Главная
Пассивное нейрогенное недержание мочи возникает при недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. В этом случае для непроизвольного отхождения мочи высокого давления в мочевом пузыре не требуется — достаточно небольшого повышения внутрибрюшного давления. Как правило, пассивным нейрогенным недержанием мочи сопровождаются заболевания, при которых поражены спинальный центр мочеиспускания и нижележащие нервные пути.
Однако на практике чаще используется другая классификация нейрогенного недержания мочи, основанная на нарушении функции нижних мочевых путей. В ней выделяют нейрогенное недержание мочи в результате нарушения резервуарной функции мочевого пузыря и удержания мочи.
Нарушение резервуарной функции мочевого пузыря
При нормальной или повышенной сократимости детрузора резервуарная функция мочевого пузыря страдает в результате снижения его способности к рецептивной релаксации. В таком случае при незначительном наполнении мочевого пузыря давление в нем резко возрастает и становится выше давления в мочеиспускательном канале, что приводит к выделению мочи. В отличие от активного нейрогенного недержания мочи нарушение резервуарной функции мочевого пузыря возникает при поражении не центральных, а периферических мотонейронов. В частности, оно наблюдается у больных с миеломенингоцеле (нередко в сочетании с другими признаками поражения периферических мотонейронов). Это поражение бывает частичным, и тогда сфинктер мочеиспускательного канала сохраняет активность. Однако рецептивная релаксация мочевого пузыря страдает на ранних этапах заболевания, потому для выраженного повышения внутрипузырного давления, способного преодолеть сопротивление сфинктера мочеиспускательного канала, достаточно незначительного объема мочи в мочевом пузыре. Данное заболевание требует активного лечения, поскольку высокое внутрипузырное давление передается на верхние мочевые пути, что приводит к их повреждению, пузырно-мочеточниковому рефлюксу или обструкции мочеточников.
Нарушение удержания мочи
При полном поперечном пересечении крестцового отдела спинного мозга или конского хвоста нарушается функция и сфинктера мочевого пузыря, и сфинктера мочеиспускательного канала. Последний почти не оказывает сопротивления току мочи. В большинстве подобных случаев больной в состоянии удерживать некоторый объем мочи, поскольку детрузор тоже утрачивает тонус и давление в мочевом пузыре невелико. Однако малейшее повышение внутрипузырного давления приводит к выделению мочи, и мочевой пузырь никогда не наполняется до уровня его емкости. При данном нарушении в отличие от нарушения резервуарной функции мочевого пузыря верхние мочевые пути не страдают. Следует отметить, что при поражениях такого рода обычно обнаруживаются некоторые признаки мышечной активности. Так, у больного с бездействующим сфинктером мочеиспускательного канала, полным отсутствием тонуса и сократимости мышц тазового дна может наблюдаться некоторая активность сфинктера мочевого пузыря.
Диагностика
Задача диагностики — установить, является ли нейрогенное недержание мочи следствием нарушения деятельности детрузора, сфинктеров или и детрузора, и сфинктеров. В исключительных случаях, в частности при рассеянном склерозе в сочетании со стенозом позвоночного канала или при грыже межпозвоночного диска на фоне травмы спинного мозга, четко определить причины недержания мочи бывает сложно. Необходимо собрать подробный урологический и неврологический анамнез, оценить состояние верхних мочевых путей, резервуарной функции мочевого пузыря и функцию сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала с помощью рентгенологических исследований. Рекомендуется провести экскреторную урографию, цистоуретрографию, урорентгенокинематографию. Судить о причинах недержания мочи позволяют перечисленные ниже данные.
1. Изменение внутри пузырного давления в фазе наполнения.
2. Изменение давления в мочеиспускательном канале (профилометрия) в фазе наполнения и в начале фазы опорожнения.
3. Наличие непроизвольных сокращений детрузора (при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа).
4. Данные ЭМГ сфинктера мочеиспускательного канала.
5. Влияние стимуляции крестцовых корешков и половых нервов (иногда с их блокадой) на деятельность мочевого пузыря и сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала с определением латентного периода. Причины недержания мочи — нестабильность детрузора, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперактивного типа, нарушение резервуарной функции мочевого пузыря — различить достаточно просто. К числу важнейших диагностических данных относятся недостаточность сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, резкое расслабление сфинктеров с падением давления в мочеиспускательном канале, а так неслабая электрическая активность мышц тазового дна и сфинктера мочеиспускательного канала. Точный диагноз часто позволяют поставить сведения о сохранности мочеиспускательного рефлекса. Чтобы их получить, на фоне стимуляции крестцовых корешков регистрируют давление в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале (на уровне сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала). Важно помнить, что недержание мочи часто бывает смешанным. В этом случае в диагностике помогают данные о реакции сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и мышц тазового дна на произвольное сдерживание мочеиспускания, наполнение мочевого пузыря и стимуляцию крестцовых корешков. При смешанном недержании мочи необходимо установить его преобладающий механизм (недостаточность сфинктеров, гиперактивность мочевого пузыря и т. д.) и сосредоточить лечение на его коррекции.
Лечение
Если диагностировать причины нейрогенного недержания мочи достаточно просто, лечить его обычно трудно. Необходимы лечение основного заболевания и профилактика осложнений. При выборе методов лечения следует руководствоваться тяжестью и прогнозом неврологического заболевания, а также состоянием мочевых путей. Раннее лечение, прежде всего при травме спинного мозга и миеломенингоцеле, позволяет добиться максимально благоприятного исхода в отношении состояния мочевых путей.
Консервативное лечение
Нарушение резервуарной функции мочевого пузыря. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа восстановить резервуарную функцию мочевого пузыря до приемлемого уровня, при котором между мочеиспусканиями проходит 2—4 ч, позволяет медикаментозное лечение. Эффективность медикаментозного лечения зависит от функциональной емкости мочевого пузыря, выраженности спастичности, частоты непроизвольных сокращений детрузора, наличия фиброза и других изменений мочевого пузыря (и, следовательно, способности мочевого пузыря к рецептивной релаксации). Таким образом, выбор консервативного лечения при нарушении резервуарной функции мочевого пузыря в первую очередь зависит от функционального состояния мочевого пузыря, его емкости и роли избыточной активности детрузора в недержании мочи.
В лечении недержания мочи, обусловленного нарушением резервуарной функции мочевого пузыря, используют три группы препаратов. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа для подавления непроизвольных сокращений детрузора в первую очередь применяют М-холиноблокаторы. Чаще всего используют оксибутинин (третичный амин, обладающий спазмолитическим действием), 5 мг внутрь 2—4 раза в сутки в зависимости от эффективности препарата и выраженности побочных эффектов. Среди них следует отметить сухость во рту, сонливость, сердцебиение, иногда тошноту. По их появлению судят о переносимости препарата. Оксибутинин противопоказан при повышенном внутриглазном давлении. Эффективно подавляет активность детрузора при меньших побочных эффектах новый М-холиноблокатор толтеродин.
Вместо оксибутинина можно использовать пропантелина бромид. Он часто менее эффективен, но лучше переносится. Препарат назначают по 15 мг внутрь 2—3 раза в сутки. Возможно, перед сном его стоит назначать в более высокой дозе. Побочные эффекты включают сухость во рту, нечеткость зрения, повышение внутриглазного давления.
Имипрамин, трициклический антидепрессант с выраженным М-холиноблокирующим действием, весьма эффективно подавляет избыточную активность детрузора. Препарат назначают по 25 мг внутрь 2—4 раза в сутки. Побочные эффекты — сухость во рту, запор, нечеткость зрения и сонливость.
Н-блокаторы, препятствуя высвобождению ацетил-холина, тоже оказывают М-холиноблокирующее действие. Используют либо хлорфенамин длительного действия в таблетках или капсулах, 8 мг внутрь 2 раза в сутки, либо комбинированный препарат хлорфенамин/фенилпропаноламин. За счет М-холиноблокирующего действия хлорфенамина этот препарат подавляет сокращения детрузора, а за счет а-адреностимулирующего действия фенилпропаноламина — повышает сопротивление нижних мочевых путей.
Спазмолитики непосредственно подавляют активность гладкомышечных клеток детрузора. Чаще всего используют флавоксат, 200 мг внутрь 3—4 раза в сутки. Нарушение удержания мочи. В данном случае основным методом консервативного лечения является периодическая катетеризация мочевого пузыря. Несмотря на крайне незначительное сопротивление нижних мочевых путей, моча в мочевом пузыре накапливается, поскольку и тонус детрузора крайне низок. В большинстве случаев, чтобы избежать непроизвольного мочеиспускания, достаточно катетеризировать мочевой пузырь каждые 4—6 ч. В отсутствие возможности для своевременной катетеризации больным рекомендуют носить прокладки.
Медикаментозное лечение малоэффективно. Эфедрин и фентермин, стимулируя а- и р-адренорецепторы, способствуют сокращению сфинктера мочевого пузыря и расслаблению детрузора. Оба препарата назначают внутрь, эфедрин — по 30—60 мг 3—4 раза в сутки, а фен-термин — по 15 мг 2—3 раза в сутки.
Хирургическое лечение
Рассечение сфинктера мочеиспускательного канала. Эту операцию выполняют при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа, когда необходимо устранить препятствие оттоку мочи со стороны сфинктера мочеиспускательного канала и предотвратить накопление мочи в мочевом пузыре. После операции больной должен пользоваться кондомным катетером. Нередко этот метод лечения считают наиболее простым способом защиты верхних мочевых путей, однако он, безусловно, не позволяет восстановить функцию мочевых путей и часто нарушает ход лечения. Цистопластика целесообразна при нарушении резервуарной функции мочевого пузыря в результате утраты способности к рецептивной релаксации или выраженной гипертрофии детрузора. Если при исследовании под анестезией емкость мочевого пузыря не возрастает, больным, у которых сохранена функция сфинктера мочеиспускательного канала, выполняют илео-, илеоцеко- или сигмоцистопластику. Операция позволяет предотвратить повреждение верхних мочевых путей. После нее больной некоторое время нуждается в периодической катетеризации мочевого пузыря, затем восстанавливается нормальное мочеиспускание. Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря. Показанием к этой операции служит выраженная недостаточность сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при низком тонусе детрузора и крайне высокой емкости мочевого пузыря. У мужчин манжету искусственного сфинктера фиксируют вокруг луковичной части мочеиспускательного канала. Чтобы опорожнить мочевой пузырь, больной сдувает манжет и либо натуживается, либо надавливает на живот. Иногда перед имплантацией искусственного сфинктера выполняют полное рассечение сфинктера мочеиспускательного канала. Катетеризировать мочевой пузырь при наличии манжеты вокруг сфинктера мочеиспускательного канала опасно, хотя следует сказать, что требуется это редко.
Операции по отведению мочи. Эти операции выполняют только при прогрессирующем повреждении верхних мочевых путей, хотя и в этом случае предпочтительнее прибегать к более простым методам отведения мочи Установлено, что денервация мочевого пузыря путем пересечения нервных волокон вокруг его стенки, крутового рассечения стенки мочевого пузыря выше устьев мочеточников с последующим ушиванием разреза или инъекций фенола или спирта в дно мочевого пузыря имеют неблагоприятные отдаленные результаты. Следовательно, от этих методов лечения необходимо отказаться.
Электростимуляция крестцовых корешков. Данный метод эффективен в некоторых случаях нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа. Основан на том, что в ответ на стимуляцию симпатический волокон передних ветвей спинномозговых нервов SI-м детрузор расслабляется. Электростимуляцию крестцовых корешков используют при травмах спинного мозга миеломенингоцеле, рассеянном склерозе. Если при пробной электростимуляции крестцовых корешков мочевого пузыря значительно улучшается, больному имплантируют электрод (как правило, в корешок S3). Задняя ризотомия. Полное пересечение (эпи- или субдуральное) корешков S2—S4 устраняет избыточную активность детрузора и приводит к увеличению функциональной емкости мочевого пузыря. В отдельных случаях емкость мочевого пузыря возрастает со 150—200 до 600—800 мл. При поражении спинного мозга выше крестцовых сегментов и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа для улучшения сократимости детрузора и опорожнения мочевого пузыря ризотомию дополняют электростимуляцией крестцовых корешков.