Главная
Клиническая картина при разных болезнях почек достаточно однообразна: обнаруживаются более или менее выраженные гематурия и протеинурия, те или иные форменные элементы в моче, имеются почечная недостаточность и ее осложнения. Самыми частыми причинами протеинурии и нефротического синдрома являются сахарный диабет и аутоиммунные заболевания почек.
Изменения в клубочках, наблюдаемые при световой микроскопии, тоже не отличаются разнообразием: они незначительны и неспецифичны, трактовать их сложно. В связи с этим диагностика заболеваний почек требует целенаправленного поиска — выявления специфических антигенов, антител и компонентов комплемента с помощью иммунофлюоресцентного исследования. Дополнительные диагностические возможности предоставляет электронная микроскопия. Широкое применение световой и электронной микроскопии, а также иммунофлюоресцентных исследований антител и медиаторов иммунного ответа способствовало появлению новых теорий этиологии и патогенеза гломерулонефри-тов. Гистологические исследования дополняют серологическими, направленными на определение иммуноглобулинов, компонентов комплемента и прочих медиаторов иммунного ответа и воспаления в сыворотке.
В зависимости от локализации антигенов выделяют два механизма попадания антител в клубочки при гломерулонефрите. Антигены либо уже находятся в клубочках, либо циркулируют в крови. Антигены, находящиеся в клубочках, представляют собой компоненты клубочка либо чужеродные вещества, осевшие там в результате тех или иных процессов. Примером таких антигенов являются антигены базальной мембраны. Антитела, связывающиеся с этими антигенами, равномерно распределяются по базальной мембране клубочка, образуя вдоль нее характерные линейные отложения, выявляемые при иммунофлюоресцентном исследовании. Этот механизм лежит в основе антительного гломерулонефрита, на который приходится 10% случаев имирного повреждения клубочков. В большинстве же случаев отложения иммунных комплексов, образовавшихся при связывании циркулирующих антител с антигенами клубочков или осевшими в них чужеродными антигенами, фрагментарны. Иногда иммунные комплексы формируются в кровотоке и только затем оседают в базальной мембране клубочков и мезангии. Иммунные комплексы — образованные или осевшие в почке — запускают разнообразные реакции, которые приводят к повреждению почечной паренхимы.
Выделяют также иммунонегативный гломерулонефрит, для которого характерно наличие очагов некроза и полулуний. Антитела, по-видимому, участвуют в патогенезе этого гломерулонефрита, однако их отложений в клубочках не обнаруживают. Иммунонегативный гломерулонефрит, в частности, наблюдается при гранулематозе Вегенера и микрополиангиите. В его развитии участвуют антитела к цитоплазме нейтрофилов, которые взаимодействуют с антигенами цитоплазмы нейтрофилов и моноцитов. Выделено два вида таких антител, для каждого из которых характерна определенная локализация: антитела к протеазе-3 диффузно распределены по цитоплазме в виде зерен, а антитела к миелопероксидазе расположены вокруг ядра.
Хотя главную роль в иммунном повреждении клубочков в большинстве случаев играют нарушения гуморального иммунитета, в патогенезе некоторых гломерулонефритов, по-видимому, задействованы и клеточные иммунные реакции.
Современная классификация гломерулонефритов учитывает механизм их развития, а также наличие и локализацию иммунных комплексов в почечных клубочках (табл. 34.1).
Постстрептококковый гломерулонефрит
Диагностические признаки
1. Стрептококковая инфекция в анамнезе.
2. Недомогание, головная боль, потеря аппетита, субфебрильная температура.
3. Легкая отечность, умеренное повышение АД, кровоизлияния в сетчатку.
4. Общий анализ мочи: выраженная гематурия, протеинурия, эритроцитарные, гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоцитурия, клетки почечного эпителия.
5. Повышенный титр антител к стрептолизину Q.rano-комплементемия.
Общие сведения
При гломерулонефрите страдают обе почки. В большинстве случаев острый гломерулонефрит проходит бесследно, но если он прогрессирует и повреждается почечная паренхима, нередко развивается ХПН. Острый гломерулонефрит наиболее распространен среди детей 3—10 лет, однако примерно в 5% случаев заболевание возникает у взрослых старше 50 лет. Ведущая причина острого гломерулонефрита — ангина и фарингит, вызываемые нефритогенными штаммами Streptococcus pyogenes. У детей и молодых взрослых они приводят к гломерулонефриту в 10—15% случаев. У детей младше 6 лет главной причиной гломерулонефрита служит импетиго, у детей старше 6 лет и взрослых кожные инфекции вызывают гломерулонефрит редко. Среди малораспространенных инфекционных причин гломерулонефрита — пневмококковая, стафилококковая, некоторые другие бактериальные, а также вирусные инфекции и малярия.
Электронная микроскопия и иммунофлюоресцентное исследование позволили лучше изучить патогенез гломерулонефрита. По-видимому, нефритогенные штаммы Streptococcus pyogenes поражают мезангий. В результате клубочек становится более уязвимым для образованных в результате стрептококковой инфекции иммунных комплексов. На наружной стороне базальной мембраны (субэпителиально) и иногда на ее внутренней стороне (субэндотелиально) образуются гранулярные отложения компонентов комплемента и IgG.
Макроскопически при гломерулонефрите видны только точечные кровоизлияния в корковом веществе почки. Микроскопическая картина гломерулонефрита — это прежде всего поражение клубочка, а именно пролиферация и отек клеток мезангия и эндотелия капилляров. В результате пролиферации париетального эпителия образуются утолщения капсулы клубочка — полулуния, а пространство между капсулой и капиллярными петлями заполняют лейкоциты, эритроциты и экссудат. Часто наблюдаются отек интерстициальной ткани и набухание канальцевого эпителия. Прогрессирование заболевания приводит к увеличению почек. Гистологически определяются крупные полулуния, которые подвергаются гиалинозу, склерозируются и нарушают циркуляцию в клубочке. Дегенеративным изменениям подвергаются и канальцы, развиваются жировая дистрофия, некроз и, в конечном итоге, склероз нефрона. Утолщаются и облитерируют артериолы.
Диагностика
Клиническая картина. Во многих случаях заболевание протекает легко, и на поражение почек указывают лишь данные общего анализа мочи. В тяжелых случаях спустя примерно 2 нед после острой стрептококковой инфекции у больного появляются головная боль, слабость, легкая лихорадка, боль в пояснице и олигурия, лицо становится одутловатым, веки опухшими. О гематурии свидетельствует изменение цвета мочи (если реакция мочи кислая, она становится коричневой или бурой). Из-за задержки натрия и воды и сердечной недостаточности возникает одышка. Иногда наблюдается умеренная тахикардия. Повышение АД бывает как незначительным, так и выраженным. Часто наблюдается болезненность в реберно-позвоночном углу. Лабораторные исследования. Для подтверждения диагноза необходимо провести общий анализ мочи. Встречается как макрогематурия, при которой моча становится красной или бурой (из-за присутствия гемина), так и микрогематурия. Обнаруживают протеинурию и цилиндрурию. Часто и в большом количестве встречаются гиалиновые и зернистые цилиндры. Между тем эритроцитарные цилиндры, которые считаются классическим признаком гломерулонефрита, присутствуют редко. Эритроцитарные цилиндры, похожие на сгустки крови, образуются в просвете почечных канальцев. Обычно они мелкие, ярко-оранжевые или красные, при большом увеличении с хорошим освещением видно, что состоят они из эритроцитов, скрепленных фибрином и белками.
При нарушении функции почек (снижении СКФ и почечного кровотока) и олигурии повышены уровни креатинина сыворотки и АМК. Степень увеличения этих показателей зависит от тяжести поражения почек. Повышена СОЭ. На фоне задержки жидкости и увеличения ОЦК наблюдается легкая нормохромная анемия. Высокий титр антител к стрептолизину О характерен для гломерулонефрита, развившегося после ангины, вызванной нефритогенными штаммами Streptococcus pyogenes, реже наблюдается после кожных инфекций. Верный признак перенесенной стрептококковой инфекции — антитела к дезоксирибонуклеазе В. Обычно имеется гипокомплементемия.
В типичных случаях анамнез и клиническая картина не оставляют сомнений в диагнозе, однако для его подтверждения необходим общий анализ мочи. Эритроцитарные цилиндры надежно указывают на источник гематурии — они образуются только в почечных канальцах.
Лечение
Специфического лечения гломерулонефритов не существует. Важно тщательно наблюдать за больным и устранить инфекцию, проводить профилактику гиповолемии и артериальной гипертонии, своевременно лечить осложнения (гипертоническую энцефалопатию, сердечную недостаточность и др.).
Прогноз
В большинстве случаев острый гломерулонефрит излечивается полностью, в 5—20% случаев поражение почек прогрессирует. Смерть наступает в результате олигурии, сердечной недостаточности, гипертонической энцефалопатии. Однако, как правило, даже наиболее тяжелый острый гломерулонефрит, особенно у детей, заканчивается выздоровлением.
IgA-нефропатия
Сегодня известно, что причиной первичной гематурии служит иммунокомплексный гломерулонефрит, при котором в мезангии образуются гранулярные отложения IgA (иногда с IgG или IgM), С3 и продуктов деградации фибрина, — IgA-нефропатия (идиопатическая доброкачественная рецидивирующая гематурия, болезнь Берже). Картина при световой микроскопии разнообразна — от нормальной до наличия выраженных полулуний.
Как правило, на поражение почек указывают лишь преходящая микро- или макрогематурия и незначительная протеинурия. В большинстве случаев диагноз IgA-нефропатии устанавливают, когда больному 16—35 лет. Это заболевание гораздо чаще встречается у мужчин и является наиболее распространенной формой гломерулонефрита у азиатов. Несмотря на эпизодическую микро-или макрогематурию, заболевание обычно не прогрессирует. Однако примерно у 30% больных развивается ХПН. Прогноз хуже у мужчин, пожилых, при высокой протеинурии и артериальной гипертонии.
Лечения IgA-нефропатии не существует. Роль иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоидами, цито-статиками) не ясна, контролируемых клинических испытаний проведено мало. По данным разрозненных клинических наблюдений, ремиссию заболевания вызывает новый ингибитор синтеза белка микофеноло-вая кислота. Интересен другой метод лечения — применение со-3-жирных кислот (рыбьего жира), которые замедляют прогрессирование почечной недостаточности. Проведено крупное контролируемое клиническое испытание этого метода лечения IgA-нефропатии. Оно показало, что применение co-3-жирных кислот (рыбий жир, 12 г/сут внутрь), по-видимому, предупреждает снижение функции почек и сокращает число случаев терминальной почечной недостаточности среди больных IgA-нефропатией.
Антительный гломерулонефрит и синдром Гудпасчера
Больные обычно отмечают недавние эпизоды кровохарканья. Часто их беспокоят недомогание, потеря аппетита и головная боль. Заболевание представляет собой тяжелый острый гломерулонефрит, иногда в сочетании с диффузным воспалением паренхимы легких и легочными кровотечениями (такое сочетание называется синдромом Гудпасчера). В моче обнаруживают микро- или макрогематурию. Лабораторные исследования указывают на тяжелую почечную недостаточность. В биоптате почки видны полулуния, спайки капиллярных петель с капсулой клубочка, воспалительная инфильтрация интерстициальной ткани. Электронная микроскопия демонстрирует утолщение базальной мембраны клубочков и субэндотелиальные отложения фибрина. В крови иногда удается выявить антитела к базальной мембране клубочка. При иммунофлюоресцентном исследовании вдоль базальной мембраны клубочков и альвеолярных капилляров обнаруживают линейные отложения IgG, в которых часто присутствуют С3 и другие компоненты комплемента. Антитела к базальной мембране клубочка поражают и базальную мембрану сосудов легких.
Иногда эффективны лечение высокими дозами глюкокортикоидов в сочетании с иммунодепрессантами и плазмаферез, который позволяет удалить из кровотока антитела к базальной мембране клубочка. Трансплантацию почки проводят только после полного исчезновения этих антител из крови.
Нередко встречаются больные, у которых быстро прогрессирует почечная недостаточность и имеется морфологическая картина гломерулонефрита с полулуниями, но иммунофлюоресцентное исследование не обнаруживает в клубочках отложений ни антител, ни иммунных комплексов. В таких случаях ставят диагноз иммунонегативного идиопатического быстропрогрессирующего гломерулонефрита. При этом заболевании в крови часто выявляют антитела к цитоплазме нейтрофилов. Добиться длительной ремиссии иногда позволяет пульс-терапия преднизоном.