Главная
Самая популярная методика отведения мочи в США — операция Бриккера, которая заключается в создании проводника из подвздошной кишки. При этом используют сегмент подвздошной кишки на сосудистой ножке, расположенный на 15—20 см проксимально от илеоцекального угла (рис. 25.1). Длина проводника зависит от телосложения больного. Следует отметить, что чем короче участок кишки (в среднем 15—20 см), тем лучше, так как при этом сокращается площадь всасывания мочи. Выбранный сегмент кишки отграничивают эластичными кишечными зажимами. Проксимально и дистально рассекают брыжейку и по отдельности перевязывают каждый сосуд по линии разреза. Проксимально и дистально пересекают подвздошную кишку. Ее непрерывность восстанавливают с помощью анастомоза. Проводник обычно фиксируют в правой подвздошной области в изоперистальтическом направлении. Проксимальный конец ушивают наглухо, ближе к нему имплантируют мочеточники. Чтобы облегчить отток мочи во время заживления анастомозов, в почечные лоханки можно установить многоканальные силиконовые катетеры малого диаметра. В месте будущей стомы иссекают небольшой участок кожи и подкожной клетчатки. Апоневрозы рассекают крестообразно или выполняют круговой разрез. Дистальный конец проводника проводят сквозь латеральный край прямой мышцы живота и подшивают к апоневрозам, а затем формируют стому. Швы накладывают так, чтобы слизистая кишки выступала над поверхностью кожи примерно на 2,5—4 см.
Проводник из тощей кишки
Это не самый лучший метод отведения мочи, поэтому используют его редко. Однако он бывает незаменим при выраженных изменениях подвздошной и ободочной кишки после лучевой терапии или при воспалении, а также при утрате дистальной и средней третей мочеточников. Как указано ниже, замещение мочевых путей любым отделом ЖКТ чревато электролитными нарушениями, но особенно часто они возникают после создания проводника из тощей кишки. В таких случаях примерно у 40% больных развиваются гипонатриемия, гиперкалиемия, гипохлоремический метаболический ацидоз и азотемия. Стенка тощей кишки не способна поддерживать высокие градиенты концентраций электролитов, поэтому она легко пропускает большие количества электролитов и воды. Ионы натрия и хлора быстро выделяются в просвет кишки, а ионы калия и водорода, наоборот, пассивно всасываются. В результате усиливается секреция альдостерона, который способствует экскреции калия в дистальных канальцах. Из-за потерь воды развивается гиповолемия и снижается СКФ. Эти изменения активируют ренин-ангиотензиновую систему, что еще больше стимулирует секрецию альдостерона. Кроме того, через стенку тощей кишки может всасываться мочевина, что усугубляет азотемию на фоне обезвоживания.
Проводник из ободочной кишки
Проводники из ободочной кишки имеют ряд преимуществ: 1) между ободочной кишкой и мочеточником легче наложить антирефлюксный анастомоз, 2) из-за большего диаметра ободочной кишки редко развивается стеноз стомы, 3) всасывание электролитов минимально, 4) поперечная ободочная и сигмовидная кишка имеет богатое кровоснабжение. Сегмент кишки выбирают исходя из локализации будущего проводника (в верхнем или нижнем отделе живота). Это зависит от длины и состояния мочеточников. Поперечная ободочная кишка особенно подходит для отведения мочи после облучения таза в высоких дозах или утраты дистальной и средней трети мочеточников.
Поперечную ободочную кишку кровоснабжает средняя ободочная артерия. Выделение сегмента поперечной ободочной кишки начинают с отделения большого сальника по ее верхней поверхности на участке длиной около 15 см (рис. 25.2). Кишку и ее брыжейку на уровне проксимального и дистального концов сегмента рассекают (разрез брыжейки не должен быть длинным), восстанавливают непрерывность кишки. Затем проксимальный конец будущего проводника ушивают наглухо и подшивают к париетальной брюшине по срединной линии. Мочеточники выводят из забрюшинного пространства через небольшие разрезы в париетальной брюшине и имплантируют ближе к проксимальному концу проводника. Стому выводят на передней брюшной стенке справа или слева от срединной линии.
Примерно так же создают проводник из сигмовидной кишки. Очень важно сохранить кровоснабжение сегмента. Для этого внимательно прослеживают ход сосудов в брыжейке. Следует избегать напрасной травмы артерий, мобилизуя сегмент кишки короткими разрезами брыжейки. Восстанавливают непрерывность сигмовидной кишки, проводник располагают латерально от нее. Завершают операцию имплантацией мочеточников и формированием стомы.
Анастомоз между мочеточником и проводником из ободочной кишки бывает обычным и антирефлюксным. В последнем случае в подслизистом слое ободочной кишки формируют короткий (примерно 2—3 см длиной) тоннель, через который проводят дистальную часть мочеточника. Для этого можно на протяжении 3—4 см, не повреждая слизистую, рассечь ленту ободочной кишки. В слизистой иссекают небольшой эллипсовидный участок, затем имплантируют мочеточник, сопоставляя слизистую мочеточника и толстой кишки. Затем над мочеточником формируют тоннель, сшивая Iленту ободочной кишки (рис. 25.3).
