Главная
Мочевой пузырь
Мышечная оболочка мочевого пузыря — детрузор — состоит из переплетенных разнонаправленных пучков гладких мышц. У внутреннего отверстия мочеиспускательного канала различимы три слоя детрузора: наружный и внутренний продольные и средний циркулярный. Наружный слой продолжается в мышечную оболочку мочеиспускательного канала и у женщин прослеживается на всем его протяжении, а у мужчин заканчивается на уровне верхушки предстательной железы. В проксимальной части мочеиспускательного канала продольные гладкомышечные пучки наружного слоя становятся циркулярными и у мужчин участвуют в формировании сфинктера мочевого пузыря. Средний циркулярный слой детрузора заканчивается у внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, он наиболее выражен спереди. Гладкие мышцы внутреннего продольного слоя направления не меняют. Плотно переплетенные гладкомышечные пучки детрузора в шейке мочевого пузыря формируют утолщение — сфинктер мочевого пузыря.
В норме мочевой пузырь вмещает до 400—500 мл мочи. Пока моча накапливается, мочевой пузырь постепенно растягивается и благодаря его сферической форме внутрипузырное давление растет незначительно. Когда объем мочи достигает некоторой пороговой величины, афферентные импульсы от рецепторов растяжения поступают в спинальный центр мочеиспускания, расположенный в крестцовых отделах спинного мозга. Если произвольный контроль за мочеиспусканием отсутствует (например, у ребенка), срабатывает эфферентное звено вегетативной рефлекторной дуги — возникает мощное длительное сокращение детрузора и мочеиспускание. При наличии центрального контроля за мочеиспусканием (ребенок его приобретает по мере миелинизации ЦНС) человек произвольно управляет мочеиспусканием — в зависимости от обстоятельств подавляет или вызывает его.
Функциональные характеристики мочевого пузыря в норме: 1) емкость 400—500 мл; 2) ощущение наполнения; 3) способность накапливать мочу без существенного повышения внутрипузырного давления; 4) полное опорожнение при мочеиспускании, обеспечиваемое способностью детрузора к длительному сокращению; 5) подчиненность произвольному контролю, несмотря на вегетативную регуляцию.
Сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
И у мужчин, и у женщин выделяют два сфинктера: непроизвольный гладкомышечный сфинктер мочевого пузыря и произвольный поперечнополосатый сфинктер мочеиспускательного канала, который у мужчин окружает перепончатую часть, а у женщин — среднюю треть мочеиспускательного канала.
Сфинктер мочевого пузыря представляет собой переплетение гладкомышечных волокон в шейке мочевого пузыря и обладает богатой симпатической иннервацией. Этот сфинктер активно сокращается во время эмиссии. В фазе наполнения мочевого пузыря он сомкнут и удерживает мочу. Раскрывается сфинктер мочевого пузыря при произвольном или вызванном стимуляцией тазовых внутренностных нервов сокращении детрузора. В этом процессе, по-видимому, играет роль сокращение продольных гладкомышечных пучков детрузора.
Поперечнополосатый сфинктер мочеиспускательного канала состоит из коротких красных мышечных волокон и расположен между фасциями мочеполовой диафрагмы. Этот произвольный сфинктер играет ведущую роль в удержании мочи. В покое он пребывает в состоянии тонического сокращения, которое обеспечивают красные мышечные волокна. Тонус сфинктера можно произвольно повысить сокращением мышцы, поднимающей задний проход, волокна которой способны как к длительным тоническим, так и к быстры м сокращениям. Кроме того, мышца, поднимающая задний проход, создает опору для мочевого пузыря, поэтому недостаточность тазового дна приводит к недержанию мочи даже при нормальном состоянии мочевого пузыря и сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Рост внутрибрюшного давления при сокращении диафрагмы и мышц передней брюшной стенки сопровождается усилением давления на мочевой пузырь. В ответ мышцы тазового дна рефлекторно сокращаются и сжимают мочеиспускательный канал, не допуская выделения мочи.
Расслабление сфинктера мочеиспускательного канала, необходимое для мочеиспускания, в значительной мере происходит произвольно. Нарушение этого процесса бывает причиной задержки мочи у детей. Такие нарушения иногда возникают, когда ребенок учится контролировать мочеиспускание: сначала он не может подавлять сокращения детрузора, но по мере развития ЦНС обучается задерживать или начинать мочеиспускание, произвольно сокращая и расслабляя мышцы тазового дна.
Пузырно-мочеточниковый сегмент
Пузырно-мочеточниковый сегмент должен предотвращать заброс мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути. Продольные гладкомышечные пучки мочеточника переходят на треугольник мочевого пузыря, поэтому при его растяжении устья мочеточников смыкаются. В норме это предотвращает пузырно-мочеточниковый рефлюкс во время мочеиспускания — детрузор сокращается, устья мочеточников смыкаются. При накоплении остаточной мочи, однако, этот механизм нарушает поступление мочи в мочевой пузырь: устья мочеточников сужаются из-за гипертрофии детрузора и постоянного натяжения треугольника мочевого пузыря.
Иннервация и нейрофизиология Иннервация
Афферентную и эфферентную иннервацию нижних мочевых путей осуществляют как вегетативная, так и соматическая нервная система. Преганглионарные парасимпатические нервные волокна начинаются в крестцовых сегментах спинного мозга (S2—S4) и вступают в нижнее подчревное сплетение. Постганглионарные парасимпатические
(холинергические) волокна иннервируют и мочевой пузырь, и сфинктер мочеиспускательного канала. Преганглионарные симпатические волокна начинаются в нижних грудных и верхних поясничных сегментах спинного мозга (Th10—L2). Постганглионарные симпатические (норадренергические) волокна проходят через нижнее подчревное сплетение и иннервируют дно и сфинктер мочевого пузыря, а также проксимальный отдел мочеиспускательного канала. Сфинктер мочеиспускательного канала получает соматическую эфферентную иннервацию по половым нервам (S2—S3). Как уже отмечалось, эфферентная иннервация поперечнополосатых мышечных волокон этого сфинктера осуществляется и из нижнего подчревного сплетения.
Афферентные импульсы от мочевого пузыря и мочеиспускательного канала поступают по соматическим и вегетативным нервам: соматические — по половому нерву, вегетативные — по симпатическим и парасимпатическим нервам к соответствующим сегментам спинного мозга. На растяжение мочевого пузыря реагируют рецепторы в его стенке, импульсы от них поступают в спинной мозг по миелиновым волокнам крестцовых спинномозговых нервов. В слизистой и подслизистом слое мочевого пузыря имеются окончания афферентных безмиелиновых волокон крестцовых спинномозговых нервов, но они являются латентными и активируются при воспалении. Боль и неприятные ощущения передаются также по афферентным волокнам симпатической нервной системы (Th10—L2).
Мочеиспускание
Нормальное мочеиспускание возможно только при сохранности проводящих путей от спинного мозга до моста головного мозга. Афферентные волокна спинномозговых нервов передают импульсы от мочевого пузыря в спинальный центр мочеиспускания, где замыкается мочеиспускательный рефлекс — возникают сокращение детрузора, расслабление сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Стволовой центр мочеиспускания, расположенный в мосте головного мозга, управляет мочеиспускательным рефлексом посредством возбуждающих и тормозных влияний. При электрической или химической стимуляции нейронов этого центра детрузор сокращается, а сфинктер мочеиспускательного канала расслабляется. В отсутствие контроля со стороны стволового центра (например, при повреждении верхних отделов спинного мозга) координация деятельности детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала может нарушаться: детрузор сокращается, а сфинктер мочеиспускательного канала не расслабляется (асинергия детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала).
Усиление мочеиспускательного рефлекса, проявляющееся непроизвольными сокращениями детрузора, возникает при уретрите, простатите, а также при патологии мочевого пузыря (например, при цистите, гипертрофии детрузора вследствие инфравезикальной обструкции) (рис. 29.1).
Удержание мочи
Важную роль в удержании мочи играет сфинктер мочеиспускательного канала. Афферентные импульсы от рецепторов растяжения стенки мочевого пузыря передаются по тазовым внутренностным и половым нервам. Они активируют спинальный и стволовой центры мочеиспускания. Последний стимулирует двигательные нервы, иннервирующие сфинктер мочеиспускательного канала (тонус его возрастает), подавляет парасимпатические импульсы к детрузору (детрузор расслабляется) и усиливает симпатическое влияние на сфинктер мочевого пузыря (его тонус повышается) (рис. 29.2). Сдерживать мочеиспускание помогает также произвольное сокращение сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна.
Интегрирующая функция головного мозга
Хотя за мочеиспускание и удержание мочи отвечает вегетативная нервная система, эти функции подчиняются произвольному контролю со стороны головного мозга. Головной мозг координирует эти функции и деятельность различных групп мышц, обеспечивая уместное и своевременное мочеиспускание. При поражении головного мозга (при опухолях, паркинсонизме, инсульте и т. д.) нарушается восприятие ощущения наполнения мочевого пузыря и возникают расстройства мочеиспускания.
Медиаторы и рецепторы
Медиатором парасимпатической нервной системы является ацетилхолин. Передачу импульсов с преганглионарных на постганглионарные нервные волокна обеспечивают N-холинорецепторы, а с постганглионарных волокон на гладкие мышцы — М2-холинорецепторы. У некоторых видов животных в парасимпатической передаче наряду с ацетилхолином участвуют АТФ и пуриновые рецепторы (P2) гладких мышц. Окончания симпатических постганглионарных волокон выделяют норадреналин, который при взаимодействии с Р2-адренорецепторами вызывает расслабление детрузора, а с сц-адренорецепторами — сокращение сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Помимо классических медиаторов в регуляции функций мочевых путей участвуют различные нейропептиды. Так, окончания постганглионарных холинергических волокон секретируют нейропептид Y, энкефалины и вазоактивный интестинальный полипептид, а окончания афферентных волокон в ядрах крестцовых сегментов спинного мозга — серотониноподобный пептид, вазоактивный интестинальный полипептид, вещество Р, холецистокинин и энкефалины. По-видимому, эти вещества влияют на передачу эфферентных и афферентных импульсов.
Мочеиспускание
Мочеиспускание находится под полным произвольным контролем. Сокращение детрузора при растяжении мочевого пузыря можно как произвольно подавить (моча при этом продолжит накапливаться), так и произвольно вызвать, начав мочеиспускание до заполнения мочевого пузыря. Сокращению детрузора предшествует расслабление мышц тазового дна и сфинктера мочеиспускательного канала. В результате просвет мочеиспускательного канала открывается, дно мочевого пузыря опускается и, надавливая на мочеиспускательный канал, еще больше снижает сопротивление току мочи. Затем сокращается треугольник мочевого пузыря. При этом пузырно-мочеточниковый сегмент натягивается и устья мочеточников смыкаются, что предотвращает пузырно-мочеточниковый рефлюкс при повышении внутрипузырного давления. Одновременно натягивается и сглаживается шейка мочевого пузыря. Только после этого начинается сокращение детрузора. Оно приводит к резкому повышению внутрипузырного давления. Поскольку продольные пучки гладких мышц детрузора переходят на мочеиспускательный канал, при их сокращении расширяется его внутреннее отверстие и еще больше сглаживается шейка мочевого пузыря. Создаваемое детрузором высокое гидростатическое давление (30—40 см вод. ст.) из мочевого пузыря передается на мочеиспускательный канал. Сокращение детрузора длится до полного опорожнения мочевого пузыря.
Когда мочевой пузырь опорожнен, детрузор расслабляется, шейка мочевого пузыря смыкается, тонус сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна восстанавливается. Мочеиспускание можно прервать произвольным сокращением сфинктера мочеиспускательного канала. При этом детрузор рефлекторно расслабляется, а шейка мочевого пузыря смыкается.
Уродинамические исследования позволяют получить сведения о работе мочевого пузыря, сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна в графической форме. Сегодня используют три вида исследований, все они основаны на регистрации давления воздуха или жидкости в нижних мочевых путях специальными датчиками — либо внешними, либо встроенными в катетер. У любого метода имеются недостатки, наименее точны исследования с воздухом. Уродинамические исследования часто дополняют ЭМГ тазового дна, УЗИ или рентгенологическими исследованиями (рис. 29.3).
Урофлоуметрия
Несомненно, урофлоуметрия — самое информативное уродинамическое исследование, которое должно быть включено в число обязательных методов обследования и наблюдения. Урофлоуметрия существенно помогает при изучении функционального состояния нижних мочевых путей. При урофлоуметрии определяют объемную скорость мочеиспускания. Это исследование предпочтительно проводить отдельно от других исследований. В норме максимальная объемная скорость мочеиспускания у мужчин составляет 20—25 мл/с, у женщин — 20—30 мл/с. Ее снижение свидетельствует об инфравезикальной обструкции или о слабости детрузора, а повышение — о высоком тонусе мочевого пузыря или чрезмерном напряжении мышц передней брюшной стенки во время мочеиспускания. Прерывистость мочеиспускания указывает на спазм сфинктера мочеиспускательного канала или наличие препятствия току мочи, которое больной преодолевает, напрягая мышцы передней брюшной стенки.
Существует множество электронных приспособлений для регистрации объемной скорости мочеиспускания. Больной может провести это исследование самостоятельно, определив объем выделенной мочи и длительность мочеиспускания. Для определения максимальной объемной скорости мочеиспускания достаточно определить объем мочи, выделенной за определенный промежуток времени в середине мочеиспускания, когда поток мочи наиболее сильный.
Цистометрия
Цистометрию используют для изучения резервуарной функции мочевого пузыря. Это исследование проводят с газом или жидкостью. Раньше предпочитали использовать газ (его проще и быстрее вводить в мочевой пузырь), но оказалось, что полученные при этом результаты по достоверности и информативности уступают результатам цистометрии с жидкостью. Иными словами, газовая цистометрия подходит лишь для начального обследования, а любые выявленные отклонения необходимо подтверждать цистометрией с жидкостью.
При цистометрии определяют емкость мочевого пузыря, внутрипузырное давление (в фазе наполнения, при появлении первого позыва на мочеиспускание и во время мочеиспускания), способность детрузора к длительному сокращению, ощущение наполнения мочевого пузыря, возможность произвольно начинать и прерывать мочеиспускание, выявляют преждевременные или прерывистые сокращения детрузора, а также наличие остаточной мочи. Цистометрия наиболее информативна в сочетании с исследованиями функции сфинктера мочеиспускательного канала и тазового дна.
В норме функциональная емкость мочевого пузыря составляет 400—500 мл. Первый позыв на мочеиспускание возникает, когда в мочевом пузыре скапливается 150—200 мл жидкости. В фазе наполнения внутрипузырное давление должно оставаться постоянным и возрастать только тогда, когда возникает сильный позыв на мочеиспускание — для этого в мочевом пузыре должно находиться 350—450 мл жидкости. Преждевременные сокращения детрузора — признак нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа. В норме давление в мочевом пузыре во время мочеиспускания не превышает 30 см вод. ст. Мочеиспускание должно проходить без натуживания и заканчиваться полным опорожнением мочевого пузыря.
Профилометрия
Сокращения детрузора направлены на выведение мочи, а не на преодоление сопротивления мочеиспускательного канала. Высокое внутрипузырное давление во время мочеиспускания — признак инфравезикальной обструкции. Ее причины — аденома предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала, контрактура шейки мочевого пузыря или спазм сфинктера мочеиспускательного канала. Недостаточное сопротивление току мочи возникает при слабости сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Регистрируя давление в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре в покое и во время мочеиспускания, обнаруживают функциональные или органические нарушения, оценивают состояние сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
ЭМГ
Оценить функцию поперечнополосатых мышц мочеиспускательного канала можно и без его катетеризации -с помощью ЭМГ. В норме при наполнении мочевого пузыря электрическая активность сфинктера мочеиспускательного канала очень медленно растет, а непосредственно перед мочеиспусканием резко падает. При нарушении иннервации сфинктера мочеиспускательного канала наблюдаются общее снижение его биоэлектрической активности и признаки денервации. Гиперрефлексия сфинктера мочеиспускательного канала проявляется повышением его электрической активности. Достоверность ЭМГ зависит от точности введения игольчатого электрода. Однако при правильном проведении это исследование выявляет даже незначительные нарушения функции сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна.