Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Опухоли полового члена


Эпидемиология и факторы риска
В США рак полового члена составляет менее 1% всех злокачественных опухолей у мужчин, заболеваемость — 1—2 на 100 000 мужчин в год. Распространенность рака полового члена имеет географические особенности. Например, в Африке и некоторых странах Южной Америки на рак полового члена приходится до 10—20% злокачественных опухолей у мужчин. Чаще всего опухоль возникает в 50—60 лет, но описана и у детей.
Большинство авторов считают фактором риска рака полового члена несоблюдение гигиены. Заболевание почти не встречается у обрезанных мужчин. Согласно одной из теорий, развитию опухоли способствует скопление смегмы под крайней плотью на фоне фимоза. Поскольку рак полового члена часто встречается в странах, где высока заболеваемость раком шейки матки, не исключается и вирусная этиология.
Патоморфология
Фоновые и предраковые заболевания

Лейкоплакия — редкая патология, возникающая преимущественно на фоне сахарного диабета. На головке полового члена вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала видна белая бляшка. При микроскопии обнаруживают акантоз, гиперкератоз и паракератоз. Лейкоплакия считается фоновым заболеванием, может сопутствовать раку полового члена.
При склероатрофическом лишае (крауроз полового члена) наблюдаются ороговевающие-бляшки и атрофия кожи. Поражается крайняя плоть и головка полового члена. Склероатрофический лишай чаще всего наблюдается у больных сахарным диабетом среднего возраста. При микроскопии обнаруживают атрофию эпидермиса и нарушения отложения коллагена.
Остроконечные кондиломы локализуются на крайней плоти и головке полового члена. Множественные остроконечные кондиломы напоминают цветную капусту. Заболевание обусловлено инфекцией, вызываемой вирусом папилломы человека. Его следует дифференцировать с веррукозным раком.
Болезнь Боуэна — плоскоклеточный рак in situ с поражением тела полового члена. Имеет вид покрытой корками красной бляшки. Эритроплазия Кейра тоже представляет собой плоскоклеточный рак in situ. Поражаются головка и шейка полового члена. Клинически эритроплазия Кейра идентична болезни Боуэна. При микроскопии выявляют клеточный и тканевой атипизм, митозы, инвазии базальной мембраны нет. По некоторым данным, у трети больных эритроплазией Кейра диагностируется инвазивный рак полового члена.
Рак полового члена
В большинстве случаев наблюдается плоскоклеточный рак полового члена. Поражаются головка полового члена, крайняя плоть и тело полового члена (перечислены в порядке убывания частоты). Опухоль может быть экзо-и эндофитной. Веррукозный рак является вариантом плоскоклеточного рака, на его долю приходится 5—16% злокачественных опухолей полового члена. Макроскопически опухоль имеет вид цветной капусты или множественных сливающихся бородавок. При микроскопии границы опухоли более четкие, что отличает веррукозный рак от типичного плоскоклеточного.
Определение стадии
В США широко используется классификация С. Джексона. Согласно этой классификации, рак полового члена I стадии означает опухоль, ограниченную головкой полового члена или крайней плотью, II стадии — поражение тела полового члена, III стадии — операбельные метастазы в паховые лимфоузлы, IV стадии — выход опухоли за пределы тела полового члена, неоперабельные метастазы в паховые лимфоузлы или отдаленные метастазы. Классификация стадий по системе TNM представлена в табл. 24.3.
Опухоли полового члена

Прогрессирование
На ранних стадиях рак полового члена выглядит как язва или бляшка с разрастаниями, которая постепенно увеличивается, захватывая всю головку или тело полового члена. Врастанию в пещеристые тела и гематогенному метастазированию препятствует глубокая фасция полового члена. Основной путь метастазирования лимфогенный. При этом поражаются паховые и тазовые лимфоузлы. Лимфа от крайней плоти и тела полового члена оттекает в поверхностные паховые лимфоузлы (расположены над широкой фасцией бедра), от головки и пещеристых тел — в поверхностные и глубокие паховые лимфоузлы (последние расположены под широкой фасцией бедра). Многочисленные анастомозы между лимфатическими сосудами правой и левой стороны объясняют возможность двустороннего поражения паховых лимфоузлов. Следом за паховыми поражаются тазовые лимфоузлы. Метастазы в паховых лимфоузлах могут нагнаиваться, прорастать кожу и вызывать аррозионное кровотечение из бедренных сосудов. На момент постановки диагноза отдаленные метастазы (в легкие, печень, кости или головной мозг) наблюдаются не более чем у 10% больных.
Диагностика
Клиническая картина

Чаще всего больные отмечают изменения на коже полового члена. Опухоль выглядит как уплотнение, участок гиперемии, язва, небольшой узел или бляшка с разрастаниями. При фимозе опухоль, расположенная на головке полового члена, больным не видна, поэтому за помощью они обращаются достаточно поздно. Как оказалось, 15—50% больных приходят к врачу не ранее чем через год после появления первых признаков опухоли. Другие симптомы — боль, выделения, болезненное мочеиспускание и кровотечение.
На момент постановки диагноза опухоль, как правило, ограничена половым членом. При осмотре обращают внимание на размер опухоли, ее локализацию и состояние пещеристых тел. Обязательна пальпация паховых областей, так как более чем у половины больных вследствие воспаления или метастатического поражения увеличены паховые лимфоузлы.
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования обычно не выявляют изменений. При длительном существовании опухоли или вторичной инфекции бывают анемия и лейкоцитоз. У 20% больных в отсутствие метастазов в кости наблюдается гиперкальциемия, причем уровень кальция тем выше, чем больше опухоль.
Лучевая диагностика
При подозрении на метастазы показаны рентгенография грудной клетки, сцинтиграфия костей, KT живота и таза. В момент выявления опухоли отдаленные метастазы имеются менее чем у 10% больных.
Дифференциальная диагностика
Рак полового члена дифференцируют с перечисленными выше фоновыми и предраковыми заболеваниями, а также с некоторыми инфекциями. Твердый шанкр при сифилисе представляет собой язву с плотными краями, безболезненную при пальпации. Диагноз уточняют с помощью серологических исследований и микроскопии в темном поле. Мягкий шанкр, как правило, тоже проявляется язвой полового члена, но болезненной. При подозрении на мягкий шанкр проводят посев на специальные среды для выявления Haemophilus ducreyi. Остроконечные кондиломы выглядят как мягкие экзофитные образования на головке или теле полового члена. В сомнительных случаях выполняют биопсию.
Лечение
Первичная опухоль

Диагноз подтверждают при биопсии опухоли. Тактика лечения зависит от ее гистологического типа и локализации. При раке in situ у больных, которые будут следовать рекомендациям врача, возможно консервативное лечение. Назначают крем с фторурацилом или проводят лазерную деструкцию опухоли с использованием YAG-неодимового лазера. По окончании лечения больных регулярно наблюдают. При инвазивном раке показано хирургическое лечение. При поражении крайней плоти производят ее круговое обрезание. При раке головки или дистальной части тела полового члена выполняют резекцию полового члена. Чтобы предупредить рецидив, граница резекции должна быть на 2 см проксимальнее опухоли. Если опухоль локализуется в проксимальной части тела полового члена, а также в случаях, когда культя после резекции полового члена слишком коротка, чтобы больной мог совершать половой акт или направлять струю мочи, рекомендуется ампутация полового члена с наложением промежностной уретростомы. В настоящее время изучают возможности органосохраняющих операций — скальпирования полового члена и удаления опухоли.
Метастазы в регионарные лимфоузлы
Как уже отмечено, рак полового члена метастазирует преимущественно в паховые лимфоузлы. Ho их увеличение вовсе не означает метастатическое поражение, так как в половине случаев оно вызвано воспалением. В связи с этим всем больным с увеличенными паховыми лимфоузлами после лечения первичной опухоли проводят антимикробную терапию препаратами для приема внутрь в течение 4—6 нед. При неэффективности антимикробной терапии следует думать о метастатическом поражении лимфоузлов и выполнять двустороннюю паховую и тазовую лимфаденэктомию. Если антимикробная терапия оказалась эффективна при опухолях Tis и T1, оправдано наблюдение, при более глубокой инвазии выполняют селективную паховую лимфаденэктомию: биопсию сторожевого лимфоузла или модифицированную паховую лимфаденэктомию с сохранением большой подкожной вены ноги (рис. 24.3). Если выявлены метастазы, показана двусторонняя стандартная паховая и тазовая лимфаденэктомия. Тактика лечения рака полового члена представлена на рис. 24.4. Больным, у которых первоначально метастазы в лимфоузлах отсутствовали, но появились позже, рекомендуется паховая и тазовая лимфаденэктомия на стороне поражения. В неоперабельных случаях проводят химиотерапию цисплатином и фторурацилом. В отдельных случаях эффективна лучевая терапия. Она предупреждает изъязвление, вторичную инфекцию и уменьшает боль.
Опухоли полового члена

Диссеминированный рак
При раке полового члена эффективны четыре цитостатика: блеомицин, метотрексат, цисплатин и фторурацил. Однако случаев длительной ремиссии после химиотерапии диссеминированного рака полового члена не описано. Поскольку рак полового члена в США встречается редко, клинические испытания немногочисленны.
Прогноз
Выживаемость при раке полового члена зависит от наличия метастазов в лимфоузлах. В отсутствие метастазов 5-летняя выживаемость достигает 65—90%, при наличии метастазов в паховые лимфоузлы она составляет 30—50%, в подвздошные — менее 20%. Пятилетняя выживаемость при отдаленных метастазах равна 0%.
Другие опухоли полового члена
Плоскоклеточный рак составляет 98% злокачественных опухолей полового члена. Изредка встречаются меланома, базальноклеточныи рак и экстрамамиллярный рак Педжета. Из-за распространения ВИЧ-инфекции все чаще встречается саркома Капоши. Эта опухоль проявляется болезненной синевато-лиловой папулой на головке или теле полового члена. При саркоме Капоши эффективна лучевая терапия.
Опухоли полового члена