Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Аденома предстательной железы


Эпидемиология
Аденома предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) — самая частая доброкачественная опухоль у мужчин. Заболеваемость увеличивается с возрастом. Если на аутопсии в возрасте 41-50 лет аденому предстательной железы находят примерно в 20% случаев, то в возрасте 51—60 лет — уже в 50%, а в возрасте 80 лет и старше — в 90%. Хотя аденома предстательной железы с инфравезикальной обструкцией встречается реже, ее частота тоже увеличивается с возрастом: в возрасте 55 лет она составляет 25%, в возрасте 75 лет — 50%.
Этиология
Этиология аденомы предстательной железы изучена мало. По-видимому, это заболевание полигенное и гормонально-зависимое. Предстательная железа состоит из стромы и желез, и каждый из этих компонентов может подвергаться гиперплазии и вызывать инфравезикальную обструкцию. Существуют препараты, применяющиеся при аденоме предстательной железы и избирательно действующие на железистую ткань и строму органа.
Факторы риска аденомы предстательной железы не известны. Одни авторы отмечают наследственную предрасположенность, другие — расовые различия в заболеваемости. Вполне возможно, что примерно у половины больных моложе 60 лет, которые нуждаются в хирургическом лечении, заболевание наследственное. Тип наследования, скорее всего, аутосомно-доминантный, поскольку наличие родственника первой степени, больного аденомой предстательной железы, повышает ее риск в 4 раза.
Экспериментальные и клинические исследования выявили два фактора, необходимые для развития аденомы предстательной железы, — дигидротестостерон и старение. Эксперименты на собаках показали, что с возрастом чувствительность предстательной железы к андрогенам повышается. Любопытно, что возрастные изменения в предстательной железе у собак вызваны не столько ускоренной пролиферацией клеток, сколько их замедленной гибелью. В результате этих наблюдений было выдвинуто несколько теорий патогенеза аденомы предстательной железы. Согласно первой из них, в развитии опухоли играет роль взаимодействие клеток стромы и эпителиальных клеток. He исключено, что клетки стромы обеспечивают ауто- и паракринную регуляцию, вырабатывая фактор роста фибробластов или трансформирующий фактора роста. Вторая теория патогенеза предполагает, что с возрастом нарушается апоптоз клеток предстательной железы. Возрастные изменения предстательной железы у животных объясняют действием эстрогенов, синергичным с действием дигидротестостерона. У собак эстрогены стимулируют синтез андрогеновых рецепторов, меняют метаболизм стероидных гормонов, повышая уровень дигидротестостерона в ткани предстательной железы, стимулируют продукцию коллагена в строме и в присутствии андрогенов предотвращают гибель клеток.
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что аденома предстательной железы — заболевание гормонально-зависимое. После двусторонней орхиэктомии аденома уменьшается, а мочеиспускание нормализуется. При лечении аналогами гонадолиберина аденома на какое-то время тоже уменьшается, при этом улучшаются уродинамические показатели и уменьшаются субъективные проявления болезни. Кроме того, обнаружена прямая зависимость между уровнями свободного тестостерона и эстрогенов в сыворотке и размером опухоли. Вполне вероятно, что появление аденомы предстательной железы в пожилом возрасте объясняется повышением уровней эстрогенов, которые стимулируют синтез андрогеновых рецепторов и тем самым повышают чувствительность предстательной железы к свободному тестостерону. Однако увеличение количества андрогеновых рецепторов в предстательной железе при аденоме пока не обнаружено.
Патоморфология
Как уже отмечено, аденома предстательной железы развивается в переходной зоне. В основе заболевания лежит истинная гиперплазия с увеличением числа клеток, Под микроскопом видны узловые разрастания, состоящие из стромы и желез в разных соотношениях. Строма образована коллагеном и гладкими мышцами тоже в разных соотношениях. Различия в гистологическом строении аденомы предстательной железы по крайней мере отчасти объясняют разную эффективность ее медикаментозного лечения. Так, при преобладании гладких мышц эффективны а-адреноблокаторы, при преобладании желез — ингибиторы 5а-редуктазы. Если строма состоит преимущественно из коллагена, медикаментозное лечение, как правило, неэффективно. К сожалению, точно предсказать эффективность тех или иных препаратов при аденоме предстательной железы невозможно (см. ниже).
По мере роста узлы аденомы сдавливают периферическую зону, которая истончается и превращается в так называемую хирургическую капсулу. На нее ориентируются при вылущивании предстательной железы во время простатэктомии.
Патогенез
Клинические проявления аденомы предстательной железы обусловлены инфравезикальной обструкцией и компенсаторными изменениями в мочевом пузыре, возникающими на фоне обструкции. В зависимости от патогенеза выделяют механическую и динамическую инфравезикальную обструкцию.
Механическая инфравезикальная обструкция возникает по мере роста аденомы предстательной железы из-за выбухания ткани в просвет мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря и повышения сопротивления току мочи. До описания Дж. Мак-Нилом зон предстательной железы урологи выделяли в предстательной железы три доли — среднюю и две боковые. Еще в 1930-х гг. по результатам аутопсий были описаны пять типов макроскопических изменений при аденоме предстательной железы: 1) изолированное увеличение средней доли (30%), 2) изолированное увеличение одной боковой доли (15%), 3) увеличение трех долей (23%), 4) гиперплазия задней спайки (так называемой задней губы мочевого пузыря), или приподнятая шейка мочевого пузыря (15%), 5) гиперплазия латеральных и задней спаек (17%). Размер предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании нередко не соответствует тяжести симптомов, поскольку средняя доля и задняя спайка практически недоступны для пальпации.
Динамическая обструкция объясняет разнообразие клинических проявлений аденомы предстательной железы. В строме предстательной железы, состоящей из коллагена и гладких мышц, в изобилии присутствуют симпатические нервы. Симпатическая нервная система регулирует состояние предстательной части мочеиспускательного канала. Альфа-адреноблокаторы снижают этот тонус и уменьшают сопротивление току мочи.
Симптомы раздражения мочевого пузыря (см. ниже) при аденоме предстательной железы объясняются компенсаторными изменениями в мочевом пузыре в ответ на повышение сопротивления току мочи. При инфравезикальной обструкции детрузор гипертрофируется. Поскольку одновременно в стенке увеличивается содержание коллагена, она становится менее растяжимой. При цистоскопии отмечается характерная трабекулярность. Без лечения изменения усугубляются, между перекладинами постепенно образуются дивертикулы. Эти дивертикулы ложные, поскольку их стенка образована только слизистой и серозной оболочкой.
Диагностика
Клиническая картина

Как отмечено выше, клинические проявления аденомы предстательной железы обусловлены как инфравезикальной обструкцией, так и компенсаторными изменениями в мочевом пузыре. К первой группе симптомов относятся затрудненное начало мочеиспускания, вялая и тонкая струя мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, двухмоментное мочеиспускание (повторное мочеиспускание происходит не позднее 2 ч после первого), натуживание при мочеиспускании и подтекание мочи после него. Ко второй группе симптомов относятся никтурия и симптомы раздражения мочевого пузыря — императивные позывы и учащенное мочеиспускание.
Достоверным и надежным методом определения показаний к лечению аденомы предстательной железы и оценки его эффективности является применение вопросника Американской урологической ассоциации (табл. 23.1). Использование этого вопросника является одним из важнейших этапов обследования при аденоме предстательной железы, поэтому заполнять его до лечения должны все больные. Они отвечают на семь вопросов и оценивают тяжесть каждого из симптомов по шкале от 0 до 5 баллов. Таким образом, сумма баллов может составлять от 0 до 35. Если сумма баллов составляет 0—7, симптомы расценивают как легкие, 8—19 — как умеренные и 20—35 — как тяжелые. Легкие симптомы наблюдаются у 83% больных аденомой предстательной железы и у 20% мужчин контрольной группы, умеренные — у 57 и 15%, тяжелые — у 23 и 2% соответственно. Симптомы, включенные в вопросник, бывают не только при аденоме предстательной железы, но и при инфекции мочевых путей, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, стриктуре мочеиспускательного канала и раке предстательной железы. Тщательный сбор анамнеза позволяет поставить предварительный диагноз.
Аденома предстательной железы

При подозрении на аденому предстательной железы проводят физикальное исследование, включающее пальцевое ректальное и неврологическое исследования. При пальцевом ректальном исследовании определяют размер и консистенцию предстательной железы, хотя прямой зависимости между этими признаками и тяжестью симптомов, а также степенью обструкции нет. При аденоме предстательная железа, как правило, увеличена, имеет гладкую поверхность и плотноэластическуто консистенцию. Уплотнение в предстательной железе характерно для рака и является показанием к дальнейшему обследованию: определению уровня ПСА в сыворотке, УЗИ ректальным датчиком и биопсии.
Лабораторные исследования
Для исключения инфекции мочевых путей и гематурии проводят общий анализ мочи, для оценки функции почек определяют уровень креатинина сыворотки. ХПН наблюдается у 10% больных с патологией предстательной железы и требует обследования верхних мочевых путей. У больных с ХПН повышен риск послеоперационных осложнений. Нужно определять уровень ПСА в сыворотке или нет, точно не известно, но большинство врачей считают это исследование обязательным. Определение уровня ПСА дополняет пальцевое ректальное исследование и повышает точность диагностики рака предстательной железы. Однако дифференцировать рак и аденому предстательной железы уровень ПСА не позволяет, поскольку бывает повышенным при обоих заболеваниях.
Лучевая диагностика
Обследование верхних мочевых путей (экскреторная урография и УЗИ почек) показано только при сопутствующей инфекции мочевых путей, гематурии, ХПН, а также мочекаменной болезни в анамнезе.
Цистоскопия
Для определения показаний к лечению цистоскопия не нужна. Однако она может использоваться при выборе оперативного доступа.
Дополнительные исследования
Цистометрия и урофлоуметрия показаны при подозрении на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и при неэффективности хирургического лечения аденомы предстательной железы. Необходимые уродинамические исследования и оцениваемые при этом показатели определяются индивидуально.
Дифференциальная диагностика
При подозрении на аденому предстательной железы исключают другие причины инфравезикальной обструкции — стриктуру мочеиспускательного канала, контрактуру шейки и камни мочевого пузыря, рак предстательной железы. Стриктура мочеиспускательного канала и контрактура шейки мочевого пузыря наблюдаются после разных вмешательств на мочевых путях, уретрита и травмы. Для камней мочевого пузыря типичны гематурия и боль. Рак предстательной железы следует заподозрить при наличии характерных изменений при пальцевом ректальном исследовании и повышении уровня ПСА (см. ниже).
Инфекции мочевых путей, которые тоже проявляются симптомами раздражения мочевого пузыря, нетрудно диагностировать при общем анализе и посеве мочи. Следует помнить, что инфекции могут возникать вторично на фоне аденомы предстательной железы. Рак мочевого пузыря, особенно рак in situ, тоже проявляется симптомами раздражения мочевого пузыря, но, как правило, в сочетании с гематурией. Клинически аденому предстательной железы может напоминать нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Однако при нейрогенной дисфункции в анамнезе нередко имеются указания на инсульт, сахарный диабет или травму позвоночника. При физикальном исследовании можно выявить гипестезию промежности или ног, изменение тонуса сфинктера заднего прохода или отсутствие бульбокавернозного рефлекса. При сопутствующем запоре тоже исключают неврологическую патологию.
Лечение
Когда диагноз аденомы предстательной железы установлен, следует рассказать больному обо всех методах лечения этого заболевания, об их эффективности и о возможных осложнениях, поскольку больной должен принять обдуманное решение. Лечение зависит от тяжести симптомов. Так, при легких симптомах (сумма баллов по вопроснику Американской урологической ассоциации 0—7) приемлема выжидательная тактика, в то время как при стойкой задержке мочи (невозможность мочеиспускания хотя бы 1 раз после удаления мочевого катетера), рецидивирующих инфекциях мочевых путей, рецидивирующей макрогематурии, камнях мочевого пузыря и ХПН, обусловленных аденомой предстательной железы, а также при крупных дивертикулах мочевого пузыря показано хирургическое лечение.
Выжидательная тактика
Течение аденомы предстательной железы изучено мало. Риск прогрессирования и осложнений не определен, однако известно, что аденома прогрессирует далеко не всегда и в некоторых случаях симптомы самопроизвольно уменьшаются и даже исчезают. Все ретроспективные исследования естественного течения аденомы предстательной железы неточны. Их результаты зависят от того, каких больных включали в исследование, а также как и насколько долго их наблюдали. Проспективные исследования, посвященные этой проблеме, немногочисленны. В одном из них (с небольшим числом наблюдений) установлено, что в отсутствие лечения задержка мочи наступает у 10% больных, в то время как у 50% клинические проявления заметно уменьшаются или исчезают. В недавнем крупном контролируемом клиническом испытании финастерида при умеренных и тяжелых симптомах аденомы и увеличении предстательной железы отмечено, что за 4 года наблюдения задержка мочи возникла у 7% больных, получавших плацебо.
Как уже говорилось, выжидательная тактика приемлема при легких симптомах аденомы предстательной железы (сумма баллов по вопроснику Американской урологической ассоциации 0—7). То же самое касается больных с умеренными и тяжелыми симптомами, если они отказываются от лечения. Как долго можно наблюдать больных с аденомой предстательной железы и когда нужно начинать лечение, не известно.
Медикаментозное лечение
Альфа-адреноблокаторы. В предстательной железе и основании мочевого пузыря имеются а-адренорецепторы. Предполагается, что именно эти рецепторы опосредуют сокращения гладких мышц предстательной железы и шейки мочевого пузыря. У ряда больных аденомой предстательной железы эффективны сс-адреноблокаторы. Эти препараты классифицируют по избирательности и длительности действия (табл. 23.2).
Аденома предстательной железы

В течение первых 3 сут празозин назначают по 1 мг внутрь на ночь. Дозу постепенно увеличивают, доводя до 1 мг 2 раза в сутки, а при необходимости — до 2 мг 2 раза в сучки. Дальнейшее повышение дозы не усиливает эффект, но приводит к повышению риска побочных действий, среди которых следует отметить ортостатическую гипотонию, дурноту, утомляемость, ретроградную эякуляцию, ринит и головную боль. Феноксибензамин тоже уменьшает клинические проявления аденомы предстательной железы, но, будучи неселективным а-адрено-блокатором, часто вызывает побочные эффекты и при аденоме предстательной железы не применяется.
Альфа-адреноблокаторы длительного действия назначают раз в сутки, но их дозу тоже увеличивают постепенно. В течение первых 3 сут теразозин назначают по 1 мг/сут внутрь, в течение последующих 11 сут — по 2 мг/сут, затем доводят дозу до 5 мг/сут. При необходимости ее повышают до 10 мг/сут. Лечение доксазозином начинают с 1 мг/сут в течение первых 7 сут. Затем дозу повышают до 4 мг/сут, а при необходимости — до 8 мг/сут. Побочные эффекты а-адреноблокаторов длительного действия такие же, как у празозина.
Последние достижения в медикаментозном лечении аденомы предстательной железы связаны с выявлением разных типов а-адренорецепторов. Селективные блокаторы а1А-адренорецепторов, расположенных в предстательной железе и шейке мочевого пузыря, реже обладают побочными действиями, поэтому их можно сразу назначать в максимальной дозе. Тамсулозин применяют по 0,4 мг/сут внутрь. При необходимости дозу повышают до 0,8 мг/сут.
Результаты нескольких контролируемых двойных слепых клинических испытаний продемонстрировали безопасность и преимущества теразозина, доксазозина и тамсулозина перед плацебо. Какой из этих препаратов эффективнее, выяснится после завершения проводимых в настоящее время сравнительных клиническихи испытаний.
Ингибиторы 5а-редуктазы. Финастерид — антиандроген, ингибитор 5а-редуктазы — блокирует превращение тестостерона в дигидротестостерон. Финастерид действует на железы предстательной железы, вызывая ее уменьшение и уменьшая клинические проявлении аденомы. Максимальный объективный (уменьшение размеров предстательной железы на 20%) и субъективный эффект наблюдается после 6 мес лечения.
В нескольких контролируемых двойных слепых клинических испытаниях проведено сравнение эффективности финастерида и плацебо. Во всех работах получены сходные данные об эффективности и о безопасности препарата. Финастерид уменьшает клинические проявления только у больных с заметно увеличенной предстательной железой (объем более 40 см3). Побочные эффекты — снижение полового влечения, уменьшение объема эякулята и импотенция. Финастерид снижает уровень ПСА в сыворотке примерно вдвое. Это, а также значительные индивидуальные колебания уровня ПСА объясняют, почему применение финастерида затрудняет диагностику рака предстательной железы.
Показано, что длительный прием финастерида снижает риск задержки мочи и избавляет от операции больных с умеренными и тяжелыми симптомами аденомы предстательной железы. Однако, как предсказать эффективность медикаментозного лечения, до сих пор известно.
Комбинированное медикаментозное лечение. Недавно опубликованы результаты первого кооперированном контролируемого двойного слепого клинического испытания комбинации а-адреноблокатора и ингибитора 5а-редуктазы при аденоме предстательной железы. В исследовании приняли участие 1200 больных. Им назначали плацебо, финастерид, теразозин или комбинацию финастерида и теразозина. Статистически значимые изменения — уменьшение суммы баллов по вопросника Американской урологической ассоциации и улучшение уродинамических показателей — были отмечены только у больных, получавших теразозин или комбинацию теразозина с финастеридом. Однако в отличие от проводившихся ранее исследований эффективности финастерида в это исследование были включены не только больные с заметно увеличенной предстательной железой. Более того, средний объем предстательной железы в данном исследовании был намного меньше, чем в предыдущих (32 и 52 см соответственно). В настоящее время проводится целый ряд исследований комбинированного медикаментозного лечения аденомы предстательной железы.
Фитотерапия подразумевает применение лекарственных растений и их экстрактов с лечебной целью. В Европе фитотерапию при аденоме предстательной железы используют уже давно. В США она начинает применяться все шире в основном благодаря интересу больных. Особенно популярны экстракты нескольких растений — плодов сереноа ползучей, коры африканской сливы, корня эхинацеи пурпурной, а также экстракт пыльцы и листьев осины. Механизм действия этих средств не известен. В контролируемых двойных слепых клинических испытаниях их эффективность и безопасность не изучали.
Хирургическое лечение
ТУР предстательной железы. В 95% случаев аденому предстательной железы удается удалить эндоскопическим путем. Как правило, операцию проводят под спинномозговой анестезией, больного госпитализируют на 1-2 сут. Уменьшение клинических проявлений и улучшение уродинамических показателей после ТУР предстательной железы заметнее, чем после малоинвазивных вмешательств, хотя госпитализация для ТУР дольше. Сравнительные данные об осложнениях и о летальности после ТУР предстательной железы и простатэктомии противоречивы. Так, по результатам одного из исследований, частота осложнений и летальных исходов после ТУР выше, но, возможно, это объясняется тем, что ТУР чаще выполняют больным с тяжелой сопутствующей патологией. При стандартизации по возрасту и сопутствующей патологии различия в исходах ТУР предстательной железы и простатэктомии исчезают. Осложнения ТУР — ретроградная эякуляция (75% случаев), импотенция (5—10%) и недержание мочи (менее 1%). Кроме того, возможны кровотечение, стриктура мочеиспускательного канала, контрактура шейки мочевого пузыря, перфорация капсулы предстательной железы и затеки мочи, а также ТУР-синдром, который возникает из-за всасывания большого объема гипотонического раствора, используемого в качестве среды для ТУР. В тяжелых случаях возникают гиперволемия и гипонатриемия, которые проявляются тошнотой, рвотой, оглушенностью, артериальной гипертонией, брадикардией и нарушениями зрения. Риск ТУР-синдрома особенно высок, если операция длится более 1,5 ч. Назначают диуретики, в тяжелых случаях гипертонический раствор натрия хлорида в/в.
Трансуретральное рассечение предстательной железы.
При умеренных или тяжелых симптомах и небольшом увеличении предстательной железы обычно имеется гиперплазия задней спайки (приподнятая шейка мочевого пузыря). В этом случае обычно эффективно трансуретральное рассечение предстательной железы. Это вмешательство занимает меньше времени и вызывает меньше осложнений, чем ТУР. При правильном отборе больных обе операции имеют сходные результаты, хотя ретроградная эякуляция после трансуретрального рассечения предстательной железы бывает реже (в 25% случаев). Электроножом Коллингза на пяти и семи часах условного циферблата выполняют два разреза, которые начинают чуть дистальнее устьев мочеточников и заканчивают у семенного холмика.
Простатэктомия. Когда предстательная железа слишком большая, чтобы выполнять ТУР, показана простатэктомия. Что такое «слишком большая предстательная железа», каждый уролог представляет по-своему, исходя из собственного опыта ТУР. Как правило, простатэктомию рекомендуют, если вес предстательной железы превышает 100 г. Другие показания к простатэктомии — сопутствующий дивертикул или камень мочевого пузыря, а также заболевания, вследствие которых невозможно уложить ноги больного на ногодержатели. В зависимости от доступа выделяют надлобковую и позадилобковую простатэктомию. При надлобковой простатэктомии вскрывают мочевой пузырь. Этот доступ рекомендуется при сопутствующей патологии мочевого пузыря. После вскрытия мочевого пузыря полукруглым разрезом рассекают слизистую дистально от треугольника мочевого пузыря. Хирургическую капсулу рассекают ближе к аденоме, которую вылущивают пальцем. Верхушку железы выделяют острым путем, чтобы не повредить сфинктер мочеиспускательного канала. Гемостаз осуществляют прошиванием ложа аденомы. Перед ушиванием раны устанавливают мочевой катетер и эпицистостому. При позадилобковой простатэктомии мочевой пузырь не рассекают. Хирургическую капсулу предстательной железы рассекают в горизонтальном направлении. Затем железу выделяют как описано выше. В конце операции оставляют только мочевой катетер.
Малоинвазивные вмешательства
Лазерная хирургия. Предложены разные лазерные вмешательства при аденоме предстательной железы. В качестве источника энергии чаще всего используют ИАГ-неодимовый и ИАГ-гольмиевый лазеры.
Коагуляцию предстательной железы выполняют разными способами. При выполнении лазерной коагуляции под контролем УЗИ в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят световод, в прямую кишку — ультразвуковой датчик. Лазерную коагуляцию проводят, медленно извлекая световод под нужным углом в направлении верхушки предстательной железы. Манипуляции контролируют с помощью УЗИ. Большинство урологов предпочитают проводить лазерную коагуляцию предстательной железы под контролем зрения. Световод смещают под контролем цистоскопии. Участки, в которых проводят коагуляцию, определяют заранее в зависимости от размера и формы предстательной железы. Сначала в 4 или 6 точках коагулируют боковые доли, а затем увеличенную среднюю долю. Определить глубину повреждения тканей сразу после лазерной коагуляции нельзя, поскольку дефект становится виден лишь спустя несколько недель и даже месяцев.
Возможна также контактная лазерная вапоризация предстательной железы. Она длится дольше, поскольку ткань испаряется только при непосредственном контакте со световодом. Диаметр предстательной части мочеиспускательного канала увеличивается сразу после вмешательства, как после ТУР предстательной железы.
При внутритканевой лазерной коагуляции предстательной железы световоды вводят в толщу аденомы в нескольких точках, которые определяют при цистоскопии. Световод вводят, прокалывая слизистую мочеиспускательного канала, которая не повреждается лазерным излучением. Предполагается, что внутритканевая лазерная коагуляция реже сопровождается болезненным и учащенным мочеиспусканием, а некротизированная ткань не отторгается, а рассасывается.
Среди преимуществ лазерной хирургии следует отметить минимальную кровопотерю, редкость ТУР-синдрома, возможность применения у больных, получающих антикоагулянты, и возможность амбулаторного проведения, среди недостатков — невозможность гистологического исследования, длительную катетеризацию мочевого пузыря после операции, выраженную боль и высокую стоимость оборудования. Чтобы сравнить лазерные вмешательства с другими малоинвазивными методиками и ТУР предстательной железы, нужны крупные кооперированные контролируемые клинические испытания.
Трансуретральная электровапоризация предстательной железы. При этом вмешательстве используют обычный резектоскоп, на который вместо режущей петли устанавливают роликовый электрод с прорезью. Ткань испаряется под действием электрического тока, в результате чего в предстательной части мочеиспускательного канала образуется полость. Поскольку при электровапоризации электрод перемещают медленнее, чем режущую петлю во время ТУР, а толщина удаленной ткани после однократного воздействия в 3 раза меньше, трансуретральная электровапоризация предстательной железы занимает больше времени, чем ТУР. Чтобы оценить результаты электровапоризации предстательной железы, необходимы длительные сравнительные исследования для оценки отдаленных результатов. Гипертермия. Для проведения гипертермии необходима предварительная установка мочевого катетера. В некоторых аппаратах для гипертермии есть приспособления для охлаждения слизистой мочеиспускательного канала. Однако при температуре ниже 45°С охлаждение не требуется. Гипертермия уменьшает клинические проявления и улучшает уродинамические показатели, но эффективность и соотношение цена/эффективность при применении этого метода, равно как и лазерной хирургии, можно будет оценить только в длительных контролируемых клинических испытаниях. Трансуретральная игольчатая термодеструкция предстательной железы. Для этого вмешательства используют специальный катетер. В предстательной части мочеиспускательного канала через кончик катетера в толщую предстательной железы вводят иглы. Иглы являются источниками радиоволны, которые нагревают ткани и вызывают коагуляционный некроз. Метод противотоказан при аденоме в области шейки мочевого пузыря и в средней доле предстательной железы. Длительных контролируемых клинических испытаний трансуретральной игольчатой термодеструкции не проводилось. Трансректальная ультразвуковая термодеструкция — это еще один способ теплового разрушений тканей. В прямую кишку вводят специально сконструированный зонт, который позволяет проводить УЗИ и является источником высокоэнергетических ультразвуковых волн, которые подаются короткими импульсами. Именно они нагревают ткани и вызывают коагуляционный некроз. Метод противопоказан при аденоме в области шейки мочевого пузыря и в средней доле предстательной железы. Показано, что трансректальная ультразвуковая термодеструкция уменьшает клинические проявления и улучшает уродинамические показатели, однако как долго длится этот эффект, не известно.
Уретральные стенты вводят в предстательную часть мочеиспускательного канала, чтобы предупреждать сужение его просвета. Как правило, через 4—6 мес после введения стенты покрываются эпителием. В основном их применяют при низкой продолжительности предстоящей жизни, высоком хирургическом и анестезиологическом риске. С появлением других малоинвазивных методов лечения, требующих только применения транквилизаторов или регионарной анестезии, уретральные стенты применяют все реже.
Трансуретральная баллонная дилатация предстательвой железы. Суть метода — расширение предстательной части мочеиспускательного канала, иногда вместе с шейкой мочевого пузыря с помощью баллонного катетера. Это вмешательство особенно эффективно при предстательной железе небольших размеров (менее 40 см3). Субъективное и объективное улучшение после вмешательства длится, как правило, недолго, поэтому этот метод сейчас применяют редко.