Главная
Объемная скорость мочеиспускания зависит от функции детрузора и сопротивления нижних мочевых путей. В норме объемная скорость мочеиспускания при полном мочевом пузыре составляет 20—25 мл/с у мужчин и 25—30 мл/с у женщин. Она зависит от объема выделенной мочи и возраста больного. Снижение показателя до 15 мл/с у взрослых указывает на высокую вероятность обструкции нижних мочевых путей. Если же объемная скорость мочеиспускания не превышает 10 мл/с, диагноз обструкции нижних мочевых путей очевиден. Возможно и значительное повышение объемной скорости мочеиспускания. Оно указывает на низкий тонус сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. С клинической точки зрения признаки обструкции нижних мочевых путей имеют гораздо большее значение.
Сопротивление нижних мочевых путей
Объемная скорость мочеиспускания зависит прежде всего от сопротивления нижних мочевых путей. Его повышение говорит об обструкции нижних мочевых путей, которая бывает функциональной или органической. Функциональная обструкция нижних мочевых путей обусловлена повышением тонуса сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. У женщин повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря — большая редкость (в нашей практике это нарушение не встречалось ни разу). У мужчин это нарушение встречается тоже редко. Оно наблюдается при гипертрофии шейки мочевого пузыря, обусловленной нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря или инфравезикальной обструкцией. Как бы то ни было, вывод о повышении тонуса сфинктера мочевого пузыря требует тщательного обоснования.
Повышение тонуса сфинктера мочеиспускательного канала встречается гораздо чаще. Нередко на него не обращают внимания, хотя высокое сопротивление нижних мочевых путей часто обусловлено как раз тем, что сфинктер мочеиспускательного канала либо недостаточно расслабляется, либо сокращается во время мочеиспускания. В норме высокий тонус сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала способствует удержанию мочи. Если же сфинктер мочеиспускательного канала при сокращении детрузора не расслабляется, возникает функциональная обструкция мочеиспускательного канала. Гиперактивность сфинктера мочеиспускательного канала обычно наблюдается при неврологической патологии. Тем не менее она бывает обусловлена инфекцией, воздействием химических веществ, гормональными изменениями и психическими расстройствами. Последние часто не учитывают, хотя среди перечисленных причин они занимают, пожалуй, ведущее место.
Органическую обструкцию нижних мочевых путей проще всего выявлять обычными диагностическими методами. У женщин ее основные причины — фиброз и сдавление мочеиспускательного канала после урологических или гинекологических операций, реже цистоцеле и перегиб мочеиспускательного канала. Причины органической обструкции мочеиспускательного канала у мужчин хорошо известны каждому урологу. Это прежде всего аденома предстательной железы. Другие распространенные причины — стриктуры мочеиспускательного канала, клапаны задней части мочеиспускательного канала и многие другие.
Нормальные мочеиспускание и объемная скорость мочеиспускания — результат сокращения детрузора в условиях нормального сопротивления нижних мочевых путей. Мощных сокращений детрузора и резкого повышения внутрипузырного давления не требуется, поскольку во время мочеиспускания сопротивление току мочи в мочеиспускательном канале становится минимальным. Как правило, сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала расслабляются за несколько секунд до сокращения детрузора. Когда сфинктера расслаблены полностью, наступает длительное — до полного опорожнения мочевого пузыря — сокращение детрузора.
Нормальная объемная скорость мочеиспускания при патологии нижних мочевых путей
При нарушении описанной выше последовательности событий объемная скорость мочеиспускания иногда остается нормальной. Она может не измениться даже при полном отсутствии сокращений детрузора: если сфинктеры расслаблены, ее обеспечивает высокое внутрибрюшное давление при натуживании. Если детрузор не сокращается, а сопротивление нижних мочевых путей слабое и тонус сфинктеров снижен, нормальная скорость мочеиспускания наблюдается и без натуивания — больному достаточно произвольно расслабить сфинктер мочеиспускательного канала. При недостаточном расслаблении и гиперактивности сфинктера мочеиспускательного канала объемная скорость мочеиспускания может тоже не снижаться. Она остается нормальной, если детрузор преодолевает сопротивление нижних мочевых путей мощным сокращением, Поскольку объемная скорость мочеиспускания может оставаться нормальной при нарушении функции как детрузора, так и сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, ее определение не всегда позволяет поставить диагноз. Нарушения характера мочеиспускания тоже не всегда очевидны. Тем не менее, если объемная скорость мочеиспускания, характер мочеиспускания и конфигурация зарегистрированной кривой объемной скорости мочеиспускания соответствуют норме, клинически значимые нарушения функции нижнщ| мочевых путей маловероятны и дальнейшие исследования нецелесообразны.
Термины
Объемную скорость мочеиспускания определяют при урофлоуметрии. Во время исследования регистрируют максимальную и среднюю объемную скорость мочеиспускания, а также общее время мочеиспускании (если мочеиспускание происходит в несколько приемов, суммируют их время, не учитывая интервалы жду ними) и время достижения максимальной объемной скорости мочеиспускания (рис. 30.1). Крометощ оценивают форму урофлоуграммы (ровная, прерывистая и т. д.).
Виды урофлоуграмм
Нормальная урофлоуграмма имеет колоколообразную форму (рис. 30.1). Кривая редко бывает совершенно плавной, и незначительные ее колебания считают нормальными. Объемную скорость мочеиспускания можно определить примерно, разделив на 5 объем мочи, выделенной за 5 с в середине мочеиспускания (когда струя мочи наиболее сильная). Подобные приблизительные расчеты могут использоваться для подтверждения нормы (при результате свыше 20 мл/с). Для точного определения максимальной объемной скорости мочеиспускания существует специальный урофлоуметр, снабженный градуированной тест-полоской, меняющей цвет при соприкосновении с мочой. С этой же целью используют урофлоуметр Дрейка, который представляет собой пластиковый сосуд из нескольких камер (о максимальной объемной скорости мочеиспускания судят по числу заполненных мочой камер). Сегодня чаще используют электронные урофлоуметры. Больной мочится в сосуд, закрепленный на измерительном приборе, соединенном с преобразователем, вес мочи преобразуется в объем, и результат регистрируется в миллилитрах в секунду.
На рис. 30.2 представлена урофлоуграмма здорового мужчины. Она имеет типичную колоколообразную форму, по ней можно определить все описанные выше показатели: общее время мочеиспускания, время достижения максимальной объемной скорости мочеиспускания, максимальную и среднюю объемную скорость мочеиспускания и объем выделенной мочи. Иногда объемная скорость мочеиспускания столь высока, что ее максимальное значение выходит за пределы пленки, но это отклонение обычно клинически не значимо (рис. 30.3). На рис. 30.4 представлен вариант нормального изменения формы урофлоуграммы.
Иногда именно форма урофлоуграммы позволяет обнаружить скрытые нарушения мочеиспускания. В частности, на рис. 30.5 отмечается значительное увеличение общего времени мочеиспускания. Максимальная объемная скорость мочеиспускания в норме (зарегистрирован ее однократный подъем), а средняя — снижена. Подобное изменение объемной скорости мочеиспускания характерно для нарушений функции сфинктера мочеиспускательного канала. Выраженное снижение объемной скорости мочеиспускания отражает урофлоуграмма на рис. 30.6: максимальная объемная скорость мочеиспускания не превышает 15 мл/с, а средняя составляет около 10 мл/с. Изменения характерны для обструкции мочеиспускательного канала, возможно, вследствие гиперактивности сфинктера мочеиспускательного канала.
Урофлоуграмма позволяет судить о механизме мочеиспускания. Типичные изменения урофлоуграммы наблюдаются, если мочеиспускание осуществляется не за счет сокращения детрузора, а благодаря напряжению мышц передней брюшной стенки. Пример таких изменений демонстрирует рис. 30.7. Мочеиспускание происходит в несколько приемов, а его объемная скорость ниже нормы. Опытный врач легко распознает механизм нарушений мочеиспускания по урофлоуграммам. Так, на урофлоутрамме, представленной на рис. 30.5, максимальная объемная скорость мочеиспускания в норме, средняя снижена, а форма урофлоуграммы в целом колоколообразная. Однако выраженные колебания на урофлоуграмме говорят о периодически возникающих препятствиях току мочи. Скорее всего, эти изменения обусловлены гиперактивностью сфинктера мочеиспускательного канала — легкой асинергией детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала (см. ниже).
При органической обструкции мочеиспускательного канала урофлоуграмма меняется совершенно особым образом. Объемная скорость мочеиспускания не превышает 5—6 мл/с, колебания ее незначительны, а общее время мочеиспускания значительно увеличено (рис. 30.8). На рис. 30.9 представлена типичная урофлоуграмма больного с аденомой предстательной железы. Она настолько очевидно демонстрирует органическую обструкцию мочеиспускательного канала, что других исследований для ее подтверждения не требуется.
Низкая объемная скорость мочеиспускания в отсутствие органической обструкции нижних мочевых путей наблюдается при нарушении функции либо детрузора, либо сфинктеров мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Существуют различные варианты таких нарушений. Скажем, детрузор сокращается, а сфинктер мочеиспускательного канала либо не расслабляется, либо, что серьезнее, тоже сокращается. Такие нарушения называются асинергией детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала. Если при сокращении детрузора сфинктер мочеиспускательного канала не расслабляется или сокращается, отток мочи нарушается, в результате снижается объемная скорость мочеиспускания и меняется форма урофлоуграммы. Низкая объемная скорость мочеиспускания наблюдается даже при сильных сокращениях детрузора, поскольку они не всегда способны преодолеть сопротивление сфинктера мочеиспускательного канала.
Как бы тщательно ни проводилась урофлоуметрия, как бы часто ее ни повторяли, стремясь подтвердить наличие обнаруженных отклонений, вариантов урофлоуграмм при разных состояниях очень много. Именно поэтому урофлоуметрию лучше сочетать с другими исследованиями — цистометрией, ЭМГ мышц тазового дна, профилометрией или урорентгенокинематографией. Как бы то ни было, урофлоуметрия часто предоставляет самые ценные диагностические сведения. Это исследование используется и при наблюдении за больными, и при выборе метода лечения. Иногда данные урофлоуметрии не позволяют понять механизм нарушений мочеиспускания. В таких случаях необходимо исследовать функцию мочевого пузыря.
Функция мочевого пузыря
Основные показатели функции мочевого пузыря: емкость, рецептивная релаксация и ощущение наполнения мочевого пузыря, а также сократимость детрузора, произвольное управление мочеиспусканием, результаты фармакологических проб. Все эти показатели можно определить при цистометрии. Если они в норме, функция мочевого пузыря не нарушена. Каждый показатель имеет собственное диагностическое значение, и, только сопоставив его с симптомами и прочими данными, можно поставить окончательный диагноз.
Емкость, рецептивная релаксация и ощущение наполнения мочевого пузыря
Существует два варианта цистометрии. Один основан на регистрации внутрипузырного давления в естественных условиях — в фазе наполнения мочевого пузыря. Исследование начинают сразу после опорожнения мочевого пузыря. Регистрируют внутрипузырное давление на протяжении всей фазы наполнения и до начала опорожнения мочевого пузыря, когда больного просят помочиться. При другом методе цистометрии мочевой пузырь наполняют жидкостью, регистрируя внутрипузырное давление по мере увеличения ее объема. Иногда используют газовую цистометрию (мочевой пузырь наполняют не жидкостью, а газом), но ее результаты не столь достоверны, поэтому данный метод подходит только для предварительного обследования. Если при газовой цистометрии обнаружены отклонения, следует провести цистометрию с жидкостью.
Если мочевой пузырь заполняется естественным путем, о функции мочевого пузыря судят по объему выделенной мочи (необходимо исключить наличие остаточной мочи). Если мочевой пузырь наполняют жидкостью, то ее объем точно известен и внутрипузырное давление можно сопоставить с объемом введенной жидкости. Недостаток последнего метода заключается в том, что мочевой пузырь наполняется искусственно и быстрее, чем естественным путем.
Внутрипузырное давление (рис. 30.10) регистрирую в фазе наполнения и определяют его зависимость с объема жидкости в мочевом пузыре. Это позволяет судить о податливости мочевого пузыря. В норме внутрипузырное давление остается низким, пока объем жидкости в мочевом пузыре не достигнет уровня его емкости. Когда мочевой пузырь заполнен, внутрипузырное давление возрастает незначительно и резко увеличивается с началом мочеиспускания. У здорового человека первое слабое ощущение наполнения мочевого пузыря появляется, когда в нем находится 100—200 мл жидкости. По мере наполнения мочевого пузыря это ощущение усиливается. Позыв к мочеиспусканию возникает при полном мочевом пузыре (в норме емкость мочевого пузыря составляет 400—500 мл). Благодаря рецептивной релаксации мочевого пузыря в течение всей фазы наполнения внутрипузырное давление почти не меняется. От способности к рецептивной релаксации зависит податливость мочевого пузыря. Чем больше жидкости способен вместить мочевой пузырь без повышения внутрипузырного давления, тем выше его податливость.
Сократимость детрузора и произвольное управление мочеиспусканием
В норме в фазе наполнения детрузор не сокращается. Когда мочевой пузырь заполнен до уровня его емкости, а человек ощущает позыв к мочеиспусканию и сознательно его начинает, возникает сокращение детрузора, которое не ослабевает до полного опорожнения мочевого пузыря. Сокращение детрузора можно сознательно подавить. При цистометрии следует изучить оба вида произвольного управления мочеиспусканием. Это позволяет исключить наличие непроизвольных сокращений детрузора и определить способность больного как подавлять мочеиспускание при полном мочевом пузыре, так и произвольно начинать его (по просьбе врача). Последнее бывает сложно оценить, поскольку больной, стесняясь необычной обстановки, нередко подавляет мочеиспускание.
Фармакологические пробы
В исследованиях функции мочевого пузыря все чаще используют фармакологические пробы. Они помогают выявлять нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и определять, насколько эффективно то или иное лекарственное средство у данного больного. Изучив отношение емкости мочевого пузыря к внутрипузырному давлению и сократимость детрузора, врач получает общее представление о функции мочевого пузыря. Низкое внутрипузырное давление при нормальной емкости мочевого пузыря часто ни о чем не говорит, а вот низкое внутрипузырное давление при значительно увеличенной емкости мочевого пузыря наблюдается и при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гипоактивного типа, и при хроническом переполнении мочевого пузыря, и при слабости детрузора. Высокое внутрипузырное давление (обычно в сочетании со сниженной емкостью мочевого пузыря), которое нарастает по мере наполнения мочевого пузыря, чаще всего наблюдается при цистите, ночном недержании мочи и сморщенном мочевом пузыре. Непроизвольные сокращения детрузора при высоком внутрипузырном давлении в фазе наполнения могут указывать на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря гиперактивного типа.
У больных с низким внутрипузырным давлением в отсутствие сокращений детрузора способность детрузора к сокращениям исследуют с помощью цистометрической пробы с бетанехолом (М-холиностимулятор). Отсутствие реакции на бетанехол свидетельствует о слабости детрузора, нормальная реакция указывает на сохранность функции детрузора при увеличенной емкости мочевого пузыря, а избыточная реакция — на арефлекторный мочевой пузырь. Чтобы получить достоверный результат, проводить пробу следует очень тщательно. Цистометрические пробы с М-холиноблокаторами помогают при обследовании больных с непроизвольными сокращениями детрузора, высоким тонусом детрузора и низкой податливостью мочевого пузыря. Полученные данные используют при выборе медикаментозного лечения.
Регистрация внутрипузырного давления
Внутрипузырное давление можно определять непосредственно в полости мочевого пузыря — либо датчик вводят через цистостому, либо используют мочевой катетер с датчиком. Внутрипузырное давление складывается из давления, создаваемого детрузором, и внутрибрюшного давления. Соответственно, чтобы определить давление, создаваемое детрузором, из полученного внутрипузырного давления необходимо вычесть внутрибрюшное давление. Помнить об этом крайне важно, поскольку внутрибрюшное давление иногда существенно влияет на внутрипузырное давление. Соответственно, если внутрипузырное давление считать за давление детрузора и не учесть возможность натуживания и напряжения мышц передней брюшной стенки, можно прийти к ошибочному заключению.
На практике измерять внутрибрюшное давление требуется не всегда, поскольку во время цистометрии видно, когда больной напрягает мышцы передней брюшной стенки. Отметив этот момент на пленке, врач поймет, совпало ли сокращение мышц передней брюшной стенки (повышение внутрибрюшного давления) с сокращением детрузора. При необходимости (сомнениях или желании уточнить данные) внутрибрюшное давление регистрируют одновременно с внутрипузырным, поскольку другим способом установить давление, создаваемое детрузором, невозможно. Внутрибрюшное давление определяют отдельным датчиком, обычно для этого с помощью катетера с баллончиком измеряют давление в прямой кишке.
Давление, создаваемое детрузором при мочеиспускании, — важнейший цистометрический показатель. He менее значимый показатель — внутрипузырное давление. В норме давление, создаваемое детрузором при мочеиспускании, невелико (20—40 см вод. ст.), но его вполне достаточно, чтобы объемная скорость мочеиспускания была нормальной (20—30 мл/с), а мочевой пузырь полностью опорожнился — при условии, что сокращение детрузора не ослабевает. Повышенное давление, создаваемое детрузором, с одной стороны, указывает на возможность инфравезикальной обструкции, а с другой — на повышение активности нормального детрузора. На рис. 30.11 представлена нормальная урофлоуграмма, на которой давление, создаваемое детрузором, составляет 20 см вод. ст. и не ослабевает до полного опорожнения мочевого пузыря.
Данные о давлении, создаваемом детрузором при мочеиспускании, информативны даже без одновременной регистрации объемной скорости мочеиспускания. Тем не менее ее тоже желательно определить, хотя бы в отдельном исследовании. На рис. 30.12 представлены результаты цистометрии при стойком сокращении детрузора, более сильном в начале мочеиспускания и поддерживаемом до полного опорожнения мочевого пузыря. Запись цистометрии на рис. 30.13 демонстрирует крайне высокое внутрипузырное давление в фазе опорожнения и признаки асинергии детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала, проявляющиеся колебаниями внутрипузырного давления и объемной скорости мочеиспускания. Как сказано выше, ставить диагноз на основании только измерений внутрипузырного давления нельзя, поскольку за давление, создаваемое детрузором, можно ошибочно принять внутрибрюшное давление. Именно такой случай иллюстрирует рис. 30.14. Внутрипузырное давление вроде бы свидетельствует о нормальной функции детрузора, однако при взгляде на запись внутрибрюшного давления становится понятно, что рост внутрипузырного давления на самом деле обусловлен повышением внутрибрюшного давления. На рис. 30.15 представлены результаты одновременной регистрации внутрипузырного и внутрибрюшного давления. Запись сделана на одной ленте, данные от двух датчиков поступают на самописец по одному каналу. Патологические изменения емкости мочевого пузыря. В норме емкость мочевого пузыря составляет 400—500 мл. В патологии встречается как ее увеличение, так и уменьшение (табл. 30.1). Чаще всего емкость мочевого пузыря снижена при ночном недержании мочи, инфекциях мочевых путей, сморщенном мочевом пузыре, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа, а также после операций по отведению мочи или цистопластики. Операции на мочевом пузыре тоже иногда приводят к уменьшению его емкости. При сниженной емкости мочевого пузыря нередко наблюдается недержание мочи. Емкость мочевого пузыря со временем возрастает у женщин, которые привыкли удерживать значительный объем мочи. Она увеличена при нарушении чувствительности мочевого пузыря, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гипоактивноготипа, хронической функциональной обструкции мочеиспускательного канала. Емкость мочевого пузыря необходимо сопоставлять с внутрипузырным давлением (табл. 30.2). Некоторое изменение емкости мочевого пузыря при нормальном внутрипузырном давлении обычно не имеет такого значения, как то же нарушение при повышенном или сниженном внутрипузырном давлении. Наиболее тревожны сочетания сниженной емкости мочевого пузыря с нормальным или высоким внутрипузырным давлением и увеличенной емкости мочевого пузыря с низким внутрипузырным давлением.
Нарушение рецептивной релаксации мочевого пузыря. О рецептивной релаксации мочевого пузыря судят по изменению внутрипузырного давления в фазе наполнения. Эта функция обеспечивается контролем ЦНС за деятельностью спинального центра мочеиспускания. Если способность к рецептивной релаксации сохранена, внутри пузырное давление в фазе наполнения остается постоянным, пока объем мочи не достигнет уровня емкости мочевого пузыря. Иными словами, при снижении податливости мочевого пузыря внутрипузырное давление быстро нарастает, а рецептивная релаксация мочевого пузыря отсутствует. Именно нарушением рецептивной релаксации обычно обусловлены учащенное мочеиспускание с выделением незначительных объемов мочи и сниженная функциональная емкость мочевого пузыря. Для оценки рецептивной релаксации больной во время цистометрии должен отметить момент, когда у него появляется ощущение наполнения мочевого пузыря. Это ощущение зависит не от объема жидкости в мочевом пузыре, а от внутрипузырного давления.
Ощущение наполнения мочевого пузыря. Легкое повышение давления в мочевом пузыре во время цистометрии свидетельствует о заполнении мочевого пузыря до уровня его емкости. У больного при этом появляется ощущение наполнения мочевого пузыря. Оно обычно отсутствует при нарушениях чувствительной или чувствительной и двигательной иннервации мочевого пузыря.
Нарушение сократимости детрузора. В норме сокращение детрузора длится до полного опорожнения мочевого пузыря. Отсутствие остаточной мочи после мочеиспускания — признак нормальной сократимости детрузора, Остаточная моча наблюдается при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гипоактивного типа и при выраженной органической или функциональной инфравезикальной обструкции.
При цистометрии может определяться ослабление или отсутствие сокращений детрузора, обусловленное либо нарушением его чувствительной или двигательной иннервации, либо сознательным подавлением мочеиспускания. Непроизвольные сокращения детрузора отмечаются при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа. Они обусловлены исчезновением связи спинального центра мочеиспускания со стволовым и с корой головного мозга.
Сопоставление емкости мочевого пузыря, внутрипузырного давления и сократимости детрузора дает общее представление о функции мочевого пузыря. Низкое давление в мочевом пузыре в сочетании с его нормальной емкостью часто не имеет клинического значения, в то время как низкое давление при существенно увеличенной емкости мочевого пузыря — признак нарушения чувствительной иннервации мочевого пузыря, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гипоактивного типа, хронического растяжения мочевого пузыря или слабости детрузора. Повышенное внутрипузырное давление (обычно в сочетании с малой емкостью мочевого пузыря) и его быстрый рост в фазе наполнения чаще всего наблюдаются при цистите, ночном недержании мочи, сморщенном мочевом пузыре. Если же эти нарушения сопровождаются непроизвольными сокращениями детрузора, следует подозревать нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря гиперактивного типа.
Функция сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Среди методов исследования функции сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала следует отметить ЭМГ сфинктера мочеиспускательного канала и профилометрию — регистрацию давления в мочеиспускательном канале, которая позволяет оценить состояние как сфинктера мочевого пузыря, так и сфинктера мочеиспускательного канала,
ЭМГ
ЭМГ предоставляет важные сведения о функции сфинктера мочеиспускательного канала, но особую ценность она приобретает, когда проводится одновременно с цистометрией. Методов ЭМГ сфинктера мочеиспускательного канала несколько. Используют либо пластинчатые, либо игольчатые электроды. Пластинчатый электрод иногда вводят в мочеиспускательный канал и устанавливают на уровне его сфинктера, но предпочтительнее устанавливать его в прямой кишке. Игольчатые элекщы используют для ЭМГ наружного сфинктера заднего прохода, мышц тазового дна и собственно сфинктера мочеиспускательного канала. В последнем случае достоверность результатов зависит от точности введения электрода, достичь которой сложно.
Наиболее точные результаты дает ЭМГ сфинктера мочеиспускательного канала, при которой игольчатый электрод вводят в сам сфинктер. Однако из-за технической сложности такого исследования обычно прибегают к более простым методам. В частности, электрод легко ввести в наружный сфинктер заднего прохода или в любой участок мышц тазового дна. ЭМГ мышц тазового дна дает общее представление об электрической активности мышц, в том числе и сфинктера мочеиспускательного канала. Само исследование не относится к числу простых, поэтому его должен проводить опытный специалист. ЭМГ регистрирует электрическую активность поперечнополосатых мышечных волокон тазового дна или сфинктера мочеиспускательного канала. В фазе наполнения она присутствует всегда, постепенно нарастая по мере накопления мочи. Когда детрузор сокращается, она исчезает, что говорит о расслаблении сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна, необходимого для свободного мочеиспускания. После расслабления детрузора электрическая активность в указанных мышечных волокнах вновь появляется, что свидетельствует о смыкании сфинктера мочеиспускательного канала (рис. 30.16). ЭМГ регистрирует все эти изменения и вместе с цистометрией позволяет точно установить момент сокращения детрузора. Наличие или усиление электрической активности на фоне сокращения детрузора указывает на расстройство механизма мочеиспускания, а именно на асинергию детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала. Иными словами, усиление электрической активности мышц тазового дна во время сокращения детрузора говорит о наличии препятствия току мочи, подтвердить которое позволяет одновременная урофлоуметрия.
По данным ЭМГ можно судить о функции только сфинктера мочеиспускательного канала или об активности мышц тазового дна в целом. Для более полной картины ЭМГ необходимо проводить одновременно с цистометрией либо урофлоуметрией. Ho и в этом случае данных о функции гладкомышечного сфинктера мочевого пузыря получить не удастся.
Профилометрия
При профилометрии определяют давление в мочеиспускательном канале — от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала до дистальной части сфинктера мочеиспускательного канала. Раньше для этого в мочевой пузырь вводили либо газ, либо воду, но у этих методов имеются серьезные недостатки. Газовая профилометрия требует очень высокой объемной скорости мочеиспускания (120—150 мл/мин), а ее результаты нельзя назвать ни точными, ни воспроизводимыми, кроме того, это исследование обладает низкой чувствительностью. По этим причинам от газовой профилометрии необходимо отказаться. Профилометрия с жидкостью высокой объемной скорости мочеиспускания не требует (достаточно 2 мл/мин), результаты ее достаточно точны. Этот метод можно использовать для первоначального обследования больных с недержанием мочи и функциональной обструкцией нижних мочевых путей, но чувствительность его невелика, и он дает представление лишь о давлении в мочеиспускательном канале в целом. Наиболее точные и подробные данные предоставляют описанные ниже методы профилометрии с использованием мембранного катетера и катетера с миниатюрным датчиком давления.
Мембранный катетер. Для профилометрии обычно используют катетеры с несколькими каналами, которые позволяют одновременно регистрировать разные показатели. На рис. 30.17 представлен катетер 7 F с четырьмя каналами. Два канала открываются на конце катетера. По одному из них в мочевой пузырь вводят жидкость, а второй служит для регистрации внутрипузырного давления. Два другие канала начинаются в 7 см и 8 см кончика катетера. Отверстия этих каналов перекрыты тонкой мембраной, под которой имеется небольшая камера, заполненная жидкостью без примесей газа. Давление в каждой камере определяет отдельный датчик, Исходное давление в камерах должно быть нулевым, чтобы во время профилометрии датчики регистрировали малейшее его изменение в любом участке мочеиспускательного канала. На катетер нанесены рентгеноконтрастные метки: короткие — через 1 см, длинные через 5 см. Кроме того, метками обозначено положение каждой мембраны. Рентгеноконтрастные метки позволяют на протяжении всего исследования следить заположением катетера и мембран с помощью рентгеноскопии.
Катетер с миниатюрным датчиком давления. Результаты профилометрии с использованием катетера с миниатюрным датчиком давления не уступают в точности таковым, полученным при использовании мембранного катетера. На одном катетере устанавливают два датчика: один на конце катетера, а другой — на расстоянии 5-7 см от первого. Первый датчик регистрирует внутрипузырное давление, а второй — давление в мочеиспускательном канале во время медленного извлечения катетера.
Профилометрию проводят после опорожнения мочевого пузыря в положении больного лежа на спине. Она позволяет определить давление на разных уровнях мочеиспускательного канала и наибольшее его значение. Профилометрии вполне достаточно для первоначального обследования больного с недержанием мочи или функциональной обструкцией мочевых путей. Ho чтобы определить давление закрытия мочеиспускательного канала (см. ниже), необходимо знать давление не только в мочеиспускательном канале, но и в мочевом пузыре. Обычная профилометрия сделать этого не позволяет.
Профилометрия с использованием мембранного катетера или катетера с миниатюрным датчиком давления позволяет измерить по крайней мере четыре показателя (рис. 30.18): 1) максимальное давление в мочеиспускательном канале; 2) давление закрытия мочеиспускательного канала; 3) распределение давления закрытия мочеиспускательного канала; 4) функциональную длину мочеиспускательного канала и ее отношение к его анатомической длине.
Давление в мочеиспускательном канале. График давления, получаемый при профилометрии, показывает, как меняется давление на протяжении мочеиспускательного канала — от внутреннего отверстия до наружного. По этому графику можно определить максимальное давление в мочеиспускательном канале — на уровне его сфинктера.
Давление закрытия мочеиспускательного канала представляет собой разницу между давлением в мочеиспускательном канале и внутрипузырным давлением. Максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала — наиболее важный показатель, необходимый для оценки состояния сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Распределение давления закрытия мочеиспускательного канала регистрируется по мере извлечения катетера с датчиком — от сфинктера мочевого пузыря до дистального края сфинктера мочеиспускательного канала.
Функциональная длина мочеиспускательного канала — часть мочеиспускательного канала, в которой определяется положительное давление закрытия (то есть участок мочеиспускательного канала, давление в котором выше внутрипузырного давления). Различать анатомическую и функциональную длину мочеиспускательного канала важно, поскольку при недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала последняя уменьшается. У женщин в норме давление в мочеиспускательном канале распределено следующим образом: у внутреннего отверстия мочеиспускательного канала оно невелико, затем растет, достигая максимума в средней части мочеиспускательного канала (на уровне скопления мышечных волокон его сфинктера), после чего снижается и у наружного отверстия мочеиспускательного канала становится минимальным. Таким образом, функциональная длина мочеиспускательного канала у женщин почти полностью соответствует анатомической, а максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала определяется в средней части мочеиспускательного канала, а не у его внутреннего отверстия. Функциональная длина мочеиспускательного канала у мужчин больше, и давление в мужском мочеиспускательном канале распределено иначе: давление закрытия мочеиспускательного канала нарастает в предстательной части мочеиспускательного канала, становится максимальным в перепончатой части и падает в луковичной части (рис. 30.19). Функциональная длина мочеиспускательного канала у мужчин составляет 6—7 см, у женщин — 4 см.
Профилометрические пробы. Особую диагностическую ценность имеют профилометрические пробы, которые состоят в изучении функции сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в разных физиологических условиях: 1) при изменении положения тела (лежа на спине, сидя, стоя); 2) при изменении внутрибрюшного давления (его резком подъеме — при кашле или постепенном подъеме — при натуживании); 3) при произвольном сокращении мышц тазового дна (для изучения функции сфинктера мочеиспускательного канала); 4) при наполнении мочевого пузыря. Последняя проба состоит в сравнении данных обычной профилометрии, профилометрии при повышении внутрибрюшного давления (при кашле и натуживании) и на фоне произвольных сокращений мышц тазового дна — при пустом и полном мочевом пузыре.
Обычная профилометрия информативна, однако не позволяет определить, на каком именно участке нарушена функция сфинктеров. В этом отношении очевидны преимущества профилометрии с использованием мембранного катетера или катетера с миниатюрным датчиком давления. Эти методики позволяют получать более подробные данные, замедлять извлечение катетера и ускорять продвижение пленки, на которой регистрируется профилометрическая кривая. Поскольку катетер можно задержать на любое время в любом участке мочеиспускательного канала, исследование легко дополнить профилометрическими пробами и по необходимости оценить изменение давления в мочеиспускательном канале при повышении внутрибрюшного давления (в частности, в положении стоя), наполнении мочевого пузыря, изменении положения тела, введении лекарственных средств, стимуляции нервов. В норме по мере наполнения мочевого пузыря тонус сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала повышается, несколько возрастает и давление закрытия мочеиспускательного канала (особенно при заполнении мочевого пузыря до его максимальной емкости). При повышении внутрибрюшного давления во время кашля и натуживания давление закрытия мочеиспускательного канала должно либо оставаться на прежнем уровне, либо несколько возрастать (рис. 30.20). Кроме того, оно повышается, когда человек встает (рис. 30.21). В ответ на произвольное сокращение сфинктера мочеиспускательного канала (для этого больного просят напрячь мышцы тазового дна) давление в мочеиспускательном канале заметно возрастает (рис. 30.22). Чтобы на любом этапе исследования точно установить давление закрытия мочеиспускательного канала, во время профило-метрических проб необходимо регистрировать внутрипузырное давление.
Профилометрические пробы с повышением внутрибрюшного давления важно проводить не только в положении больного сидя или лежа, но и в положении стоя. В первую очередь это необходимо для диагностики недержания мочи при напряжении: нередко несостоятельность сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала незаметна, когда больной лежит на спине или сидит, и становится очевидна, когда он встает.
Профилометрические пробы с лекарственными средствами позволяют оценить, насколько эффективно то или иное лекарственное средство снижает или повышает сопротивление нижних мочевых путей. В частности, снижение давления в мочеиспускательном канале после введения феноксибензамина говорит о способности а-адреноблокаторов снижать тонус сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и, соответственно, о целесообразности их применения при функциональной инфравезикальной обструкции. Подобным образом можно исследовать целесообразность назначения М-холиноблокаторов (например, пропантелина бромида) для снижения тонуса детрузора. Для изучения функции детрузора используют цистометрическую и профилометрическую пробы с бетанехолом.
Профилометрия в норме. Четко определить границы нормы для показателей профилометрии сложно. У женщин максимальное давление в мочеиспускательном канале достигает 100—120 см вод. ст., а давление закрытия мочеиспускательного канала — 90—100 см вод. ст. Самое низкое давление закрытия мочеиспускательного канала определяется у внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. На протяжении последующих 0,5 см оно нарастает и на 1 см дистальнее наружного отверстия мочеиспускательного канала становится максимальным. Таковым оно остается еще на протяжении 2 см, а затем начинает снижаться. У здоровой взрослой женщины функциональная длина мочеиспускательного канала составляет около 4 см. При повышении внутрибрюшного давления (при кашле, натуживании) давление закрытия мочеиспускательного канала либо не меняется, либо возрастает (рис. 30.23).
Когда человек встает, давление в мочеиспускательном канале тоже возрастает, а максимальным становится в его средней части. У здоровых людей профилометрические пробы со стимуляцией нервов проводят редко, однако раздражение крестцовых корешков позволяет установить давление закрытия мочеиспускательного канала, создаваемое только произвольным сфинктером — сфинктером мочеиспускательного канала.
Профилометрия при патологии. Недержание мочи при напряжении. Ниже перечислены характерные профилометрические признаки недержания мочи при напряжении.
1. Низкое давление закрытия мочеиспускательного канала.
2. Уменьшение функциональной длины мочеиспускательного канала за счет проксимальной части.
3. Слабая реакция на повышение внутрибрюшного давления.
4. Снижение давления закрытия мочеиспускательного канала при наполнении мочевого пузыря.
5. Снижение давления закрытия мочеиспускательного канала в положении стоя.
6. Слабая реакция на повышение внутрибрюшного давления в положении стоя.
Неудержание мочи. Как правило, при неудержании мочи давление закрытия мочеиспускательного канала в норме или повышено, реакция на пробы с повышением внутрибрюшного давления и наполнением мочевого пузыря, в том числе в положении стоя, сохранена. Ниже описаны возможные механизмы неудержания мочи (рис. 30.24).
1. Гиперактивный мочевой пузырь — мощными непроизвольными сокращениями детрузор преодолевает сопротивление нижних мочевых путей, и происходит непроизвольное мочеиспускание.
2. Противоположный случай — внутрипузырное давление постоянное, признаки гиперактивного мочевого пузыря отсутствуют, однако сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала самопроизвольно расслабляются. В результате внутрипузырное давление становится выше давления в мочеиспускательном канале и происходит мочеиспускание.
Сочетание описанных механизмов (встречается чаще всего) — давление закрытия мочеиспускательного канала несколько снижается, а внутрипузырное давление повышается. Пусковым механизмом, как правило, служит падение давления в мочеиспускательном канале.
Смешанное недержание мочи. Смешанное недержание мочи — сочетание недержания мочи при напряжении и неудержания мочи. При этом весьма распространенном расстройстве профилометрия помогает определить ведущий механизм недержания мочи — неудержание мочи или недержание мочи при напряжении. Иногда профилометрия показывает, что неудержание мочи возникаете результате недержания мочи при напряжении, то есть при повышении внутрибрюшного давления моча проникает в проксимальную часть мочеиспускательного канала, провоцируя сокращение детрузора, расслабление сфинктера мочеиспускательного канала и, соответственно, полное опорожнение мочевого пузыря. Данное наблюдение позволяет определить тактику лечения — чтобы избавиться от неудержания мочи, достаточно устранить недержание мочи при напряжении. Клинически подобные тонкости выявить невозможно.
Недержание мочи после простатэктомии. У мужчин, перенесших простатэктомию, давление в предстательной части мочеиспускательного канала ниже, чем в мочевом пузыре. Положительное давление закрытия мочеиспускательного канала появляется только на границе предстательной и перепончатой частей мочеиспускательного канала. На протяжении перепончатой части (на уровне сфинктера мочеиспускательного канала) давление закрытия мочеиспускательного канала в норме или повышено. Таким образом, тяжесть недержания мочи после простатэктомии зависит от функциональной длины сфинктера мочеиспускательного канала (расположенного в перепончатой части мочеиспускательного канала), в то время как величина давления закрытия мочеиспускательного канала на нее не влияет. При недержании мочи после простатэктомии давление закрытия мочеиспускательного канала на уровне его сфинктера почти всегда высокое. Соответственно, бытующее мнение, будто недержание мочи после простатэктомии обусловлено травмой сфинктера мочеиспускательного канала во время операции, можно смело опровергнуть. Асинергия детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала. В фазе наполнения данные цистометрии и профилометрии при этом расстройстве остаются в пределах нормы (давление закрытия мочеиспускательного канала бывает несколько повышено). Фаза опорожнения нарушена — сокращение детрузора сопровождается не снижением давления в мочеиспускательном канале, а его повышением. Эти отклонения обусловлены нарушением механизма произвольного управления мочеиспусканием, а именно нарушением функции сфинктера мочеиспускательного канала. Мочеиспускание становится затрудненным, прерывистым, его объемная скорость снижена. Асинергия детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала обычно наблюдается после травм спинного мозга выше уровня крестцовых сегментов, но встречается и при других заболеваниях.
Одномоментные исследования
Описанные выше исследования имеют большую клиническую значимость. Однако, чтобы оценить, насколько повышено внутрипузырное давление, необходимо знать уровень внутрибрюшного давления. Данные об объемной скорости мочеиспускания более информативны при наличии данных об объеме выделенной мочи и о состоянии сократительной функции детрузора. Диагностическая ценность профилометрии выше, когда известны внутрипузырное и внутрибрюшное давление, а также состояние мышц тазового дна. Особенно высоко клиническое значение любых показателей при их одновременной регистрации, поскольку это позволяет анализировать функцию мочевых путей в целом.
Полноценное уродинамическое исследование должно включать по крайней мере цистометрию, регистрацию внутрибрюшного давления (необходимо, чтобы определить давление, создаваемое детрузором), профилометрию или ЭМГ, урофлоуметрию и, по возможности, определение объема выделенной мочи. Расширенное уродинамическое исследование подразумевает определение внутрибрюшного и внутрипузырного давления, давления в мочеиспускательном канале (в разных участках, обычно в двух), объемной скорости мочеиспускания, объема выделенной мочи и давления в заднепроходном канале (показатель состояния мышц тазового дна), а также ЭМГ наружного сфинктера заднего прохода либо сфинктера мочеиспускательного канала. Все эти данные регистрируют как в покое, так и в специальных условиях, как-то: при произвольном напряжении мышц передней брюшной стенки, наполнении мочевого пузыря разной степени, произвольном сокращении мышц тазового дна. Наиболее подробные и полные данные предоставляет расширенное уродинамическое исследование на протяжении всего цикла мочеиспускания — его начинают после опорожнения мочевого пузыря, проводят в течение всей фазы наполнения, в начале мочеиспускания и до завершения фазы опорожнения мочевого пузыря.
Уродинамические исследования дают представление о функции мочевых путей. Одновременное рентгенологическое исследование позволяет более точно установить, какие патологические изменения лежат в основе имеющихся у больного нарушений. При урорентгено-кинематографии в фазе наполнения следят за формой мочевого пузыря, его дном и нижними мочевыми путями (обычно исследование проводят с рентгеноконтрастным средством). Рентгенологическое исследование в фазе опорожнения позволяет судить о положении катетеров, об опорной функции тазового дна, сопоставлять сделанные наблюдения с полученными параллельно данными манометрии. Таким образом, сочетание рентгенокинематографии и манометрии идеально для всестороннего уродинамического исследования.
Модель диагностической лаборатории для уродинамических исследований разработана на медицинском факультете Калифорнийского университета. Ее схема представлена на рис. 30.25. Вращающееся сиденье для больного установлено на урофлоуметре, который определяет объем выделенной мочи и объемную скорость мочеиспускания. Больной сидит лицом к рентгеновской трубке, с которой изображение мочевого пузыря и нижних мочевых путей передается на монитор. Катетеры с датчиками давления соединены с преобразователями, подключенными к самописцам, над которыми установлена телекамера. Она тоже передает изображение на монитор, где одновременно отображаются данные и манометрии, и рентгеноскопии. Запись исследования возможна как на видеокассету, так и на фотопленку (серия последовательных снимков).
Результаты исследования регистрируют самописцы и видеокамера. Видеозапись можно дополнить звукозаписью со сведениями о больном, с комментариями и инструкциями врача, устным воспроизведением данных манометрии, что позволяет наблюдать за исследованием за пределами лаборатории.
При уродинамических исследованиях используют разные системы регистрации данных. Простые записывают данные по 1—2 каналам, в сложных число каналов достигает восьми. Каждая система должна отвечать требованиям и нуждам определенного исследования или учреждения. Безусловно, в частной практике они ниже, чем в крупных больницах, урологических клиниках или отделениях, специализирующихся на лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Нами разработан ряд систем регистрации данных, в числе которых есть и одно-, и четырехканальные. Каждый канал системы позволяет одновременно регистрировать два показателя, и, таким образом, одноканальная система в действительности является двухканальной, а четырехканальная — восьмиканальной. Для манометрии мы используем восьмиканальную систему (рис. 30.26). По шести каналам ведется запись внутрипузырного давления, давления в проксимальной и средней частях мочеиспускательного канала и прямой кишке, объемной скорости мочеиспускания и объема выделенной мочи. Два дополнительных канала регистрируют давление в заднепроходном канале и ЭМГ наружного сфинктера заднего прохода (не показаны на рисунке). Возможность регистрировать два показателя по одному каналу позволяет на одной пленке совмещать данные о внутрибрюшном и внутри-пузырном давлении (для определения давления, создаваемого детрузором) или о давлении в заднепроходном и мочеиспускательном каналах (для их сопоставления) (рис. 30.27).
В целом система регистрации данных включает: четыре канала для передачи данных, подключенные к преобразователям; самописцы для регистрации объема вводимой в мочевой пузырь жидкости, объема выделенной мочи и объемной скорости мочеиспускания; видео-и звукозаписывающие устройства; насос для введения жидкости в мочевой пузырь с регулятором скорости подачи жидкости и автоматическим отключением при введении в мочевой пузырь заданного объема жидкости (25—1000 мл в зависимости от возраста больного и емкости мочевого пузыря). Система является передвижной, и при желании ее можно подключить к аппарату для рентгенокинематографии.
