Рак мочевого пузыря

Местнораспространенные опухоли
Появление комбинаций цитостатиков, эффективных при диссеминированном раке мочевого пузыря, привело к более широкому использованию химиотерапии в комплексном лечении местнораспространенных опухолей этой локализации. При крупных неоперабельных опухолях мочевого пузыря (Т3b—4N1—3) проводят неоадъювантную химиотерапию. Она уменьшает размеры опухоли, превращая ее тем самым в операбельную. Неоадъювантную химиотерапию проводят также при операбельном раке мочевого пузыря с глубокой инвазией мышечной оболочки для устранения микрометастазов до радикальной цистэктомии. Нужно помнить, что по данным гистологического исследования полная ремиссия после неоадъювантной терапии наступает не более чем у 30—40% больных, поэтому предстоящая операция обязательно должна быть радикальной. В Европейском клиническом испытании преимущества неоадъювантной терапии при раке мочевого пузыря не доказаны. Результаты крупного кооперированного кинического испытания, проводимого в США, ожидаются в скором времени.
Согласно другой точке зрения, при инвазивных опухолях мочевого пузыря и высоком риске прогрессирования следует проводить адъювантную химиотерапию. В клинические испытания адъювантной химиотерапии включали в основном больных с опухолями рТ3b—4. В ряде небольших контролируемых клинических испытаний была доказана эффективность различных схем адъювантной химиотерапии. Крупных кооперированных исследований пока не проводилось.
При инвазивных опухолях мочевого пузыря предлагается применять также комбинацию химио- и лучевой терапии. Сторонники метода указывают на то, что он позволяет избежать радикальной цистэктомии. Обычно больным проводят 2 курса химиотерапии, а затем лучевую терапию, во время которой назначается цисплатин в качестве радиосенсибилизирующего средства. Эта тактика, возможно, применима при небольших опухолях ранних стадий. Хотя отдаленные результаты этого метода лечения еще не известны из-за слишком короткого периода наблюдения, по предварительным данным, примерно у трети больных отмечен длительный безрецидивный период при сохранении функционирующего мочевого пузыря.
Диссеминированные опухоли
Успехи в химиотерапии диссеминированного рака мочевого пузыря объясняются применением цисплатина. Чаще всего используют комбинации CMV и MVAC. В целом, эти схемы эффективны примерно в 50—60% случаев, полная ремиссия наблюдается у 20—30% больных. Медиана продолжительности жизни больных с диссеминированным раком мочевого пузыря после применения этих комбинаций — 8—14 мес. Вопреки ожиданиям 5-летняя выживаемость после применения комбинации MVAC не достигает 10%. Хотя прямого сравнения комбинаций CMV и MVAC не проводилось, их эффективность, видимо, примерно одинакова. Применение обеих комбинаций часто сопровождается угнетением кроветворения. Использование колониестимулирующих факторов позволяет выдерживать режим лечения, хотя не известно, приводит ли это к улучшению его результатов.
Недавно обнаружено, что при переходноклеточном раке эффективны карбоплатин, паклитаксел и гемцитабин. Паклитаксел и гемцитабин применяются как самостоятельно, так и в комбинациях. Изучаются комбинации цисплатина с гемцитабином и карбоплатина с паклитакселом. Первые результаты свидетельствуют, что новые комбинации менее токсичны, чем MVAC. Различия в эффективности станут известны только после завершения контролируемых клинических испытаний.