Главная
Метаболические нарушения
В норме через кишечную стенку происходит выведение и всасывание воды, электролитов, питательных веществ и продуктов метаболизма. Преобладание того или иного процесса зависит от содержания этих веществ в просвете кишечника и крови, а также от отдела кишечника. Метаболические нарушения бывают после замещения мочевых путей любым отделом ЖКТ. Как уже было сказано, использование тощей кишки приводит к гипохлоремическому метаболическому ацидозу, гипонатриемии игиперкалиемии. При этом наблюдаются тошнота, рвота, потеря аппетита и мышечная слабость.
При использовании подвздошной или ободочной кишки характер метаболических нарушений иной. В этих отделах кишечника всасываются натрий и хлорид. Хлорида всасывается несколько больше, чем натрия. Это сопровождается выведением бикарбоната, что приводит к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу. Нарушения возникают чаще и протекают тяжелее на фоне почечной недостаточности, а также при большой площади поверхности и длительности контакта мочи со слизистой кишки. Гиперхлоремический метаболический ацидоз возникает чаще после уретеросигмостомии, чем после создания проводника из подвздошной или ободочной кишки, так как после уретеросигмостомии и площадь поверхности, и длительность контакта мочи со слизистой кишки больше. Гиперхлоремический метаболический ацидоз проявляется слабостью, потерей аппетита, рвотой, дыханием Куссмауля. В тяжелых случаях развивается кома. Длительный ацидоз может приводить к вымыванию кальция из костей и остеомаляции.
После замещения мочевых путей сегментом желудка наблюдается потеря ионов водорода и хлора, а на фоне поноса или рвоты — гипонатриемия и метаболический алкалоз. При этом показано в/в введение раствора натрия хлорида.
Желчные кислоты играют важную роль в метаболизме жиров и во всасывании витаминов A и D. Обмен желчных кислот может нарушаться при использовании для замещения мочевых путей подвздошной кишки. Выключение небольших сегментов подвздошной кишки приводит к легким нарушениям всасывания и стеаторее из-за поступления больших количеств желчных кислот в ободочную кишку. В свою очередь, высокая концентрация желчных кислот в ободочной кишке замедляет всасывание воды и электролитов. После выключения из пищеварения больших сегментов подвздошной кишки жиры могут практически не всасываться. Кроме того, после выключения большого сегмента кишечника ускоряется пассаж кишечного содержимого. Это особенно заметно после выключения илеоцекального отдела. При секреторном поносе, обусловленном избыточным количеством желчных кислот в ободочной кишке, эффективен холестирамин. Если понос продолжается, назначают препараты, угнетающие перистальтику кишечника и замедляющие пассаж кишечного содержимого, например лоперамид. Еще одно осложнение после резекции подвздошной кишки — желчнокаменная болезнь.
Авитаминоз B12 наблюдается после использования для замещения мочевых путей желудка или подвздошной кишки. Поскольку запасов витамина В12 в организме хватает на несколько лет, авитаминоз B12 может проявиться лишь спустя годы после операции. Возникают межобластная анемия и парестезия. Уровень витамина В12 нужно контролировать у всех больных, перенесших замещение мочевых путей желудком или подвздошной кишкой. При его снижении показана заместительная терапия.
Осложнения со стороны стромы
В большинстве случаев больные недовольны результатами операции из-за осложнений со стороны стомы. Правильно формировать стому особенно важно, если больному предстоит пользоваться мочеприемником. Среди осложнений со стороны стомы следует отнести стеноз, парастомическую грыжу, дерматит и грибковые инфекции кожи. Риск стеноза стомы со временем увеличивается. Бывает, что из-за стеноза стомы проводник удлиняется и возникает обструкция верхних мочевых путей. Диагноз ставят при катетеризации проводника через стому и измерении объема остаточной мочи. Лечение хирургическое.
Дерматит и инфекции кожи обычно возникают при ношении мочеприемника и длительном контакте кожи с мочой. Среди других причин этих осложнений следует отметить — непереносимость компонентов клейких накладок. Для профилактики осложнений со стороны стомы отверстие в накладке мочеприемника не должно быть слишком большим, чтобы ни кожа, ни выступающая слизистая длительно не контактировали с мочой. Лечение осложнений со стороны стомы представлено в табл. 25.1.
Самое мучительное из осложнений со стороны стомы — подтекание мочи из мочеприемника. Причиной бывает не только его неправильная фиксация, но и плохо сформированная стома. Если стома сформирована и расположена правильно, то подобрать мочеприемник очень легко. Часто выбор остается на усмотрение самого больного и зависит от удобства использования того или иного типа мочеприемника. В целом при выборе мочеприемника учитывают пожелания больного, имеющиеся в наличии типы и размеры мочеприемников и конструкцию стомы. Мочеприемник состоит из клейкой накладки, которая фиксируется на коже, и мешочка, в котором собирается моча. В центре накладки вырезают отверстие диаметром чуть больше диаметра стомы. Это позволяет избежать эрозии слизистой стомы и раздражения кожи из-за длительного контакта с мочой.
Большинство больных предпочитают одноразовые мочеприемники, хотя существуют и многоразовые. Одноразовые мочеприемники с одним мешочком применяют однократно. При наличии двух мешочков мешочек заменяют, оставляя накладку на месте. Многоразовые мочеприемники состоят из твердой или полутвердой накладки, которую фиксируют на коже пластырем. Поверх накладки надевают кольцо, к которому прикреплен поливинилхлоридный или резиновый мешочек. Этот мешочек используют многократно. Срок службы поливинилхлоридного мешочка 1 мес, резинового — 6 мес. Перед сном можно прикреплять мешочек большего объема.
Пиелонефрит и ХПН
Пиелонефрит после операции по отведению мочи развивается примерно в 10% случаев. Чтобы собрать мочу для посева, нужно соблюдать некоторые правила. Нельзя брать мочу для исследования из мочеприемника. Вместо этого мочеприемник нужно снять, промыть стому антисептиком и осторожно ввести в нее катетер. Чтобы в образец не попала микрофлора, обсеменяющая стому, лучше сначала ввести катетер большого диаметра с открытым концом, а затем через него собрать мочу катетером меньшего диаметра. Если инфекция возникла у больного, у которого сформирован проводник из тонкой или ободочной кишки, следует измерить объем остаточной мочи. При наличии мочевого резервуара или искусственного мочевого пузыря инфекции способствуют обструкция и застой мочи.
Хотя у многих больных с гидронефрозом после замещения мочевых путей он уменьшается или исчезает, в ряде случаев после этих операций возможно появление гидронефроза, или снижение СКФ, или их сочетание. Риск этих осложнений возрастает спустя 10 лет после операции. По некоторым данным, после замещения мочевых путей у молодых больных рентгенологические признаки гидронефроза появляются у 50%. Паренхима почек может повреждаться из-за хронического пиелонефрита, выраженного рефлюкса мочи в мочеточники, обструкции и сочетания этих факторов.
Мочевые камни
Мочевые камни образуются после замещения мочевых путей примерно у 8% больных. Причин этого осложнения несколько. Соли могут откладываться на металлических скрепках, синтетических сетках и нерассасывающихся шовных материалах. Проводники и мочевые резервуары часто обсеменяются бактериями, хотя клинические проявления инфекции мочевых путей наблюдаются гораздо реже. Некоторые бактерии (в том числе и уропатогенные — Proteus spp., Klebsiella spp. и Pseudomonas spp.) способствуют образованию камней, выделяя уреазу — фермент, расщепляющий мочевину на аммиак и углекислый газ. При гидролизе эти вещества ощелачивают мочу, которая становится пересыщенной трипельфосфатами, фосфатом кальция и карбонатапатитом. Образующиеся при этом мочевые камни удаляют, затем назначают антимикробную терапию, а при необходимости и средства для растворения мочевых камней для приема внутрь.
Метаболический ацидоз тоже способствует образованию мочевых камней. При длительном контакте мочи теряется бикарбонат. Из-за потери бикарбоната возникают ацидоз и гиперкальциурия. При гиперкальциурии в щелочной моче легко образуются кальциевые камни. Кроме того, поскольку в норме в дистальном отделе подвздошной кишки всасываются желчные кислоты, использование этого отдела для создания мочевого резервуара или искусственного мочевого пузыря может приводить к тому, что избыточное количество желчных кислот в кишечнике связывает кальций. В результате усиливается всасывание оксалатов, что бывает причиной образования оксалатных камней. Другие причины образования мочевых камней — слишком длинный проводник, застой мочи и обезвоживание.