, сопровождающиеся грубыми органическими изменениями их структуры. Проявления этих заболеваний зависят в первую очередь от их осложнений, а выбор лечения определяется самим заболеванием. У всех больных повышен риск инфекций мочевых путей.
Аутосомно-доминантный поликистоз почек
При этом заболевании могут быть поражены не только почки, но и печень и поджелудочная железа. Известно по крайней мере два гена, ответственных за развитие аутосомно-доминантного поликистоза почек. По-видимому, кисты коркового вещества почки формируются из слепо заканчивающихся (не соединившихся) собирательных трубочек и почечных канальцев отдельных нефронов. Из какого, проксимального или дистального, канальца образовалась киста, можно установить по составу электролитов в ее содержимом. Это важно для выбора антимикробных средств при присоединении вторичной инфекции (разные кисты обладают разной проницаемостью для антибиотиков). Новые кисты не формируются, а имеющиеся растут и сдавливают окружающую почечную паренхиму, вызывая ее атрофию. Иногда кисты обнаруживают в печени и поджелудочной железе. При аутосомно-доминантном поликистозе почек повышена частота аневризм внутричерепных артерий. Аутосомно-доминантный поликистоз почек выявляют либо случайно — при обследовании по поводу артериальной гипертонии, пиелонефрита или гематурии, либо при целенаправленном обследовании родственников больного поликистозом почек. Иногда больные обращаются к врачу по поводу боли в боку, которая возникает при кровоизлиянии в кисту. Могут наблюдаться артериальная гипертония или почечная недостаточность. При физикальном исследовании обычно пальпируются увеличенные бугристые почки.
Нередко имеются лейкоцитурия и гематурия. Гематурией часто сопровождается кровоизлияние в кисту. Cyдить о тяжести почечной недостаточности позволяют данные биохимического исследования крови. УЗИ, KT и рентгенография живота выявляют увеличение почек.
При экскреторной урографии выявляются характерные вытянутые почечные чашечки и деформация почечных лоханок.
Лечение симптоматическое. Если крупная киста вызывает сильную боль, показано ее дренирование. Артериальную гипертонию, инфекционные осложнения и почечную недостаточность лечат обычным образом. Больные, как правило, чувствуют себя хорошо, ХПН нарастает медленно. Продлить жизнь позволяют гемодиализ и трансплантация почки. Нефрэктомия перед трансплантацией требуется только при рецидивирующем нагноении кист, повторных кровотечениях, требующих переливания крови, постоянной боли из-за значительного увеличения почек.
Кисты мозгового вещества почек
Появление четких диагностических критериев позволило все чаще выявлять два наследственных заболевания почек, характеризующихся появлением кист в мозговом веществе.
Медуллярная кистозная болезнь. Первые симптомы появляются в большинстве случаев в 20—40 лет. Как правило, сначала возникает анемия, вскоре к ней присоединяются азотемия, ацидоз и гиперфосфатемия. Исследование мочи обычно не выявляет изменений, хотя концентрационная способность почек часто нарушена и наблюдаются потери соли. В мозговом веществе почек определяются множественные мелкие кисты. Трансплантацию почки проводят по обычным показаниям. Губчатая почка. Течение часто бессимптомное. Обычно диагноз ставят при экскреторной урографии по характерному расширению собирательных трубочек. Кроме того, при экскреторной урографии видны расширенные почечные сосочки и чашечки, а также небольшие кисты в почечных пирамидах. Нередко кисты заполнены мелкими камнями. У многих больных наблюдаются рецидивирующие инфекции мочевых путей. Заболевание не влияет на продолжительность жизни. Постоянное лечение не требуется. Она показано лишь при обструкции мочеточника камнем или инфекции мочевых путей.
Нарушение функции проксимальных канальцев
Нарушения транспорта аминокислот
Цистинурия. Это заболевание характеризуется избыточной экскрецией цистина, орнитина, аргинина и лизина. В кишечнике нарушено всасывание этих аминокислот. Избыточная экскреция цистина приводит к формированию цистиновых камней. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать состав рентгенонегативных мочевых камней. Для разведения мочи необходимо обильное питье. Щелочную реакцию мочи поддерживают с помощью натрия бикарбоната и натрия цитрата, на ночь дополнительно назначают ацетазоламид. В упорных случаях требуется ограничить потребление метионина (предшественника цистина) с пищей. Может быть эффективен пеницилламин.
Аминоацидурия. При этой патологии нарушается транспорт многих аминокислот и наблюдается их повышенная экскреция с мочой. Безуспешность лечения и наличие прочих нарушений функции канальцев позволяют поставить диагноз. Лечение не разработано.
Болезнь Вильсона. При этом наследственном заболевании аминоацидурия и почечный канальцевый ацидоз сочетаются с циррозом печени и неврологическими нарушениями. Патогномонично сочетание гепатомегалии, печеночной недостаточности, спастичности, атетоза, психических расстройств, колец Кайзера—Флейшера (отложения меди в задней пограничной пластинке роговицы). При болезни Вильсона нарушен синтез церулоплазмина, в плазме снижен его уровень и повышен уровень меди. Пеницилламин образует комплексы с медью и способствует ее выведению. Для удаления избытков меди используют также ЭДТА.
Нарушение транспорта многих веществ (синдром Фанкони)
При этом заболевании наблюдаются аминоацидурия, фосфатурия, глюкозурия и почечный проксимальноканальцевый ацидоз. Эти нарушения определяют лабораторную картину заболевания, ведущим же клиническим проявлением является остеомаляция. При синдроме Фанкони истончены и деформированы в виде лебединой шеи проксимальные канальцы, кроме того, они вдвое короче, чем в норме.
Необходимо устранить дефицит катионов (прежде всего калия) и ацидоз (с помощью щелочных растворов — бикарбонатов и цитратов). Для возмещения потерь фосфатов назначают растворы натрия фосфата или гидрофосфата. Увеличивают потребление кальция. Показаны препараты витамина D, их дозу определяют по уровню кальция и фосфатов в сыворотке.
Нарушение реабсорбции фосфатов и кальция
Гипофосфатемический рахит и остеомаляция. Под этим названием объединены спорадические, наследственные и приобретенные заболевания, характеризующиеся стойкой гипофосфатемией в результате выраженной фосфатурии и метаболическим поражением костей — рахитом у детей и остеомаляцией у взрослых. Эффективность кальцитриола (1,25-дигидроксихолекальциферола — препарата витамина D) при таких заболеваниях различна.
Псевдогипопаратиреоз — гетерогенная группа наследственных болезней, сопровождающихся резистентностью к ПТГ. В результате избыточной реабсорбции фосфатов наблюдаются гиперфосфатемия и гипокальциемия. Характерны проявления гипокальциемии: мышечные спазмы, утомляемость, слабость, тетания. Типичны низкорослость, лунообразное лицо, двустороннее укорочение пястных и плюсневых костей (обычно IV и V), умственная отсталость. Уровень фосфата в сыворотке повышен, кальция — снижен, активность щелочной фосфатазы в норме. Препараты ПТГ неэффективны. Прием препаратов витамина D и кальция иногда предотвращает тетанию.
Нарушение реабсорбции глюкозы (почечная глюкозурия)
Заболевание возникает в результате нарушения реабсорбции глюкозы при нормальном уровне глюкозы плазмы. Кетоацидоз отсутствует. Толерантность к глюкозе не нарушена. Иногда почечная глюкозурия предшествует развитию сахарного диабета. Лечение не разработано.
Нарушение реабсорбции бикарбоната
Почечный проксимальноканальцевый ацидоз (почечный канальцевый ацидоз типа II) развивается в результате недостаточной секреции ионов водорода в проксимальных канальцах, что приводит к потере бикарбоната с мочой и снижению его концентрации во внеклеточной жидкости. Снижение секреции ионов водорода сопровождается усиленным выведением калия и задержкой хлорида вместо бикарбоната. Соответственно, наблюдается гипокалиемический гиперхлоремический ацидоз. Иногда одновременно нарушена реабсорбция глюкозы, аминокислот, фосфатаов и уратов (синдром Фанкони).
Нарушение функции дистальных канальцев
Нарушение секреции ионов водорода (почечный дистальноканальцевый ацидоз, почечный канальцевый ацидоз типа I)

Дефицит ионов водорода и связанный с ним недостаток ионов аммония приводят при почечном дистальноканальцевом ацидозе к потере калия, кальция и натрия, Кроме того, усилена экскреция фосфатов. Характерны рвота, задержка роста, проявления хронического метаболического ацидоза, слабость в результате гипокалиемии, неприятные ощущения в костях как следствие остеомаляции. Примерно в половине случаев развивается нефрокальциноз с обызвествлением мозгового вещества почек. Моча щелочная, с повышенным содержанием натрия, калия, кальция и фосфатов. Анионный интервал мочи положительный. При биохимическом исследовании крови отмечаются признаки метаболического ацидоза (низкий уровень бикарбоната), высокий уровень хлорида и низкие уровни кальция, фосфатов, калия и натрия. Лечение состоит в восполнении потерь натрия, калия, кальция и фосфатов. Натрий и калий следует назначать в виде бикарбоната или цитрата. Иногда необходимы препараты витамина D.
Повышение экскреции калия
Экскреция калия с мочой повышается при следующих заболеваниях: 1) ХПН; 2) почечном канальцевом ацидозе и синдроме Фанкони в связи с уменьшением экскреции ионов водорода и аммония; 3) гиперальдостеронизме и синдроме Кушинга; 4) потерях калия неясной этиологии. Об избыточных потерях калия свидетельствует гипокалиемия. Ее признаки — мышечная слабость, метаболический алкалоз, полиурия с выделением разведенной мочи. Лечат основное заболевание, дополнительно назначают препараты калия.
Снижение экскреции калия
Задержка калия наблюдается при снижении уровня альдостерона либо при гипорениновом гипоальдостеронизме (вторичном гипоальдостеронизме вследствие снижения секреции ренина). Последнее состояние сопровождается почечным гиперкалиемическим дистальноканальцевым ацидозом (почечным канальцевый ацидозом IV типа), при котором в дистальных канальцах снижается секреция ионов водорода и калия. Почечный гиперкалиемический дистальноканальцевый ацидоз иногда развивается при аллергическом (лекарственном) интерстициальном нефрите, подагре, сахарном диабете. Для снижения уровня калия назначают петлевые диуретики, стимулирующие выведение калия с мочой, и катионообменные смолы, связывающие калий в ЖКТ (полистиролсульфонат натрия), либо используют флудрокортизон.
Нарушение реабсорбции воды (нефрогенный несахарныи диабет)
Нефрогенный несахарный диабет обычно наблюдается у мужчин. Главным отличием от центрального несахарного диабета является резистентность к АДГ. Нечувствительность собирательных трубочек к АДГ бывает врожденной или приобретенной (при обструкции мочевых путей, применении таких лекарственных средств, как метоксифлуран, демеклоциклин и литий).
Нарушение реабсорбции воды вызывает полиурию и полидипсию. Диурез достигает 12 л/сут. Осмоляльность и удельный вес мочи снижены. Нередко наблюдаются умственная отсталость, атония мочевого пузыря и гидронефроз.
Прежде всего необходимо обеспечить достаточное потребление воды. Иногда эффективен хлортиазид. Механизм его действия в данном случае не известен, но возможно, он усиливает изоосмотическую реабсорбцию воды в проксимальных канальцах.
Другие нарушения функции канальцев
При идиопатической гиперкальциурии в результате сниженной реабсорбции кальция возникает предрасположенность к образованию мочевых камней. Уровни кальция и фосфата в сыворотке в норме. Экскреция с мочой кальция повышена, а фосфата — снижена. Иногда наблюдается микрогематурия. Лечение соответствует таковому при мочекаменной болезни с образованием кальциевых камней.