Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь


Методик создания мочевого резервуара и искусственного мочевого пузыря, избавляющих больных от необходимости носить мочеприемник, множество. Эти методики не только дают хорошие функциональные результаты, но и оказывают минимальную психическую травму. Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь состоят из трех сегментов: приводящего сегмента (мочеточниково-кишечный анастомоз), собственно резервуара и отводящего сегмента, снабженного механизмом удержания мочи. Искусственный мочевой пузырь можно создать только при условии сохранности мочеиспускательного канала и его сфинктера, который позволяет удерживать мочу и регулировать ее выведение. И у женщин, и у мужчин с поражением мочеиспускательного канала механизм удержания мочи формируют из аппендикса или короткого конически суженного участка кишки, который инвагинируют или имплантируют в резервуар.
Решение о создании искусственного мочевого пузыря принимают исходя из риска рецидива рака в мочеиспускательном канале и сохранности его сфинктера. Ec ли риск рецидива мал, а сфинктер мочеиспускательного канала сохранен, лучше пойти на создание искусственного мочевого пузыря, а не резервуара. После радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря риск поражения мочеиспускательного канала и рецидива в нем у мужчин составляет 6,1—10,6%. Поражение мочеиспускательного канала на момент постановки диагноза или при прогрессировании чаще наблюдается у больных раком предстательной железы и шейки мочевого пузыря. Хотя поражение мочеиспускательного канала повышает риск рецидива, было показано, что если опухоль захватывает лишь проксимальный отдел предстательной части мочеиспускательного канала, то создание искусственного мочевого пузыря возможно. Раньше эту операцию выполняли только у мужчин, но клинические и экспериментальные исследования показали, что у женщин она тоже возможна при условии, что опухоль располагается выше шейки мочевого пузыря и нет опухолевых клеток по краю резекции мочеиспускательного канала. Такая ситуация наблюдается примерно у 66% женщин, перенесших радикальную цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря. Таким образом, если при раке мочевого пузыря у женщин нет поражения шейки мочевого пузыря, следует планировать создание искусственного мочевого пузыря. Риск рецидива в мочеиспускательном канале при тщательной ревизии нижних мочевых путей и срочном гистологическом исследовании во время радикальной цистэктомии минимален.
Для замещения мочевых путей используют разные отделы ЖКТ, однако все методики имеют несколько общих принципов. Так, сегменты тонкой кишки рассекают в продольном, а сшивают в поперечном направлении. Это позволяет устранить перистальтику кишки, которая создает высокое внутрипросветное давление. Чтобы емкость была достаточной, а внутрипросветное давление низким, резервуар должен иметь большой диаметр. Для создания мочевого резервуара и искусственного мочевого пузыря используют тонкую или ободочную кишку либо обе одновременно. В последнее время интерес к операциям по отведению мочи с механизмом удержания значительно возрос. Описать все методики операций и их модификации практически невозможно, поэтому в этой главе рассказывается о наиболее распространенных.
Уретеросигмостомия
Первую имплантацию мочеточников в ободочную кишку выполнил Т. Смит в 1878 г. Высокая частота перитонита (в результате несостоятельности анастомоза) и пиелонефрита (в результате восходящей инфекции и стриктур анастомоза) объясняла высокую летальность после первых операций. Как только стало ясно, что основная причина осложнений — восходящая инфекция, было предложено несколько типов антирефлюксных анастомозов между мочеточниками и ободочной кишкой, что значительно снизило риск пиелонефрита. Поскольку после уретеросигмостомии в прямой кишке вместе с калом скапливается большое количество мочи, до операции нужно убедиться в состоятельности сфинктера заднего прохода. Для этого больному с помощью клизмы вводят в прямую кишку большой объем жидкости, а затем наблюдают, удерживается ли жидкость при обычной нагрузке. Поскольку в ободочной кишке может всасываться аммиак, при печеночной недостаточности из-за риска энцефалопатии уретеросигмостомия противопоказана. Другие противопоказания — заболевания ободочной кишки и облучение таза в анамнезе. Мочеточники выделяют на уровне общих подвздошных артерий или чуть ниже. Рассекают брюшину над ними, мочеточники мобилизуют, стараясь не повредить кровоснабжающие их сосуды. Антирефлюксный анастомоз (см. выше) накладывают отдельно для каждого мочеточника в нижнем отделе сигмовидной кишки. Сформированные анастомозы перитонизируют, сшивая над ними париетальную брюшину (рис. 25.4). Самое серьезное осложнение уретеросигмостомии — рак в зоне анастомоза. Как часто возникает это осложнение, точно не известно, но по примерным оценкам, уретеросигмостомия повышает его риск в несколько тысяч раз. От момента операции до возникновения опухоли проходит разное время, в среднем 20 лет, поэтому риск рака особенно велик у молодых больных. Экспериментальным путем установлены факторы риска этой злокачественной опухоли — контакт эпителия мочевых путей и кишки между собой, а также с мочой и калом. После уретеросигмостомии начиная с 6-го года после операции всем больным ежегодно проводят ректороманоскопию. Кроме того, ее выполняют в любые сроки после операции при скрытом или явном желудочно-кишечном кровотечении, а также при запоре.
Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь

Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь из тонкой кишки
Впервые мочевой резервуар из тонкой кишки создал Н. Кок. Он же позже усовершенствовал технику этой операции. Длина кишечного сегмента для этой операции составляет 60—70 см. Проксимальный и дистальный концы сегмента длиной 15 см используют для формирования ниппельных клапанов: один — для антирефлюксных анастомозов с мочеточниками (приводящий сегмент), другой — для создания стомы, через которую резервуар опорожняют с помощью катетера (отводящий сегмент) (рис. 25.5). Центральный участок длиной 40 см рассекают продольно по противобрыжеечному краю и складывают в виде буквы U. Затем сшивают заднюю стенку резервуара. Проксимальный и дистальный ниппельные клапаны формируют, инвагинируя приводящий и отводящий сегменты, а затем фиксируют их сшивающим аппаратом и наружными манжетами из синтетической сетки. Это обеспечивает высокое давление, препятствующее рефлюксу мочи в мочеточники в приводящем сегменте и удерживающее мочу в резервуаре. Формирование резервуара завершают, сшивая в поперечном направлении передние края рассеченной кишки. Затем в стенку приводящего сегмента имплантируют мочеточники, а отводящий сегмент выводят на кожу в виде плоской стомы, через которую больной будет опорожнять резервуар катетером. При соскальзывании манжеты и дезинвагинации ниппельного клапана показана его ревизия. При сохраненных мочеиспускательном канале и его сфинктере вместо формирования дистального ниппельного клапана можно создать искусственный мочевой пузырь, соединив мочевой резервуар с мочеиспускательным каналом.
Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь

Чтобы снизить риск осложнений, связанных с созданием ниппельных клапанов, была предложена другая операция (рис. 25.6). Она подразумевает формирование Т-образного мочевого резервуара. Он имеет ряд преимуществ перед U-образным резервуаром Кока: 1) приводящий сегмент создают из более короткого сегмента тонкой кишки, 2) поскольку приводящий сегмент фиксируют к серозной оболочке резервуара, инвагинация не требуется, 3) более полно сохраняются кровоснабжающие приводящий сегмент сосуды, 4) участок приводящего сегмента, несущий антирефлюксную функцию, не контактирует с мочой.
Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь

М. Камэй предложил создавать искусственный мочевой пузырь из целого, не рассеченного продольно сегмента подвздошной кишки, анастомозируя его с мочеиспускательным каналом. При этом длина изолированного сегмента должна составлять 40 см, а анастомоз с мочеиспускательным каналом должен быть наложен без натяжения в центре сегмента. Мочеточники имплантируют в правый или левый концы сегмента по антирефлюксной методике. Однако из-за сохранения перистальтики недержание мочи после этой операции возникает чаще, чем после создания искусственного мочевого пузыря из рассеченных продольно сегментов кишки. В связи с этим лучше использовать сегмент подвздошной кишки длиной 40—60 см, рассечь его продольно, сложить в виде буквы U, S или W и анастомозировать его с мочеиспускательным каналом (рис. 25.7). Анастомозы с мочеточниками должны быть антирефлюксными. Сформированные таким образом резервуары благодаря большому диаметру и низкому внутрипросветному давлению лучше удерживают мочу, чем резервуары из нерассеченных сегментов кишки.
Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь

Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь из ободочной кишки
Описаны разные методики формирования мочевого резервуара из сегмента ободочной кишки в отдельности или вместе с сегментом тонкой кишки. Для создания искусственного мочевого пузыря чаще всего используют илеоцекальный сегмент или сегмент сигмовидной кишки, рассеченный продольно, для создания мочевого резервуара — илеоцекальный сегмент. Слепую и восходящую ободочную кишку рассекают продольно. Подвздошную кишку используют либо для отводящего сегмента, либо для укрепления стенок резервуара и придания ему шаровидной формы. С мочеточниками накладывают антирефлюксные анастомозы (рис. 25.8). Такой резервуар можно превратить в искусственный мочевой пузырь, анастомозируя его с мочеиспускательным каналом. У мужчин и женщин, которым показано удаление мочеиспускательного канала, можно сформировать мочевой резервуар с удерживающей стомой из аппендикса или конически суженного сегмента подвздошной кишки (рис. 25.9).
Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь

Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь из желудка
Желудок используют для цистопластики, создания мочевого резервуара и искусственного мочевого пузыря. Бывает, что стенка желудка для таких операций подходит больше, чем сегмент кишки. В стенку желудка лете имплантировать мочеточники. Слизистая желудка выделяет ионы водорода и хлора, поэтому пластика желудком особенно предпочтительна у больных с ХПН, Желудок выделяет мало слизи и содержит немного бактерий, поэтому бактериурия после использования желудка для замещения мочевых путей встречается гораздо реже. Из желудка выкраивают клиновидный лоскут на сосудистой ножке, в которой проходит правая или левая желудочно-сальниковая артерия. Перед наложением анастомоза с мочеиспускательным каналом можно сформировать узкую трубку, которая увеличит сопротивление оттоку мочи и обеспечит ее удержание. При создании мочевого резервуара стому формируют из аппендикса.
После гастроцистопластики и создания мочевого резервуара или искусственного мочевого пузыря из желудка из-за секреции соляной кислоты возможны гематурия и болезненное мочеиспускание. В этом случае назначают Н2-блокаторы или щелочные растворы для приема внутрь. Перерастяжение мочевого резервуара или искусственного мочевого пузыря может привести к повышению секреции гастрина. Однако гипергастринемия встречается нечасто, а чтобы снизить риск этого осложнения, следует использовать сегмент желудка вне антрального отдела. Снижение секреции соляной кислоты и внутреннего фактора Касла в оставшейся части желудка может стать причиной белковой недостаточности, железодефицитной анемии, гипокальциемии и авитаминоза B12.
Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь