Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Нефротический синдром


Диагностические признаки
1. Отеки.
2. Протеинурия (более 3,5 г/сут).
3. Гипоальбуминемия (менее 3 г%).
4. Гиперлипопротеидемия (более 300 мг%).
5. Липидурия (в моче содержится жир в виде капель и цилиндров).
Общие сведения
Лечение нефротического синдрома и прогноз зависят от его причин. Следовательно, крайне важно провести биопсию почки и исследовать полученный материал. В большинстве случаев установить причину нефротического синдрома позволяют световая и электронная микроскопия, а определить иммунный механизм повреждения почек — иммунофлюоресцентное окрашивание.
Ниже описаны заболевания почек, которые сопровождаются нефротическим синдромом.
Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз)
Это заболевание — причина около 20% случаев нефротического синдрома у взрослых. Световая микроскопия биоптата изменений не обнаруживает. При электронной микроскопии определяется поражение базальной мембраны клубочка, набухание, вакуолизация цитоплазмы и слияние ножек подоцитов. Иммунофлюоресцентное исследование не выявляет иммунных нарушений. Эффективно лечение глюкокортикоидами. При частых рецидивах на фоне применения глюкокортикоидов или резистентности к ним добиться длительной ремиссии позволяет курс лечения циклофосфамидом или хлорамбуцилом. При неэффективности этих препаратов применяют циклоспорин. Функция почек обычно стабильна.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз
Фокально-сегментарный гломерулосклероз — вторая по частоте причина нефротического синдрома у детей, все чаще встречается и у взрослых. Диагноз основан на данных световой и электронной микроскопии. При световой микроскопии обнаруживаются гиалиноз и склероз отдельных петель клубочка, при электронной микроскопии — слияние ножек подоцитов. Фокально-сегментарный гломерулосклероз часто бывает идиопатическим, но может развиваться при ВИЧ-инфекции и употреблении героина. Вторичный фокально-сегментарный гломерулосклероз, при котором не обнаруживается диффузных изменений ножек подоцитов, встречается у больных с единственной почкой, при гибели части нефронов с усилением фильтрации в действующих нефронах и при рефлюкс-нефропатии. Идиопатический фокально-сегментарный гломерулосклероз плохо поддается лечению. Длительная терапия глюкокортикоидами приводит к ремиссии примерно у 40% больных. В течение 10 лет приблизительно у 50% больных развивается ХПН. Частота рецидивов после трансплантации почки составляет 25%.
Мембранозная нефропатия
Около 25—27% случаев нефротического синдрома обусловлено мембранозной нефропатией. При световой микроскопии биоптата почки обнаруживается утолщение базальной мембраны и отсутствие пролиферации клеток. Электронная микроскопия обнаруживает неравномерные комковатые субэпителиальные отложения и шиловидные или куполообразные разрастания базальной мембраны. Иммунофлюоресцентное окрашивание позволяет увидеть гранулярные отложения иммуноглобулинов (прежде всего IgG) и С3. Дальнейшее утолщение базальной мембраны приводит к гиалинозу и склерозу клубочков.
В большинстве случаев патогенез мембранозной нефропатии выяснить не удается. Предполагают несколько механизмов ее развития. Во-первых, вероятно осаждение в клубочках циркулирующих иммунных комплексов. В их формировании участвуют либо антигены собственных тканей организма, либо чужеродные антигены (при гепатите В и С, воздействии тяжелых металлов либо органических растворителей). Во-вторых, иммунные комплексы могут образовываться при связывании циркулирующих антител с собственными антигенами клубочка. В-третьих, возможно, иммунные комплексы формируются в клубочке, в котором сначала оседают антигены из кровотока — в силу их биохимического или электростатического сродства с базальной мембраной.
Сведения об эффективности глюкокортикоидов, иммунодепрессантов и их сочетаний при мембранозной нефропатии достаточно противоречивы. Лечение следует начинать только при высоком риске прогрессирования почечной недостаточности, о котором свидетельствуют протеинурия более 10 г/сут, артериальная гипертония и высокий уровень креатинина сыворотки.
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит типа I
Световая микроскопия выявляет пролиферацию мезан-гия, облитерацию клубочков и утолщение их капилляров. При электронной микроскопии становятся видны субэндотелиальные отложения и прорастание мезангия в стенки капилляров. Иммунофлюоресцентное окрашивание демонстрирует отложения С3 и иногда иммуноглобулинов. Чаще всего мезангиокапиллярный гломерулонефрит типа I развивается при хроническом гепатите С. Как правило, в крови обнаруживают высокий уровень криоглобулинов IgG и IgM и нормальные или слегка сниженные уровни компонентов комплемента. Эффективного лечения нет. Состояние больных гепатитом С улучшается при длительном лечении интерферонами.
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит типа II
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит типа II характеризуется утолщением базальных мембран (болезнь плотных мембран), в которых под электронным микроскопом видны плотные отложения. Иммунофлюоресцентное окрашивание не выявляет изменений. Лечение неэффективно, а после трансплантации почки высока частота рецидивов.
Другие заболевания
Гломерулонефрит и нефротический синдром наблюдаются также при других заболеваниях. В частности, вторичное поражение клубочков развивается при сахарном диабете, СКВ, васкулитах (в том числе при гранулематозе Вегенера), амилоидозе, миеломной болезни, лимфопролиферативных заболеваниях, солидных опухолях, инфекциях (например, при сифилисе), при воздействии токсических веществ, лекарственных средств (например, триметадиона) и тяжелых металлов.
Недавно описаны еще два варианта гломерулонефрита, которые встречаются у больных с нефротическим синдромом: фибриллярный и иммунотактоидный. При фибриллярном гломерулонефрите в мезангии и стенках капилляров обнаруживают хаотически расположенные пучки микрофибрилл диаметром 10—30 нм. Для иммунотактоидного гломерулонефрита характерны отложения микротрубочек диаметром 18—19 нм. Его связывают с лимфопролиферативными заболеваниями. В обоих случаях отложения не окрашиваются конго красным. Лечение этих заболеваний неэффективно.
Диагностика
Клиническая картины

Отеки могут развиваться незаметно и медленно, но часто возникают внезапно и быстро нарастают. Скопление жидкости в серозных полостях проявляется увеличением живота, жалобами на потерю аппетита и одышку. При физикальном исследовании в первую очередь определяются выраженные отеки. Как правило, имеются явные признаки гидроторакса и асцита. На фоне отеков хорошо заметна бледность, кожа отекших ног натянута, на ней видны стрии.
Лабораторные исследования
Определяется выраженная протеинурия (4—10 г/сут и более). В мочевом осадке обнаруживаются цилиндры (в том числе характерные восковидные и жировые), клетки канальцевого эпителия, нередко с включениями жира, и эритроциты. У многих больных имеется легкая нормо-хромная анемия. При тяжелом поражении почек она становится выраженной. Степень азотемии зависит от тяжести поражения почек. Часто имеется гиперлипопротеидемия и, как правило, выраженная гиперхолестеринемия. Уровень белков в плазме резко снижен: уровень альбумина иногда не достигает 1 г%. В острой стадии заболевания обычно наблюдается гипокомплементемия. Электролитные нарушения часто отсутствуют, хотя иногда имеется незначительная гипонатриемия и гипокальциемия, степень которой зависит от выраженности гипоальбуминемии и сокращения доли связанного с белком кальция. Когда нарастают отеки, резко падает экскреция натрия с мочой, а альдостерона — возрастает. Типичные изменения анализов крови и мочи наблюдаются при присоединении почечной недостаточности (см. выше). Для подтверждения диагноза и определения прогноза необходима биопсия почки.
Дифференциальная диагностика
Нефротическим синдромом могут сопровождаться как первичный гломерулонефрит, так и поражение почек при самых разных заболеваниях — коллагенозах, сахарном диабете, амилоидозе, тромбозе почечных вен, гипотиреозе, миеломной болезни, малярии, сифилисе, конструктивном перикардите или воздействии лекарственных средств, токсических веществ и тяжелых металлов.
Лечение
Основа лечения нефротического синдрома — диета с пониженным содержанием поваренной соли (0,5—1 г/сут) и безотлагательное лечение инфекции. Назначать диуретики можно, но обычно они недостаточно эффективны. Введение бессолевого раствора альбумина и других средств для поддержания онкотического давления крови обладает незначительным и кратковременным эффектом. Прочие методы лечения используют по необходимости.
Назначать глюкокортикоиды детям и взрослым с нефротическим синдромом целесообразно при болезни минимальных изменений, фокально-сегментарном гломерулосклерозе, СКВ, экстракапиллярном пролиферативном гломерулонефрите. Гораздо реже они эффективны при мембранозной нефропатии и мезангиокапиллярном гломерулонефрите. При амилоидозе почек и тромбозе почечных вен они почти или вовсе неэффективны, а при сахарном диабете противопоказаны.
При нефротическом синдроме используют также иммунодепрессанты (в частности, азатиоприн и алкилирующие средства — циклофосфамид и хлорамбуцил). Предварительные результаты такого лечения у детей и взрослых с мембранозной нефропатией, пролиферативными гломерулонефритами и СКВ обнадеживают. При болезни минимальных изменений, устойчивой к глюкокортикоидам, дополнительное назначение иммунодепрессантов неэффективно. При эффективности иммуносупрессивной терапии улучшаются и состояние клубочков, и функция почек. Частота случаев, когда иммунодепрессанты эффективны, не установлена. Глюкокортикоиды и иммунодепрессанты оказывают тяжелое побочное действие. Назначать их может только врач, имеющий опыт лечения нефротического синдрома, не поддающегося стандартному медикаментозному лечению.
По некоторым данным, сократить протеинурию и отеки при нефротическом синдроме позволяют низкобелковая диета и ингибиторы АПФ. Недавние исследования показали, что некоторой эффективностью обладают гиполипидемические средства.
Прогноз
Течение и прогноз при нефротическом синдроме прежде всего определяются его причиной. У большинства детей нефротический синдром (по-видимому, обусловленный болезнью минимальных изменений) протекает в целом благоприятно, не оставляя серьезных последствий. В остальных случаях практически неминуема терминальная почечная недостаточность. Для взрослых нефротический синдром более опасен. Прогноз неблагоприятен при артериальной гипертонии, выраженной протеинурии и нарушении функции почек.