Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Недержание мочи при напряжении


Недержание мочи при напряжении обычно встречается среди женщин среднего возраста, поскольку к нему предрасполагают роды через естественные родовые пути. Как правило, оно является следствием недостаточности тазового дна и патологической подвижности шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. В норме давление в мочеиспускательном канале возрастает при наполнении мочевого пузыря, перемене положения тела и напряжении (кашле, чихании, натуживании). Особую роль в повышении сопротивления мочеиспускательного канала при напряжении играют сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, которые рефлекторно сокращаются, предотвращая выделение мочи.
Сведения о функции сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала получают при профилометрии. Обычная профилометрия позволяет изучить деятельность сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в покое. Профилометрические пробы позволяют проследить за работой сфинктеров в разных условиях — при наполнении мочевого пузыря, вставании и повышении внутрибрюшного давления: плавном — при натуживании и резком, но кратковременном — при кашле и чихании (рис. 31.8). В норме при напряжении давление закрытия мочеиспускательного канала (разница между давлением в мочеиспускательном канале и внутрипузырным давлением) либо не меняется, либо возрастает.
Недержание мочи при напряжении

Анатомия
Морфологически сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при недержании мочи при напряжении не изменены. Их недостаточность обусловлена патологической подвижностью шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и ослаблением опорной функции тазового дна. Соответственно, признаком недержания мочи при напряжении служит либо патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, либо опущение проксимальной части мочеиспускательного канала, либо и то, и другое (рис. 31.9).
Недержание мочи при напряжении

Множество исследований было посвящено изучению пространственных взаимоотношений между мочеиспускательным каналом, дном мочевого пузыря и костными ориентирами. Долгое время основным анатомическим признаком недержания мочи при напряжении считалась величина заднего уретровезикального угла. Однако часть исследователей считали более важным показателем угол наклона мочеиспускательного канала (отношение оси мочеиспускательного канала к вертикальной плоскости), другие придавали ведущее значение положению мочевых путей относительно костных ориентиров, а именно положению дна и шейки мочевого пузыря относительно линии, соединяющей крестцово-копчиковый сустав с нижним краем лобкового симфиза (рис. 31.10). Обилие анатомических диагностических признаков свидетельствует о том, что смещение и патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала являются непременным условием недержания мочи при напряжении. Прежде всего важно четко установить положение шейки мочевого пузыря и проксимальной части мочеиспускательного канала. Для этого используют цистоуретрографию (в боковой проекции, с установленным мочевым катетером). Больной во время исследования должен лежать. Первую рентгенограмму выполняют в покое. По ней определяют положение шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала относительно лобковой кости. Затем больного просят натужиться и делают вторую рентгенограмму. По ней оценивают смещение указанных структур (рис. 31.11 и 31.12). В норме шейка мочевого пузыря проецируется на нижнюю треть лобковой кости, при натуживании она смещается на 0,5—1,5 см. Следует отметить, что цистоуретрография не может служить методом диагностики недержания мочи при напряжении. Смещение и патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала лишь подтверждают диагноз. Рядом авторов предложено определять степени недержания мочи: I и II степени различаются по степени патологической подвижности шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и объему непроизвольно выделяемой мочи; недержание мочи III степени имеет другие причины и связано с повреждением сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, как правило, ятрогенным.
Недержание мочи при напряжении

Уродинамические исследования
Давление в мочеиспускательном канале

Безусловно, у больных с недержанием мочи при напряжении следует ожидать низкого давления в мочеиспускательном канале, равно как и низкого давления закрытия мочеиспускательного канала. Степень снижения этих показателей зависит от того, насколько сильно патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала повлияла на функцию сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Достаточно часто профилометрия при неполном мочевом пузыре отклонений не обнаруживает. Однако при полном, растянутом мочевом пузыре они становятся очевидны (рис. 31.13). Иногда результаты профилометрии остаются нормальными при проведении исследования в покое (когда больной сидит). В этом случае недостаточность сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала проявляется при профилометрических пробах, в частности при переходе больного в положение стоя (рис. 31.14).
Недержание мочи при напряжении

Функциональная длина уретровезикального сегмента
Тогда как анатомическая длина уретровезикального сегмента при недержании мочи при напряжении не изменена, его функциональная длина всегда сокращена -за счет его проксимальной части (рис. 31.15). Даже если на цистоуретрограмме шейка мочевого пузыря и проксимальная часть мочеиспускательного канала не сглажены и не расширены, функция сфинктера мочевого пузыря грубо нарушена. Давление закрытия мочеиспускательного канала на уровне сфинктера мочевого пузыря крайне низкое или равно нулю, поэтому давление в мочеиспускательном канале приближается к внутрипузырному. Иногда функциональная длина уретровезикального сегмента сокращена незначительно, иногда более чем в 2 раза. Важно отметить, что функциональная длина уретровезикального сегмента, как и давление в мочеиспускательном канале, часто остается нормальной, когда мочевой пузырь пуст или больной сидит.
Недержание мочи при напряжении
Недержание мочи при напряжении

Профилометрия при напряжении
Давление закрытия мочеиспускательного канала падает как при плавном и длительном напряжении — при натуживании, так и при резком и кратком — при кашле и чихании. Выраженность этого нарушения зависит от степени недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При тяжелом недержании мочи при напряжении любая нагрузка или повышение внутрипузырного давления приводит к падению давления закрытия мочеиспускательного канала до отрицательных значений и выделению мочи (рис. 31.16).
Произвольное сдерживание мочеиспускания
Больной с легким недержанием мочи при напряжении способен произвольно сокращать сфинктер мочеиспускательного канала и тем самым существенно повышать давление в мочеиспускательном канале. Когда смещение и патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала становятся более выраженными, способность произвольно сдерживать мочеиспускание ослабевает и в зависимости от степени недостаточности тазового дна и сфинктера мочеиспускательного канала произвольно удерживать мочу больному становится все труднее.
Недержание мочи при напряжении

Профилометрия при наполнении мочевого пузыря и перемене положения тела
Следует подчеркнуть, что описанные изменения часто не обнаруживаются в покое и при пустом мочевом пузыре, но становятся выраженными при наполнении мочевого пузыря и вставании. Таким образом, уродинамические исследования у больных с недержанием мочи при напряжении необходимо проводить и при наполненном мочевом пузыре, и в положении больного стоя (рис. 31.14 и 31.17).
Диагностика
Крайне важен тщательный сбор анамнеза. Необходимо выяснить, как много мочи выделяется непроизвольно, как недержание мочи связано с физической нагрузкой, со сменой положения тела, степенью наполнения мочевого пузыря, когда возникло недержание мочи и усугубляется ли оно. Перенесенные операции, акушерский анамнез, прием лекарственных средств, характер питания, наличие системных заболеваний (сахарного диабета и др.) — все эти сведения помогают в постановке диагноза. Подробный анамнез позволяет предположить у больного наличие недержания мочи при напряжении, или неудержания мочи, или смешанного недержания мочи, а также установить его тяжесть — легкое, умеренное, тяжелое или полное.
Недержание мочи при напряжении

Непременным условием диагностики недержания мочи является физикальное исследование. Гинекологическое исследование позволяет выявить ослабление опорной функции тазового дна, выпадение половых органов, цистоцеле, ректоцеле, ослабление опорных структур передней стенки влагалища. Если необходимо исключить неврологические нарушения, проводят неврологическое исследование. Выявить опущение шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала позволяет цистоуретрография. Подтверждают диагноз уродинамическими исследованиями, при которых обнаруживают характерные признаки недержания мочи при напряжении и определяют его причину. Цистоуретрография и уродинамические исследования преследуют две цели. Во-первых, они подтверждают наличие и устанавливают выраженность опущения и патологической подвижности шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Во-вторых, они оценивают состояние сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и позволяют судить, можно ли устранить имеющиеся органические изменения. Так, при рецидиве недержания мочи после хирургического лечения сфинктер мочеиспускательного канала может быть значительно поврежден, и простая позадилобковая или трансвагинальная уретропексия будет неэффективна. Косвенно судить о состоянии сфинктеров можно по пороговому давлению недержания мочи — во время исследования определяют внутрибрюшное давление при натуживай их и отмечают наименьшее давление, при котором возникает недержание мочи. Низкое пороговое давление недержания мочи свидетельствует о выраженной недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Недержание мочи при напряжении

Лечение
Основная задача лечения недержания мочи при напряжении — вернуть шейку мочевого пузыря и мочеиспускательный канал в нормальное положение, обеспечив им должную поддержку. Такой подход к лечению обоснован тем, что сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при недержании мочи при напряжении не изменены и недостаточность их связана лишь с патологической подвижностью шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. После их фиксации в нормальном положении функция сфинктеров, как правило, восстанавливается.
Существует множество методов лечения патологической подвижности шейки мочевого пузыря. При одних ее подтягивают к влагалищу, при других — к лобковой кости. Последний подход используют при позадилобковой уретропексии. Операция применяется с 1949 г. и разработана В. Маршаллом, Э. Марчетти и К. Кранцем, которые предложили подшивать фасцию, окружающую мочеиспускательный канал, к задней поверхности лобкового симфиза. В предложенной в 1961 г. модификации Берча переднюю стенку влагалища на уровне шейки мочевого пузыря фиксируют к гребенчатой связке. Сегодня многие урологи считают, что наилучшие отдаленные результаты имеют позадилобковая уретропексия по Берчу и ее модификации (рис. 31.18 и 31.19).
Недержание мочи при напряжении

Существует и множество операций, основанных на фиксации шейки мочевого пузыря к влагалищу. При передней кольпорафии, первая методика которой предложена Г. Келли, шейку мочевого пузыря подтягивают вверх, прошивая фасцию под мочеиспускательным каналом. При трансвагинальной уретропексии лигатуры, фиксирующие шейку мочевого пузыря, с помощью длинной иглы проводят через клетчатку, окружающую влагалище, и завязывают на апоневрозе прямой мышцы живота. Эта операция была разработана в 1959 г. А. Перейрой и в 1973 г. модифицирована Т. Стейми, который предложил контролировать положение лигатур и степень сдавления мочеиспускательного канала с помощью цистоскопии. Еще одну модификацию трансвагинальной уретропексии предложил в 1981 г. Ш. Рац. Большинство этих модификаций отличается хорошими ближайшими результатами, но их отдаленные результаты не столь благоприятны. Пока основным методом хирургического лечения недержания мочи при напряжении остается позадилобковая уретропексия.
При повреждении и выраженной недостаточности сфинктера мочевого пузыря уретропексии часто недостаточно, в таких случаях накладывают петлю вокруг шейки мочевого пузыря. Модификации этой операции отличаются не только техникой, но и материалом, из которого изготовлена петля. Наиболее распространены петли, которые представляют собой аутотрансплантаты из апоневроза прямой мышцы живота (впервые их использовал Э. Магуайр). Ш. Рац предложил использовать в качестве петли лоскут из стенки влагалища. He так давно для лечения выраженной недостаточности сфинктера мочевого пузыря стали применять периуретральные инъекции — введение в ткани особых веществ, облегчающих закрытие мочеиспускательного канала при повышении внутрибрюшного давления. С этой целью используют полимерные материалы, такие, как Политеф (гефлон для периуретральных инъекций) и Контиген (бычий коллаген, обработанный глутаровым альдегидом). Этот метод целесообразно использовать у больных, с невыраженной патологической подвижностью шейки мочевого пузыря, у которых недержание мочи обусловлено прежде всего недостаточностью сфинктера мочевого пузыря.