Главная
Эпидемиология и факторы риска
Злокачественные опухоли яичка — редкая патология, заболеваемость в США составляет 2—3 на 100 000 мужчин в год. Примерно 90—95% первичных опухолей яичка приходится на герминогенные (несеминомные и семиному) опухоли, 5—10% — на прочие (лейдигому, сертолиому, гонадобластому). Риск злокачественной опухоли яичка у белых американцев на протяжении жизни составляет 0,2%. В последние годы благодаря появлению новых цитостатиков и разработке новых схем полихимиотерапии выживаемость при опухолях яичка статистически значимо повысилась: 5-летняя выживаемость увеличилась с 78% в 1974-1976 гг. до 91 % в 1980-1985 гг.
Заболеваемость злокачественными опухолями яичка в разных странах, у представителей разных рас и лиц с разным социально-экономическим положением неодинакова. Например, в Скандинавии она составляет 6,7, а в Японии — только 0,8 на 100 000 мужчин в год. В США белые болеют в 4 раза чаще негров, а среди представителей одной и той же расы мужчины с высоким социально-экономическим положением болеют в 2 раза чаще, чем мужчины с низким социально-экономическим положением.
Злокачественные опухоли, как и крипторхизм, несколько чаще поражают правое яичко. Первичные опухоли яичка в 1—2% случаев двусторонние. Примерно у половины больных в анамнезе есть указания на одно-или двусторонний крипторхизм. Первичные двусторонние опухоли могут возникать как синхронно, так и метахронно, но, как правило, принадлежат к одному гистологическому типу. Среди первичных опухолей яичка двусторонней чаще всего бывает семинома, среди вторичных — лимфомы.
Хотя причины злокачественных опухолей яичка не известны, описан ряд врожденных и приобретенных заболеваний, предрасполагающих к их развитию. Наиболее значимое из них — крипторхизм. На фоне крипторхизма возникают 7—10% опухолей яичка, чаще всего семинома. Однако в 5—10% случаев опухоль возникает в нормально опустившемся яичке, не на стороне крипторхизма. Злокачественная опухоль чаще всего развивается в яичке, расположенном в брюшной полости (в каждом 20-м случае), гораздо реже — в яичке, расположенном в паховом канале (в каждом 80-м случае). Орхипексия на риск злокачественной опухоли не влияет, хотя облегчает ее диагностику. Прием эстрогенов матерью во время беременности повышает риск опухоли яичка в 2,8—5,3 раза. Травму и атрофию яичка после перенесенной инфекции тоже считают факторами риска злокачественной опухоли, хотя причинно-следственная связь между этими заболеваниями не доказана.
Классификация
Предложено множество классификаций герминогенных опухолей яичка. С практической точки зрения удобнее всего разделение опухолей по гистологическому типу. Выделяют две основные группы герминогенных опухолей — семиному и несеминомные опухоли. К последним относятся эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, тератома, хориокарцинома и смешанные герминогенные опухоли.
Патогенез
В основу современной теории патогенеза герминогенных опухолей положены работы Ф. Диксона, Р. Мура, Г. Тейлума и Ф. Мостофи. В эмбриогенезе полипотентные первичные половые клетки в норме дифференцируются в сперматоциты. Если дифференцировка нарушается, полипотентные первичные половые клетки дают начало семиноме или эмбриональному раку. Если они дифференцируются в клетки, характерные для зародышевых листков, образуется тератома, если в клетки, характерные для внезародышевых органов, то опухоль желточного мешка (рис. 24.1). Эта гипотеза также объясняет, почему опухоли определенного гистологического типа секретируют тот или иной опухолевый маркер. Например, клетки опухоли желточного мешка, подобно нормальным клеткам желточного мешка, синтезируют а-фетопротеин, а клетки хориокарциномы, как и клетки нормального трофобласта, — ХГ.
Патоморфология
Семинома. На долю семиномы приходится 35% герминогенных опухолей яичка. Описано три гистологических варианта семиномы, хотя прогноз при опухолях одинаковой стадии от гистологического варианта не зависит. Классическая семинома встречается в 85% всех случаев семиномы и чаще всего возникает в возрасте 30 —40 лет. Макроскопически опухоль представлена сливающимися серыми узлами с нечеткими границами. Под микроскопом видны расположенные пластами мономорфные крупные клетки со светлой цитоплазмой и крупными ядрами. В 10—15% случаев выявляются опухолевые клетки, напоминающие клетки синцитиотрофобласта. С той же частотой при семиноме наблюдается секреция ХГ. От 5 до 10% семином анапластические. При этой разновидности опухоли отмечается 3 митоза и более в одном поле зрения при большом увеличении микроскопа. Полиморфизм ядер выражен больше, чем при классической семиноме. Анапластическая семинома менее дифференцирована, чем классическая. Однако, как уже отмечалось, прогноз при анапластической или классической семиноме одной и той же стадии одинаков. В 5—10% случаев диагностируется сперматоцитная семинома. При микроскопии видны клетки разного размера с эозинофильной цитоплазмой и округлыми ядрами, содержащими конденсированный хроматин. Более чем в половине случаев сперматоцитная семинома возникает в возрасте старше 50 лет. Эмбриональный рак составляет почти 20% герминогенных опухолей яичка. Характерны выраженный полиморфизм клеток и нечеткие границы между ними. Часто встречаются митозы и гигантские клетки. Клетки могут располагаться пластами или формировать ацинарные, тубулярные или папиллярные структуры. Возможны обширные участки кровоизлияний и некроза. Тератома. На долю тератомы приходится 5% герминогенных опухолей яичка. Тератома встречается как у детей, так и у взрослых, бывает зрелой и незрелой. Эта опухоль состоит из производных двух или трех зародышевых листков. Макроскопически опухоль содержит полости разного размера, заполненные студенистым или слизистым содержимым. Элементы зрелой тератомы представлены дифференцированными производными эктодермы (плоский эпителий или нервная ткань), энтодермы (структуры, напоминающие кишечник, поджелудочную железу или легкое) и мезодермы (гладкие или поперечнополосатые мышцы, хрящ или кость). Незрелая тератома состоит из тканей с незавершенной дифференцировкой. Следует отметить, что в яичке крайне редко встречаются зрелые кистозные тератомы (дермоидные кисты), так характерные для яичников. Хориокарцинома. В чистом виде хориокарцинома встречается крайне редко (менее чем в 1% случаев). Эта опухоль, как правило, небольшая, расположена в толще яичка. На разрезе в центре опухоли часто видно кровоизлияние. Патогномоничный признак хориокарциномы — сочетание клеток, напоминающих клетки синцитио- и цитотрофобласта: первые — крупные многоядерные, с вакуоли-зированной эозинофильной цитоплазмой и крупными, неправильной формы ядрами с высоким содержанием хроматина, вторые — однородные, с четкими границами, светлой цитоплазмой и одним ядром. Хориокарцинома — агрессивная опухоль, склонная к раннему гематогенному метастазированию. Обширная диссеминация возможна даже при небольшой первичной опухоли. Опухоль желточного мешка иногда называют опухолью эндодермального синуса или эмбриональным раком инфантильного типа. Это самая распространенная герминогенная опухоль яичка у детей. У взрослых она обычно встречается в составе смешанных герминогенных опухолей. Опухоль секретирует осфетопротеин. В цитоплазме опухолевых клеток присутствуют вакуоли, содержащие липиды и гликоген. Клетки могут образовывать сетчатые структуры, в которых трудно дифференцировать крупные вакуоли и анастомозирующие сосуды. Характерный гистологический признак опухоли желточного мешка — тельца Шиллера—Дюваля. Полиэмбриома — еще одна крайне редкая опухоль яичка. Она содержит эмбриоидные тельца, напоминающие двухнедельный эмбрион.
Смешанные герминогенные опухоли составляют 40% герминогенных опухолей яичка. В большинстве случаев (25% герминогенных опухолей яичка) они представлены сочетанием тератомы и эмбрионального рака (так называемая тератокарцинома). До 6% герминогенных опухолей яичка составляют смешанные опухоли, содержащие элементы семиномы. Лечат эти опухоли как несеминомные.
Внутриканальцевые герминогенные опухоли. В одном из исследований из 250 больных с односторонней герминогенной опухолью яичка у 13 (5,2%) в другом яичке были обнаружены внутриканальцевые герминогенные опухоли (рак in situ). Это более чем в 2 раза превышает частоту двустороннего поражения при первичных опухолях яичка. Клиническое течение внутриканальцевых герминогенных опухолей яичка не изучено. В упомянутом исследовании в течение 3 лет наблюдались 5 из 13 больных. У 2 из них развились инвазивные герминогенные опухоли. Тактика лечения внутриканальцевых герминогенных опухолей яичка не разработана.
Прогрессирование
За исключением хориокарциномы, склонной к раннему гематогенному метастазированию, герминогенные опухоли яичка метастазируют лимфогенным путем. Лимфа от яичек оттекает в лимфоузлы, расположенные на уровне грудных и поясничных позвонков от ТЫ до Г4, но преимущественно в лимфоузлы, находящиеся на уровне почечных ворот, что объясняется общностью эмбриогенеза почек и яичек. Опухоли правого яичка метастазируют в первую очередь в промежуточные поясничные лимфоузлы на уровне ворот правой почки. Затем поэтапно поражаются предкавальные, предаортальные, латеральные кавальные, правые общие подвздошные и правые наружные подвздошные лимфоузлы. Опухоли левого яичка сначала метастазируют в левые поясничные лимфоузлы, расположенные на уровне ворот левой почки, а затем в предаортальные, левые общие подвздошные и левые наружные подвздошные лимфоузлы. Опухоли правого яичка часто метастазируют в лимфоузлы противоположной стороны. При опухолях левого яичка в отсутствие поражения ипсилатеральных лимфоузлов контралатеральные не поражаются. На основании этих наблюдений Дж. Донахью и соавт. была разработана методика забрюшинной лимфаденэктомии, позволяющей сохранить эякуляцию (см. ниже).
Под влиянием ряда факторов путь лимфогенного метастазирования может изменяться. Например, при прорастании опухоли в придаток яичка или семенной канатик поражаются наружные подвздошные или запирательные лимфоузлы, при прорастании белочной оболочки яичка или мошонки — паховые лимфоузлы.
Хотя излюбленная локализация метастазов опухолей яичка — поясничные лимфоузлы, на поздних стадиях могут поражаться и внутренние органы. При этом метастазы локализуются в легких, печени, головном мозге, костях, почках, надпочечниках, ЖКТ и селезенке (перечислены в порядке убывания частоты).
Как уже отмечено, для хориокарциномы яичка характерно раннее гематогенное метастазирование, чаще всего с поражением легких. При хориокарциноме также встречаются отдаленные метастазы необычной локализации, например в селезенке.
Определение стадии
Предложено множество классификаций клинических стадий злокачественных опухолей яичка. Большинство из них основано на классификации, разработанной в 1951 г. Г. Боденом и Р. Гиббом. По этой классификации стадия А означает опухоль, ограниченную яичком, стадия В — метастазы в регионарные (забрюшинные) лимфоузлы, стадия С — метастазы за пределами регионарных (забрюшинных) лимфоузлов. По классификации, предложенной для несеминомных герминогенных опухолей яичка в Мемориальном онкологическом центре Слоуна и Кеттеринга, стадия В была разделена на стадию B1 (метастазы диаметром менее 5 см), стадию В2 (метастазы диаметром более 5, но менее 10 см) и стадию В3 (метастазы диаметром более 10 см или пальпируются). Существует также множество классификаций клинических стадий семиномы. При I стадии опухоль ограничена яичком, при II стадии имеется поражение поясничных лимфоузлов (IIА — метастазы менее 2 см, ИВ — метастазы более 2 см), при III стадии — метастазы в лимфоузлах выше уровня диафрагмы или во внутренних органах. Чтобы стандартизовать определение стадий опухолей яичка, предложена классификация по системе TNM (табл. 24.1).
Диагностика
Клиническая картина. Самый частый симптом злокачественных опухолей яичка — безболезненное объемное образование. Увеличивается оно, как правило, постепенно, возможна тяжесть в яичке. От момента выявления опухоли самим больным до начала лечения проходит обычно 3—6 мес. Чем позже начато лечение, тем выше риск диссеминации. Именно поэтому мужчинам нужно в доступной форме рассказывать об опухолях яичка и объяснять необходимость самообследования. Около 10% больных обращаются к врачу по поводу острой боли в яичке. Она обычно обусловлена кровоизлиянием или инфарктом яичка. Примерно 10% больных обращаются к врачу с жалобами, обусловленными метастазами. Чаще всего это боль в пояснице из-за сдавления спинномозговых корешков метастазами в поясничные лимфоузлы. Кроме того, возможны кашель и одышка при метастазах в легкие, потеря аппетита, тошнота и рвота при метастазах в лимфоузлы, расположенные позади двенадцатиперстной кишки, боль в костях, а также отеки ног при сдавлении нижней полой вены. Примерно у 10% больных заболевание протекает бессимптомно. В этом случае опухоль выявляется случайно самим больным, его половым партнером или при обследовании по поводу травмы яичка.
В большинстве случаев определяется объемное образование яичка или его равномерное увеличение. Опухоль обычно плотная, безболезненная, не спаянная с придатком яичка. При опухолях яичка возможно гидроцеле, которое затрудняет диагностику. Отличить гидроцеле от опухоли помогает диафаноскопия. При пальпации живота можно обнаружить увеличение поясничных лимфоузлов. Следует также оценить состояние шейных и паховых лимфоузлов. Гинекомастия при герминогенных опухолях яичка встречается в 5% случаев, при сертолиомах и лейдигомах — в 30—50%. Вероятно, этот симптом объясняется сложными нарушениями секреции тестостерона, эстрона, эстрадиола, пролактина и ХГ. При метастазах в легкие возможно кровохарканье.
Лабораторные исследования. На поздних стадиях возможна анемия. При метастазах в печень повышается активность печеночных ферментов. При обструкции мочеточника из-за сдавления метастазами в лимфоузлы возможно повышение уровня креатинина сыворотки. Больным герминогенными опухолями яичка поздних стадий, которым предстоит химиотерапия, показано определение клиренса креатинина.
В диагностике опухолей яичка и при опенке эффективности лечения широко используют определение опухолевых маркеров — а-фетопротеина, В-субъединицы ХГ и ЛДГ. Альфа-фетопротеин — гликопротеид с молекулярным весом 70 000 и Т,д 4—6 сут. В сыворотке плода уровень а-фетопротеина высок, у детей старше 1 года присутствует лишь в следовых количествах. Альфа-фетопротеин обнаруживается при разных герминогенных опухолях яичка, но его никогда не бывает при семиноме (табл. 24.2).
ХГ — гликопротеид с молекулярным весом 38 000 и Т1/2 24 ч, состоящий из двух субъединиц — а и В. Апь-фа-субъединица ХГ идентична а-субъединице Л Г, ФСГ и ТТГ. Бета-субъединицы этих гормонов имеют разное строение и определяют их специфичность. Уровень ХГ определяют с помощью высокочувствительного и высокоспецифичного радиоиммунологического анализа по содержанию р-субъединицы. Уровень В-субъединицы ХГ обычно повышается при несеминомных герминогенных опухолях яичка, но может быть повышенным и при семиноме (примерно в 10% случаев).
ЛДГ — клеточный фермент с молекулярным весом 134 000. Известны пять его изоформ. ЛДГ содержится в мышцах (гладких, поперечнополосатых, миокарде), печени, почках и головном мозге. Установлено, что общая активность ЛДГ в сыворотке, и особенно ЛДП, при несеминомных герминогенных опухолях яичка напрямую зависит от массы опухоли. При семиноме активность ЛДГ тоже бывает повышенной.
В диагностике опухолей яичка используют также плацентарную щелочную фосфатазу и у-глутамилтрансферазу, однако их роль по сравнению с перечисленными выше маркерами второстепенна. Лучевая диагностика. Показано УЗИ мошонки. Это точное исследование, не занимающее много времени. Оно позволяет определить локализацию объемного образования (в яичке или вне его), отличить патологию яичка от патологии придатка яичка и облегчает диагностику при наличии гидроцеле. Если после орхифуникулэкто-мии диагностирована злокачественная опухоль яичка, уточняют клиническую стадию заболевания. Для исследования грудной клетки, живота и малого таза — областей, где чаще всего локализуются метастазы опухолей яичка, — применяют рентгенографию грудной клетки (в двух проекциях), KT живота и таза. Диагностическая ценность KT грудной клетки сомнительна, так как ее специфичность ниже, чем специфичность рентгенографии. Следует отметить, что рентгенография грудной клетки выявляет метастазы в легкие в 85—90% случаев. Лимфографию проводят редко, поскольку это инвазивное исследование характеризуется низкой специфичностью. Однако она бывает полезной при наблюдении за больными (см. ниже).
Дифференциальная диагностика
В 25% случаев при обследовании опухоль яичка не диагностируют. Это приводит к позднему началу или неправильному планированию хирургического лечения (выполнению операции из разреза в области мошонки). Особенно трудна дифференциальная диагностика опухоли яичка и острого эпидидимита или орхиэпидидимита. При остром эпидидимите в начале болезни отдельно от яичка пальпируется увеличенный, болезненный придаток яичка. Позже в процесс может вовлекаться яичко, и тогда в мошонке пальпируется единый болезненный плотный конгломерат. В пользу острого эпидидимита свидетельствуют острое начало с лихорадкой, выделения из мочеиспускательного канала и болезненное мочеиспускание. УЗИ позволяет визуализировать увеличенный придаток яичка.
Вторая по частоте патология, с которой путают опухоли яичка, — гидроцеле. Для дифференциальной диагностики используют диафаноскопию. Она позволяет отличить прозрачную, наполненную жидкостью полость от солидной опухоли. Следует помнить, что в 5—10% случаев опухоли яичка сопровождаются гидроцеле, поэтому в сомнительных случаях обязательно проводят УЗИ. Некоторые авторы не рекомендуют пункцию гидроцеле, поскольку при опухолях яичка в жидкости могут присутствовать опухолевые клетки.
Опухоли яичка также дифференцируют со сперматоцеле (кистозное образование в этом случаев исходит, как правило, из головки придатка яичка), с гематоцеле (кровоизлияние в оболочки яичка в результате травмы), гранулематозным орхитом (наблюдается чаще всего при туберкулезе, при этом семявыносящий проток обычно четкообразно утолщен) и варикоцеле (варикозное расширение вен лозовидного сплетения, объемное образование при этом исчезает в положении лежа).
Хотя большинство опухолей яичка злокачественные, в редких случаях встречаются доброкачественные эпи-дермоидные кисты. Как правило, они пальпируются в виде мелких образований тотчас под белочной оболочкой, реже бывают крупными. Эпидермоидные кисты выявляют при гистологическом исследовании после орхифуникулэктомии. При срочном гистологическом исследовании крупные эпидермоидные кисты часто трудно отличить от тератомы.
Лечение
Лечение всегда начинают с ревизии мошонки паховым доступом. При этом после обнажения семенного канатика накладывают зажимы на его сосуды, затем выводят в операционную рану яичко. Если исключить злокачественную опухоль яичка нельзя, выполняют орхифуникулэктомию. Разрез в области мошонки и открытая биопсия яичка не рекомендуются. Дальнейшая тактика зависит от гистологического типа и клинической стадии опухоли.
Семинома I—ПА стадий. Семинома очень чувствительна к лучевой терапии: 95% семином стадии А излечивается после радикальной орхифуникулэктомии и облучения забрюшинного пространства в суммарной очаговой дозе 25—30 Гр. Лечение обычно хорошо переносится больными. Среди осложнений можно отметить легкие желудочно-кишечные нарушения. При небольших метастазах в поясничные лимфоузлы 5-летняя выживаемость после лучевой терапии составляет в среднем 87%. От профилактического облучения средостения сейчас отказались, так как оно заметно угнетает кроветворение и затрудняет проведение химиотерапии, если она необходима. Химиотерапию проводят при прогрессировании после лучевой терапии.
Семинома ПВ—III стадий. Лечение больных с крупными опухолями и опухолями любого размера, секретирующими а-фетопротеин (смешанные герминогенные опухоли), начинают с химиотерапии. Семинома, как и несеминомные герминогенные опухоли яичка, чувствительна к комбинациям с включением препаратов платины. Среди эффективных комбинаций, применяемых сейчас и применявшихся ранее при герминогенных опухолях яичка, следует отметить комбинации PVB (цисплатин, винбластин и блеомицин), VAB-6 (винбластин, циклофосфамид, дактиномицин, блеомицин и цисплатин), а также EP (цисплатин и этопозид). В настоящее время всем больным семиномой поздних стадий назначают комбинации, применяемые при герминогенных опухолях с низким риском прогрессирования: EP (4 курса) или ВЕР (блеомицин, этопозид и цисплатин) (3 курса). Полная ремиссия после химиотерапии отмечается у 90% больных с семиномой III стадии. Объемное образование в забрюшинном пространстве, сохраняющееся после химиотерапии, в 90% случаев представлено соединительной тканью. Объемные образования с четкими границами диаметром более 3 см подлежат удалению, поскольку в них в 40% случаев имеются жизнеспособные опухолевые клетки.
Несеминомные герминогенные опухоли яичка ранних стадий. В США в течение длительного времени при несеминомных герминогенных опухолях яичка стадии А выполняли орхифуникулэктомию и забрюшинную лимфаденэктомию. Однако поскольку орхифуникулэктомия излечивает 75% больных с клинической стадией А, а забрюшинная лимфаденэктомия чревата осложнениями, вместо этой операции начали применять забрюшинную лимфаденэктомию по Донахью или ограничиваться наблюдением.
Наблюдение вполне оправдано, потому что, как отмечалось выше, у 75% больных клиническая стадия А совпадает с морфологической. Кроме того, забрюшинная лимфаденэктомия часто вызывает бесплодие, так как в ходе операции повреждаются симпатические нервные волокна. KT и лимфография повысили точность определения клинической стадии. Кроме того, появились эффективные комбинации цитостатиков для лечения рецидивов герминогенных опухолей яичка. В Мемориальном онкологическом центре Слоуна и Кеттеринга наблюдение рекомендуют, когда несеминомная герми-ногенная опухоль ограничена белочной оболочкой, нет инвазии сосудов, уровни опухолевых маркеров после орхифуникулэктомии нормализуются, рентгенография грудной клетки, KT живота и таза не выявляют метастазов и больной следует рекомендациям врача. Наблюдение означает активное сотрудничество врача и больного. В первые 2 года больных обследуют ежемесячно, в течение третьего года — 1 раз в 2 мес. При каждом посещении определяют уровни опухолевых маркеров, рентгенографию грудной клетки и KT живота и таза повторяют 1 раз в 3—4 мес. По истечении 3 лет после орхифуникулэктомии наблюдение продолжают, хотя большинство рецидивов возникает в первые 8—10 мес после операции. Рецидивы практически всегда излечиваются при проведении химиотерапии, хирургического или комбинированного лечения.
В США при несеминомных герминогенных опухолях яичка ранних стадий до недавнего времени обязательно выполняли забрюшинную лимфаденэктомию торако-абдоминальным или абдоминальным доступом. При этом удалялись все лимфоузлы между мочеточниками от уровня почечных сосудов до бифуркации общей подвздошной артерии. Однако хотя забрюшинная лимфаденэктомия позволяет уточнить морфологическую стадию опухоли и излечить часть больных, она часто вызывает осложнения. Самое существенное из них — бесплодие. При стандартной технике забрюшинной лимфаденэктомии часто повреждаются поясничные внутренностные нервы, что приводит к исчезновению эякуляции. Модифицированная забрюшинная лимфаденэктомия по Донахью позволяет сохранить эякуляцию у 90% больных. Отличие этой методики от стандартной в том, что ниже уровня нижней брыжеечной артерии не удаляют предаортальные лимфоузлы. При этом сохраняются поясничные внутренностные нервы. Если состояние лимфоузлов по данным ревизии во время операции и послеоперационного гистологического исследования соответствует индексам N0—1, адъювантную терапию не проводят. При опухолях N2 частота рецидивов достигает 50%, поэтому после операции проводят 2 курса химиотерапии. Несеминомные герминогенные опухоли яичка поздних стадий. При крупных метастазах в поясничные лимфоузлы (диаметром более 3 см или не менее 3 лимфоузлов диаметром 1 см при КТ) и диссеминированных несеминомных герминогенных опухолях яичка проводят полихимиотерапию с включением препаратов платины, а затем орхифуникулэктомию. Если уровни опухолевых маркеров нормализуются, но методы лучевой диагностики выявляют объемное образование, его удаляют, так как в 20% случаев при этом обнаруживается остаточная опухоль, в 40% случаев — зрелая тератома, в остальных 40% случаев — фиброз (рис. 24.2). У больных с остаточной опухолью чаще всего выявляют эмбриональный рак, в 5% случаев — незрелую тератому. В последнем случае химиотерапия малоэффективна, а 5-летняя выживаемость после хирургического лечения не превышает 15%. Если после комбинированного лечения уровни опухолевых маркеров остаются повышенными, показана химиотерапия 2-й линии комбинацией цисплатина, этопозида, блеомицина и ифосфамида. При достижении полной ремиссии (нормализация уровней опухолевой маркеров, отсутствие опухоли при рентгенографии грудной клетки и KT живота и таза) некоторые авторы рекомендуют забрюшинную лимфаденэктомию, так как жизнеспособные опухолевые клетки находят в лимфоузлах примерно в 10% случаев. При наличии остаточной опухоли проводят еще 2 курса химиотерапии.
Хотя описанная тактика позволяет излечить большую часть больных несеминомными герминогенными опухолями яичка поздних стадий, у 30% больных она неэффективна. Кроме того, нельзя забывать, что химиотерапия чревата тяжелыми осложнениями: сепсисом, нейропатией, нефротоксическим действием и даже летальным исходом. Совершенно очевидно, что необходимо научиться предсказывать эффективность стандартной химиотерапии и при необходимости планировать более агрессивное лечение. В Мемориальном онкологическом центре Слоуна и Кеттеринга разработана математическая модель, по которой можно рассчитать вероятность полной ремиссии после стандартной химиотерапии. Многофакторный анализ показал, что статистически значимо с эффективностью химиотерапии связаны только три прогностических фактора: активность ЛДГ и уровень Р-субъединицы ХГ в сыворотке, а также общее число органов, пораженных метастазами. Позже было предложено определять эффективность химиотерапии исходя из скорости снижения уровней опухолевых маркеров.
Наблюдение
Наблюдению подлежат все больные злокачественными опухолями яичка. В первые 2 года больных, перенесших забрюшинную лимфаденэктомию или лучевую терапию, обследуют 1 раз в 3 мес, в последующие 3 года — 1 раз в 6 мес, по истечении 5 лет — ежегодно. При каждом посещении проводят физикальное исследование. Особое внимание обращают на состояние оставшегося яичка, живота и лимфоузлов. Лабораторные исследования включают определение уровней сс-фетопротеина, Р-субъединицы XT и активности ЛДГ в сыворотке. Обследование дополняют рентгенографией грудной клетки и живота (если ранее проводили лимфографию).
Прогноз
В последние годы благодаря совершенствованию полихимиотерапии выживаемость больных злокачественными опухолями яичка значительно увеличилась. В ряде недавних исследований установлено, что при семиноме I стадии 5-летняя безрецидивная выживаемость после орхифуникулэктомии и лучевой терапии составляет 98%, при НА стадии — 92—94%. При семиноме поздних стадий 5-летняя безрецидивная выживаемость после орхифуникулэктомии и химиотерапии не превышает 35—75% (следует отметить, что в прошлом выживаемость была еще ниже).
Выживаемость больных с несеминомными герминогенными опухолями яичка стадии А после орхифуникулэктомии и забрюшинной лимфаденэктомии достигает 96—100%. При небольших метастазах в лимфоузлы 5-летняя безрецидивная выживаемость после хирургического лечения и химиотерапии тоже превышает 90%, при крупных метастазах в лимфоузлы и диссеминации после неоадъювантной химиотерапии и хирургического лечения составляет 55—80%. Сегодня активно решается задача, как отбирать больных для стандартной и интенсивной химиотерапии, чтобы повысить выживаемость, не увеличивая частоту осложнений.
Другие опухоли яичка
Примерно 5—6% первичных опухолей яичка не являются герминогенными. В этом разделе описаны три опухоли этой группы — лейдигома, сертолиома и гонадобластома.
Лейдигома
Эпидемиология и патоморфология. Лейдигома — самая распространенная первичная опухоль яичка, не относящаяся к группе герминогенных опухолей. На нее приходится 1—3% опухолей яичка. Отмечается два пика заболеваемости — в 5—9 и 25—35 лет. В 25% случаев лейдигома яичка диагностируется у детей. В 5—10% случаев опухоль двусторонняя. Этиология не известна. В отличие от герминогенных опухолей связь между лейдигомой и крипторхизмом не прослеживается.
Опухоль выглядит как небольшое объемное образование желтого цвета с четкими границами без кровоизлияний и некроза. При микроскопии видны шестиугольные клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой, содержащей вакуоли с липидами. Патогномоничный признак лейдигомы — кристаллы Рейнке, имеющие вид веретенообразных включений в цитоплазме. Клиническая картина. Лейдигома у детей обычно протекает доброкачественно и проявляется преждевременным половым развитием. У большинства взрослых опухоль бессимптомна, в 20—25% случаев бывает гинекомастия. Лейдигома у взрослых в 10% случаев оказывается злокачественной. При лабораторном исследовании выявляют повышение уровней 17-кетостероидов в моче и эстрогенов в сыворотке.
Лечение и прогноз. Лечение начинают с орхифуникулэктомии. Клиническую стадию определяют так же, как при герминогенных опухолях. Следует помнить, что для злокачественной лейдигомы характерна высокая суточная экскреция 17-кетостероидов: этот показатель превышает норму в 10—30 раз. При злокачественной лейдигоме показана забрюшинная лимфаденэктомия. Поскольку лейдигома — редкая опухоль, эффективность химиотерапии при ней не известна. При доброкачественных опухолях прогноз благоприятный, при диссеминированной злокачественной лейдигоме — неблагоприятный.
Сертолиома
Эпидемиология и патоморфология. Сертолиома — очень редкая опухоль, на нее приходится менее 1 % опухолей яичка. Как и при лейдигоме, имеются два пика заболеваемости — в возрасте до 1 года и в 20—45 лет. Примерно в 10% случаев сертолиома протекает злокачественно. Макроскопически сертолиома на разрезе желтого или серовато-белого цвета с кистозными включениями. Доброкачественная сертолиома в отличие от злокачественной четко отграничена от окружающих тканей. При микроскопии видна неоднородная ткань, состоящая из разных количеств эпителиальных и стромальных элементов. Клетки Сертоли имеют призматическую или шестиугольную форму, содержат крупное ядро с единственным ядрышком и вакуолизированную цитоплазму. Клиническая картина. Самый частый симптом — объемное образование яичка. У детей часто наблюдается преждевременное половое развитие, у 30% взрослых больных — гинекомастия. Из-за редкости сертолиомы, как при ней меняются уровни половых гормонов, не известно.
Лечение. Сначала выполняют орхифуникулэктомию. Если опухоль злокачественная, показана забрюшинная лимфаденэктомия. Роль лучевой и химиотерапии не установлена.
Гонадобластома
Эпидемиология и патоморфология. Гонадобластома составляет 0,5% опухолей яичка и возникает почти исключительно на фоне дисгенезии гонад. Большинство больных моложе 30 лет, хотя опухоль встречается и у новорожденных, и у лиц старше 70 лет.
Гонадобластома выглядит как желтая или сероватобелая опухоль, размером от нескольких миллиметров до более чем 20 см. В толще опухоли встречаются кальцификаты. Гонадобластома состоит из трех типов клеток — Сертоли, Лейдига и герминогенных. Клиническая картина сводится в основном к проявлениям дисгенезии гонад. Примечательно, что 80% больных с гонадобластомой имеют женский фенотип. Улиц с мужским фенотипом, как правило, встречаются крипторхизм и гипоспадия.
Лечение и прогноз. Лечение начинают с орхифуникулэктомии. При дисгенезии гонад удаляют и другую гонаду, так как на фоне этой патологии опухоль в 50% случаев двусторонняя. Прогноз благоприятный.
Вторичные опухоли яичка
В этом разделе описано поражение яичек при лимфомах, лейкозах и метастазах солидных опухолей.
Поражение яичка при лимфомах
Эпидемиология и патоморфология. Лимфомы являются самыми частыми опухолями яичка у больных старше 50 лет и самыми частыми вторичными опухолями яичка, на долю которых приходится 5% опухолей яичка. Возможны три варианта поражения яичек при лимфомах: поражение на стадии диссеминации, экстранодальный очаг и первичная лимфома яичка.
Лимфома на разрезе имеет серый или розовый цвет, нечеткие границы, в опухоли нередко видны кровоизлияния и некроз. Микроскопически чаще всего выявляется диффузная В-крупноклеточная лимфома. Клиническая картина. Чаще всего определяется безболезненное увеличение яичка. У 25% больных имеются общие симптомы. В половине случаев поражение яичек двустороннее, но, как правило, метахронное. Лечение и прогноз. Выполняют орхифуникулэктомию. Если диагноз лимфомы подтвержден, определение стадии и дальнейшее лечение проводят вместе с онкогематологом. Прогноз зависит от стадии. При первичной лимфоме яичка эффективна адъювантная химиотерапия. По данным одного из исследований, выживаемость в течение 44 мес наблюдения составила 93%.
Поражение яичка при лейкозах
Яички часто поражаются при рецидивах острого лимфобластного лейкоза у детей. В половине случаев поражение двустороннее. Диагноз подтверждают при биопсии яичка, орхифуникулэктомию не выполняют. Проводят облучение мошонки в суммарной очаговой дозе 20 Гр и химиотерапию. Прогноз зависит от течения основного заболевания.
Метастазы солидных опухолей
Поражение яичек метастазами солидных опухолей наблюдается редко. Как правило, их обнаруживают случайно на аутопсии. В яички метастазируют рак предстательной железы, легкого, ЖКТ, меланома и рак почки (перечислены в порядке убывания частоты). Характерно присутствие опухолевых клеток в интерстициальной ткани яичка при относительной сохранности семенных канальцев.