Главная
Существует множество синонимов рака почки — аденокарцинома, гипернефроидный, почечноклеточный, светлоклеточный и альвеолярный рак. Разнообразие терминов объясняется историческими противоречиями по поводу гистогенеза этой опухоли. Лишь в 1960 г. с помощью электронной микроскопии удалось обнаружить сходство между клетками рака почки и эпителия проксимальных канальцев.
Этиология
Причины рака почки не известны. По разным гипотезам, в развитии этой опухоли играют роль факторы внешней среды, профессиональные вредности, хромосомные аномалии и мутации генов — супрессоров опухолевого роста. В исследованиях «случай—контроль» и когортных исследованиях доказано, что риск рака почки повышает только курение. По данным разных авторов, курильщики болеют раком почки по крайней мере в 2 раза чаще. Риск рака почки повышен также у лиц, контактирующих с асбестом и дубильными веществами.
Различают семейный и спорадический рак почки. Семейный рак почки с аутосомно-доминантным типом наследования был описан в 1979 г. Предполагалось, что он обусловлен компенсированной реципрокной транслокацией между коротким плечом 3-й и длинным плечом 8-й хромосомы. Позже и при семейном, и при спорадическом раке почки были выявлены аномалии 3-й хромосомы. Выделяют два варианта семейного рака почки. Первый встречается при болезни Гиппеля—Линдау. Это наследственная болезнь, для которой характерны множественные опухоли различной локализации, в том числе гемангиобластома мозжечка, ангиома сетчатки и двусторонний светлоклеточный рак почки. В 1993 г. был обнаружен ген, мутации которого приводят к развитию болезни Гиппеля—Линдау. Эти мутации выявлены примерно в 75% семей, в которых встречается эта наследственная болезнь. В 1994 г. был описан второй вариант семейного рака почки — папиллярный светлоклеточный рак. Для него характерны мультицентрический рост и двустороннее поражение почек. В отличие от болезни Гиппеля—Линдау опухоли другой локализации в этом случае не встречаются.
Множественные двусторонние кисты почек часто наблюдаются при ХПН. Риск рака почки у больных ХПН, находящихся на диализе, в 30 раз выше, чем в отсутствие ХПН. По данным разных авторов, рак почки развивается в 3—9% случаев. В большинстве случаев это больные, находящиеся на гемодиализе. Однако рак почки может возникать у больных, находящихся на перитонеальном диализе, перенесших успешную трансплантацию почки, а также на фоне длительной ХПН, не требующей диализа.
Патогенез
Рак почки — обильно васкуляризованная опухоль, склонная к врастанию в почечную капсулу и околопочечную клетчатку, соседние органы и почечную вену. Примерно у трети больных на момент постановки диагноза имеются метастазы. Обычно поражаются печень, кости, ипсилатеральные регионарные лимфоузлы и надпочечник, а также контралатеральная почка. Самая частая локализация отдаленных метастазов — легкие.
Патоморфология
Как уже отмечалось выше, результаты электронной микроскопии и иммуногистохимических исследований позволили доказать, что рак почки развивается из эпителия проксимальных канальцев. Опухоль одинаково часто локализуется в правой и левой почках, в нижнем и верхнем полюсах. Рак почки возникает в корковом веществе и склонен к прорастанию в околопочечную клетчатку. Диаметр опухоли в среднем 7—8 см, она деформирует почку, в редких случаях занимает все забрюшинное пространство. Из-за высокого содержания липидов, прежде всего при светлоклеточном раке, примерно 25% опухолей имеют желтую или оранжевую окраску. Опухолевый узел обычно окружен капсулой, которая по мере роста опухоли разрушается. Ложная капсула образована сдавленной почечной паренхимой и воспалительным инфильтратом. В 25% случаев наблюдается зернистоклеточный рак почки. Он состоит из интенсивно окрашивающихся клеток с крупными ядрами, поэтому микроскопически зернистоклеточный рак выглядит темнее, чем светлоклеточный. Макроскопически на разрезе опухоль обычно имеет белый или серый цвет. Остальные гистологические типы рака почки встречаются редко, имеют смешанное строение. В 2% случаев наблюдается веретеноклеточный рак. На разрезе эта опухоль имеет серый или бронзовый цвет. Небольшие опухоли гомогенны, крупные часто содержат кровоизлияния, участки некроза, полости и реже кальцификаты. Рак почки представляет собой аденокарциному, состоящую из светлых зернистых и реже веретенообразных клеток. Светлые клетки имеют округлую или полигональную форму. В них преобладает цитоплазма, содержащая холестерин, триглицериды, другие липиды и гликоген (рис. 22.3). В зернистых клетках гликогена и липидов меньше, а при электронной микроскопии видны многочисленные митохондрии и другие органеллы. Клетки веретеноклеточного рака, как следует из названия, похожи на веретено и формируют пласты или пучки. Веретеноклеточный рак в чистом виде встречается редко. Как правило, его участки обнаруживают при светлоклеточном и зернистоклеточном раке, а также опухолях смешанного строения.
Определение стадии и степени дифференцировки
При раке почки, как и при других злокачественных опухолях, лечение и прогноз зависят прежде всего от стадии. Определение клинической стадии подразумевает сбор анамнеза, физикальное исследование, общий анализ и биохимическое исследование крови (оценка функции почек и печени), общий анализ мочи, рентгенографию (или KT в сомнительных случаях) грудной клетки, KT живота и таза и сцинтиграфию костей (а также рентгенографию костей при подозрении на метастазы).
Отсутствие информативных методов диагностики и эффективных методов лечения диссеминированного рака почки привело к тому, что первые классификации стадий рака почки основывались прежде всего на макроскопических характеристиках опухоли, оцениваемых вовремя операции. В 1958 г. была предложена первая такая классификация, которая в 1969 г. была усовершенствована Ч. Робсоном. В этой классификации учитывается прежде всего состояние почечных сосудов (табл. 22.1, рис. 22.4).
Классификация Робсона до сих пор широко используется в США. Более точно оценить распространенность опухоли позволяет классификация TNM. Клиническая ценность варианта этой классификации, опубликованного в 1987 г., оспаривалась многими авторами. Сравнение различных классификаций стадий рака почки не продемонстрировало преимуществ какой-либо из них по сравнению с другими и подтвердило необходимость их дальнейшего совершенствования. Классификация TNM была уточнена и упрощена в 1997 г. (табл. 22.2).
Существование многочисленных классификаций степени дифференцировки рака почки заставляет усомниться в прогностической ценности этого показателя. С недавнего времени в США и Канаде широко применяется классификация Фурман, согласно которой в зависимости от размера и полиморфизма ядер и размера ядрышек различают 4 степени дифференцировки рака почки. Эта классификация точнее других позволяет оценить риск прогрессирования (50% в течение 5 лет при низкодифференцированных опухолях). Прогноз при светлоклеточном и зернистоклеточном раке почке одинаковых степени дифференцировки и стадии не различается. При раке почки поздних стадий прогноз неблагоприятен независимо от степени дифференцировки опухоли. Поскольку эффективной адъювантной терапии рака почки пока нет, определение степени дифференцировки при раке почки ранних стадий не имеет практического значения.
Диагностика
Клиническая картина
Рак почки, как и меланома, может напоминать множество болезней, поэтому его называют великим притворщиком. Классическая триада симптомов — макрогематурия, боль в пояснице и пальпируемая опухоль — наблюдается лишь в 10—15% случаев, часто на поздних стадиях. Примерно 60% больных обращаются к врачу по поводу макро- или микрогематурии, 40% — по поводу боли в пояснице, объемного образования или сочетания этих симптомов. В 30% случаев первые проявления рака почки возникают на стадии диссеминации и больные обращаются к врачу по поводу одышки и кашля при метастазах в легкие или боли в костях при метастазах в кости. Благодаря широкому применению KT рак почки все чаще выявляют случайно, поэтому старые публикации, посвященные диагностике этой опухоли, сейчас потеряли свою актуальность.
Паранеопластические синдромы
При раке почки встречаются разнообразные паранеопластические синдромы: эритроцитоз, гиперкальциемия, артериальная гипертония и синдром Штофера (нарушение функции печени в отсутствие метастазов).
Рак почки — самая частая причина паранеопластического эритроцитоза. Он наблюдается у 3—10% больных. Увеличение числа эритроцитов при раке почки не играет компенсаторной роли и возникает в результате усиленной продукции эритропоэтина в опухоли или неизмененной почечной паренхиме вследствие гипоксии.
Почти у 20% больных раком почки развивается гиперкальциемия. За последние 20 лет проведено множество исследований, посвященных гуморальной паранеопла-стической гиперкальциемии. Так, был обнаружен и затем синтезирован секретируемый при раке почки ПТГ-подобный пептид. Он действует аналогично ПТГ, вызывая нарушения обмена кальция. Известны и другие вещества, вызывающие гуморальную паранеопластическую гиперкальциемию. Среди них следует отметить факторы некроза опухолей (относятся к факторам активации остеокластов) и трансформирующий фактор роста а.
Артериальная гипертония при раке почки встречается почти у 40% больных, гиперренинемия — у 37%. Как правило, ни артериальная гипертония, ни гиперренинемия не поддаются консервативному лечению и исчезают только после нефрэктомии.
В 1961 г. М. Штофер описал преходящие нарушения функции печени при раке почки, а именно: повышение активности щелочной фосфатазы, уровня билирубина сыворотки, гипоальбум:инемию, увеличение протромбинового времени и гипергаммаглобулинемию. Эти изменения были названы синдромом Штофера. Он проявляется лихорадкой, утомляемостью, похуданием и, как правило, исчезает после нефрэктомии. Частота этого паранеопластического синдрома 3—20%. Его причина не известна. Возможно, при раке почки синтезируется какое-то гепатотоксичное вещество.
Известно, что при раке почки синтезируется множество биологически активных веществ, что является причиной разнообразных паранеопластических синдромов: АКТГ (синдром Кушинга), энтероглюкагон (экссудативная энтеропатия), пролактин (галакторея), инсулин (гипогликемия) и гонадотропные гормоны (гинекомастия, снижение полового влечения, гирсутизм, аменорея, андрогенетическая алопеция).
Наличие паранеопластического синдрома на момент выявления опухоли не влияет на прогноз. Однако сохранение симптомов после нефрэктомии указывает на нераспознанную диссеминацию опухоли и свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе.
Лабораторные исследования
При раке почки часто наблюдаются анемия, гематурия и повышение СОЭ. Анемия встречается примерно у 30% больных. Она не связана с кровопотерей или гемолизом, цветовой показатель обычно в норме. Уровень железа и железосвязывающая способность сыворотки обычно снижены, как при анемии на фоне хронических болезней. Препараты железа, как правило, неэффективны. При раке почки ранних стадий анемия обычно исчезает после операции. При неоперабельных опухолях может быть эффективен рекомбинантный эритро-поэтин (эпоэтин а, эпоэтин р, эпоэтин со). Микро- или макрогематурия наблюдается почти у 60% больных раком почки, повышение СОЭ — у 75%. Однако эти симптомы неспецифичны, и их отсутствие не исключает диагноз рака почки.
Лучевая диагностика
Хотя для выявления и дифференциальной диагностики объемных образований почки используют разные методы лучевой диагностики (КТ, УЗИ, МРТ, артериографию), наиболее информативным из них является КТ. Сейчас при выборе метода исследования нужно учитывать не только его информативность, но и стоимость. Обследование планируют с учетом клинической картины. Так, при гематурии лучше начинать с экскреторной урографии. Если же объемное образование почки выявлено случайно при УЗИ или экскреторной урографии, предпочтительна КТ.
Экскреторная урографии. Чувствительность экскреторной урографии при раке почки составляет 75%, поэтому подтверждают диагноз другими методами. Заподозрить опухоль следует при наличии обызвествления в проекции почки. Показано, что 87% объемных образований почки с центральным и 20% образований с периферическим обызвествлением оказываются злокачественными опухолями. Простые кисты почки обызвествляются менее чем в 1 % случаев, поэтому при выявлении любого обызвествленного объемного образования почки показано дальнейшее обследование.
УЗИ — неинвазивный и достаточно дешевый метод, позволяющий уточнить характер объемного образования почки, выявленного при экскреторной урографии. Поскольку чувствительность УЗИ при простых кистах почки составляет примерно 98%, этот метод избавляет многих больных от пункции. При УЗИ простая киста почки выглядит как анэхогенное, четко очерченное объемное образование с однородным содержимым и гиперэхо-генной задней стенкой за счет дистального усиления сигнала (рис. 22.5).
КТ. При раке почки KT чувствительнее УЗИ и экскреторной урографии. Опухоль визуализируется как кон-трастирующееся объемное образование. Плотность опухолевой ткани обычно ниже плотности неизмененной почечной паренхимы. После контрастирования в опухоли появляются участки повышенной плотности или становится заметнее различие между плотностью опухоли и почечной паренхимы (рис. 22.6). KT не только выявляет опухоль, но и позволяет оценить состояние ворот почки, околопочечной клетчатки, почечной и нижней полой вен, надпочечников, регионарных лимфоузлов и соседних органов, то есть судить о распространенности. При сомнительных результатах рентгенографии грудной клетки показана KT грудной клетки, при подозрении на метастазы в головной мозг — KT или MPT головы. Спиральная KT позволяет точнее оценить границы опухоли и планировать радикальную операцию.
Ангиография. Благодаря широкому применению KT ангиографию в диагностике рака почки используют все реже. Ангиография (аортография и селективная почечная артериография) выявляет разрастание сосудов, ар-териовенозные свищи, опухолевые тромбы в почечной и нижней полой венах. Однако примерно в 10% случаев, когда опухоль васкуляризована так же, как и нормальная почечная паренхима, метод неинформативен (рис. 22.7). Недостатком ангиографии является то, что это инвазивное исследование, которое сопровождается хотя и редкими, но опасными осложнениями: кровотечением, образованием ложной аневризмы в месте пункции сосуда, тромбоэмболией почечных артерий и нефротоксическим действием рентгеноконтрастных средств. Кроме того, ангиография — достаточно дорогое исследование, нередко требующее госпитализации. Сейчас ангиография при раке почки применяется в особых случаях, например при планировании органосохраняющей операции у больных с единственной почкой. МРТ. Информативность MPT и KT при определении стадии рака почки одинакова, однако MPT позволяет точнее оценить состояние крупных сосудов (рис. 22.8). В контролируемых клинических испытаниях доказано, что при поражении нижней полой вены чувствительность MPT выше чувствительности KT и соответствует таковой кавографии. Однако в отличие от KT и кавографии при MPT не используются ионизирующее излучение и рентгеноконтрастные средства. В последнее время диагностика поражения крупных сосудов при раке почки улучшилась благодаря внедрению в клиническую практику MPT с контрастированием и КТ-ангиографии.
Изотопные исследования
Для выявления первичной опухоли к сцинтиграфии почек прибегают редко, обычно при непереносимости рентгеноконтрастных средств. Показано, что в отсутствие боли в костях и при нормальной активности щелочной фосфатазы в сыворотке метастазы в кости выявляются редко, поэтому сцинтиграфию костей при раке почки проводят не всем больным. При выявлении патологии обязательно выполняют рентгенографию измененных участков.
Пункция опухоли
Операция показана всем больным, у которых после обследования заподозрен рак почки, поэтому пункцию выполняют редко. Она показана при выявлении диссеминированной опухоли для верификации диагноза перед паллиативным противоопухолевым лечением. Кроме того, пункция опухоли позволяет отличить первичную опухоль от метастатической у больных с метахронными опухолями других органов и от другой патологии почек при сомнительных результатах других исследований.
Эндоскопические исследования
При гематурии обязательна цистоскопия. Поступление крови из устья мочеточника — признак кровотечения из верхних мочевых путей. Отличить опухоль почки и почечной лоханки позволяют, как правило, методы лучевой диагностики. В сомнительных случаях проводят цистоскопию, уретеропиелоскопию или нефроскопию.
Цитологическое исследование мочи
Цитологическое исследование мочи при раке почки малоинформативно. При раке почечной лоханки, напротив, в моче и смывах из почечной лоханки часто обнаруживают опухолевые клетки.
Определение опухолевых маркеров
Как уже отмечалось, при раке почки синтезируется множество биологически активных веществ. Однако ни одно из них не может использоваться в качестве опухолевого маркера для ранней диагностики, при обследовании, а также наблюдении за больными после лечения.
Дифференциальная диагностика
При наличии объемного образования почки и признаков диссеминации диагноз рака почки не вызывает сомнений. Объемное образование почки обычно обнаруживают при обследовании по поводу гематурии, боли в пояснице или случайно при обследовании по поводу другой патологии. Рак почки дифференцируют с другими объемными образованиями почки. Большинство из них — простые кисты. Диагноз простой кисты почки ставится при УЗИ. Если больной не предъявляет жалоб, то дальнейшее обследование не требуется. Сомнительные результаты УЗИ или наличие обызвествленного объемного образования являются показаниями к КТ. При KT рак почки дифференцируют с доброкачественными опухолями и абсцессами почки (и те, и другие выглядят как солидные объемные образования), причем во многих случаях это сделать непросто. Для злокачественных опухолей характерны ампутация почечных чашечек, кальцификаты, нечеткая граница между опухолью и почечной паренхимой, врастание опухоли в околопочечную клетчатку и соседние органы, увеличение парааортальных лимфоузлов или отдаленные метастазы.
Результаты KT обязательно интерпретируют с учетом клинических данных. Большое количество жировой ткани, которая характеризуется низкой плотностью при КТ, позволяет диагностировать ангиомиолипому. Лихорадка, боль в пояснице, лейкоцитурия и лейкоцитоз указывают на абсцесс почки. В этом случае диагноз подтверждают с помощью пункции и посева. Кроме того, рак почки следует дифференцировать с гранулематозными болезнями, артериовенозными свищами, лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами, раком почечной лоханки, опухолями надпочечника и метастазами в почки злокачественных опухолей других органов.
Лечение
Опухоли без диссеминации
Единственным радикальным методом лечения при раке почки является хирургический. Объем операции зависит от стадии, что объясняет необходимость ее точного определения. Прогноз при раке почки I, II и IIIA стадий после радикальной нефрэктомии примерно одинаков. Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление единым блоком почки вместе с почечной фасцией, ипсилатеральным надпочечником, проксимальной половиной мочеточника и лимфоузлами, расположенными дистальнее пересечения почечной ножки (рис. 22.9). Цель операции — удаление пораженной почки с широким захватом неизмененных тканей. Применяют разные доступы — косой абдоминальный, торакоабдоминальный, реже срединный и классический поясничный.
Мнения относительно удаления регионарных лимфоузлов при раке почки расходятся, поскольку метастазыв лимфоузлах выявляют только в 18—33% случаев. Хотя, по данным нескольких ретроспективных и одного неконтролируемого проспективного исследований, лимфаденэктомия увеличивает выживаемость больных раком почки I и II стадий, нужны более убедительные доказательства ее эффективности. He всегда нужно удалять и надпочечник, поскольку в отсутствие поражения верхнего полюса почки вовлечение надпочечника маловероятно.
Чтобы уменьшить кровопотерю и вызвать отек тканей, облегчающий их разделение во время операции, некоторые авторы рекомендуют перед радикальной нефрэктомией проводить эмболизацию почечной артерии. Для эмболизации используют разные вещества и материалы: сульфат бария, губки из поливинилового спирта или желатина, подкожную клетчатку, съемные баллоны и стальные спирали. В последнее время отдают предпочтение чистому этанолу, так как он вызывает более полную окклюзию сосудов при минимальном риске осложнений, обусловленных инфарктом почки. Среди осложнений эмболизации почечной артерии следует отметить смещение спиралей или баллонов в сосуды контралатеральной почки или в другие сосуды, повреждение контралатеральной почки при введении слишком большого количества рентгеноконтрастного средства, ишемию нижних конечностей или кишечника при введении слишком большого количества эмболизирующе-го материала. После эмболизации обычно наблюдается постэмболизационный синдром. Он проявляется болью впояснице, лихорадкой и лейкоцитозом, которые длятся в среднем 3 сут. Поскольку преимущества предоперационной эмболизации почечной артерии — уменьшение кровопотери и упрощение операции — убедительно не доказаны, ее следует выполнять только при больших опухолях, затрудняющих доступ к почечной артерии. Кроме того, эмболизацию, так называемую эндоваскулярную деструкцию почки, проводят при неоперабельных опухолях для устранения гематурии, боли в пояснице и паранеопластических синдромов.
Лучевую терапию при раке почки проводят как до, так и после радикальной нефрэктомии. Однако ее эффективность признают не все авторы. Доказательств того, что послеоперационное облучение ложа почки (в том числе с остаточной опухолью) увеличивает выживаемость, пока нет.
Для рака почки характерно образование опухолевых тромбов, которые проникают в почечную и нижнюю полую вены и могут достигать печеночных вен и изредка правого предсердия. Опухолевый тромб тех или иных размеров в нижней полой вене на момент постановки диагноза имеется у 5—10% больных раком почки (рис. 22.10). Как уже было сказано, при наличии опухолевого тромба в почечной и нижней полой вене ниже уровня диафрагмы (IIIA стадия) в отсутствие метастазов прогноз после радикальной нефрэктомии примерно такой же, как при раке почки II стадии. Оперативный доступ для удаления опухолевого тромба из нижней полой вены зависит от его краниальной границы. Обычно тромбы не фиксированы к стенке нижней полой вены, поэтому их удается извлечь, не прибегая к резекции венозной стенки. Опухолевые тромбы, достигшие правого предсердия, обычно удаляют с использованием аппарата искусственного кровообращения.
Многим больным успешно выполнены эндоскопические радикальная нефрэктомия и резекция почки. Судя по имеющимся работам, отдаленные результаты этих операций сравнимы с таковыми открытых операций.
При поражении единственной или обеих почек радикальная нефрэктомия противопоказана. Двусторонний рак почки встречается примерно у 3% больных. Радикальная нефрэктомия в этом случае обрекает больных на пожизненный диализ или трансплантацию почки, которые сопряжены с целым рядом осложнений. Обследование проводят как при одностороннем раке почки с той лишь разницей, что до операции обязательно выполняют ангиографию, чтобы уточнить объем поражения почки и анатомию почечной артерии. Выполняют резекцию почки, в том числе экстракорпоральную с последующей аутотрансплантацией, или при множественном поражении — энуклеацию опухолевых узлов. Поскольку адъювантная терапия рака почки не разработана, а вероятность нерадикального удаления опухоли при органосохраняющих операциях велика, предпочтительна субтотальная резекция почки в пределах здоровых тканей. Недавно показано, что при опухолях диаметром не более 4 см результаты субтотальной резекции почки не уступают таковым радикальной нефрэктомии.
Следует отметить, что при небольших (диаметром менее 3 см) опухолях, особенно у пожилых больных, возможна выжидательная тактика. Согласно результатам исследования, в котором приняли участие 40 больных, наблюдавшихся в среднем в течение 3,5 года, за год диаметр опухоли увеличивается на 0— 1,3 см. Следовательно, в отдельных случаях вполне оправданы выжидательная тактика и динамическое наблюдение.
Диссеминированные опухоли
Диссеминированный рак почки выявляют примерно у 30% больных. Диссеминированные опухоли, как правило, быстро прогрессируют, однако возможно и затяжное течение. Так, по данным III фазы клинических испытаний интерферона у при диссеминированном раке почки, частота частичной ремиссии у больных, получавших плацебо, составила 3,6%, полной — 3%. Хирургическое лечение. При диссеминированном раке почки радикальную нефрэктомию проводят ограниченному числу больных. В прошлом эту операцию выполняли в надежде увеличить выживаемость за счет регрессии метастазов после удаления первичной опухоли и с целью профилактики осложнений. Однако доказать, что удаление первичной опухоли способствует регрессии метастазов, не удалось. Так, в одном из крупных исследований было показано, что это происходит лишь в 0,8% случаев. Паллиативная радикальная нефрэктомия показана при выраженной гематурии, сильной боли, не устраняемой наркотическими анальгетиками, и реже при паранеопластических синдромах.
При одиночном метастазе рака почки оправданы радикальная нефрэктомия и одномоментное удаление метастаза. Если правильно определять показания для таких вмешательств, 5-летняя выживаемость может достигать 30%. Считается, что прогноз благоприятнее, если метастазы возникают после радикальной нефрэктомии, а не одновременно с первичной опухолью. Однако эта точка зрения разделяется не всеми авторами.
В ряде контролируемых клинических испытаний доказана эффективность хирургического лечения при одиночных метастазах рака почки в головной мозг. Показано, что выживаемость после комбинированного лечения (операция с последующим облучением головного мозга) выше, чем после лучевой терапии.
Роль радикальной нефрэктомии в качестве циторедуктивной операции с целью повышения эффективности иммунотерапии, а также возможности хирургического лечения диссеминированного рака почки на фоне успешной иммунотерапии уточняются в контролируемых клинических испытаниях.
Лучевая терапия широко применяется при паллиативном лечении диссеминированного рака почки. Вопреки мнению об относительной резистентности рака почки к лучевой терапии, по данным разных авторов, она эффективна почти у 70% больных с метастазами в головной мозг, кости и легкие. Дистанционную лучевую терапию иногда проводят вместо операции для устранения макрогематурии и боли. Однако эффективность паллиативной лучевой терапии гораздо ниже.
Гормональная терапия при диссеминированном раке почки применяется с тех пор, как стало известно, что у хомяков эстрогены способствуют, а прогестерон препятствует развитию рака почки. По результатам многочисленных неконтролируемых исследований, прогестагены, андрогены и антиэстрогены вызывают ремиссию в 0—33% случаев. Позже выяснилось, что частота частичных и полных ремиссий не превышает 1—2%, асами ремиссии обычно частичные и кратковременные. Химиотерапия. Рак почки — одна из наиболее резистентных к химиотерапии эпителиальных злокачественных опухолей. Механизм резистентности сложен и, вероятно, включает продукцию Р-гликопротеида, обусловливающего резистентность ко многим цитостатикам. По результатам 83 клинических испытаний, проведенных за 10 лет с участием 4000 больных раком почки, частота частичных и полных ремиссий составляет лишь 6%. Считалось, что наиболее эффективным препаратом при раке почки является винбластин, поскольку частота ремиссий при его применении достигала 15—20%. Однако в действительности она оказалась ниже и не превышает 10%.
Радиоиммунотерапия. Моноклональные антитела к одному из антигенов рака почки G250, меченные 131 1, были использованы у 33 больных. Ремиссия была отмечена у 2 больных, стабилизация — у 17. Хотя результаты I и II фаз клинических испытаний обнадеживают, чтобы сделать окончательные выводы об эффективности радиоиммунотерапии при диссеминированном раке почки, необходимы крупные исследования. Иммунотерапия. Рак почки является одной из редких злокачественных опухолей, при которых активно проводится иммунотерапия. Это связано как с неэффективностью химио- и лучевой терапии, так и с хорошо известными необычными биологическими свойствами этой опухоли. Так, известно, что метастазы рака почки изредка самопроизвольно регрессируют. По мнению многих авторов, хотя и ничем не подтвержденному, это явление имеет иммунную природу. В разное время при раке почке применялись БЦЖ, аутологичные опухолевые клетки и РНК. Позже стали применять препараты интерферонов, LAK-клетки, стимулированные лимфоциты, инфильтрирующие опухоль, аутологичные лимфоциты, иммунизированные in vitro опухолевыми антигенами, и препараты ИЛ-2. ИЛ-2 — единственное средство, одобренное FDA для иммунотерапии диссеминированного рака почки.
Результаты первых исследований продемонстрировали, что частота частичных и полных ремиссий при применении интерферона а составляет 15—20%. Интерферон а особенно эффективен при минимальной остаточной опухоли (например, после нефрэктомии), при метастазах в легкие и удовлетворительном общем состоянии больных. По данным исследования, в котором приняли участие 159 больных диссеминированным раком почки, применение интерферона а в разных дозах позволило добиться полной и частичной ремиссииу 10% больных. Средняя длительность ремиссии составила 12,2 мес, медиана продолжительности жизни больных — 11,4 мес, а 5-летняя выживаемость не превысила 3%. Поскольку препараты интерферонов наиболее эффективны при минимальной остаточной опухоли, было предпринято кооперированное контролируемое клиническое испытание адъювантной терапии интерфероном а при раке почки с высоким риском прогрессирования. Медиана периода наблюдения составила 4,4 года. Частота прогрессирования оказалась выше у больных, получавших интерферон а. Таким образом, применение препарата в предложенных авторами дозах и режиме оказалось неэффективным. Применение интерферонов (3 и у при раке почки изучено меньше. Интерес к ним появился после сообщения о том, что интерферон у в низких дозах эффективен у 30% больных диссеминированным раком почки. К сожалению, по данным III фазы клинических испытаний, частота частичных и полных ремиссий не превысила 10%.
ИЛ-2 вырабатывается активированными Т-лимфоцитами, обладает выраженным иммуностимулирующим и противоопухолевым действием. Ремиссии при применении препаратов ИЛ-2 наблюдаются у 0—27% больных диссеминированным раком почки. По результатам кооперированного клинического испытания, добавление к препаратам ИЛ-2 LAK-клеток не повышает эффективность лечения. Частота частичных и полных ремиссий после применения препаратов ИЛ-2 составила 8%, препаратов ИЛ-2 и LAK-клеток — 13%. Применение препаратов ИЛ-2 в высоких дозах при диссеминированном раке почки одобрено FDA, однако оптимальная схема лечения не установлена.
Различия в эффективности препаратов ИЛ-2 объясняются, по-видимому, отбором больных. Так, по данным одного из исследований, в котором принял участие 71 больной, большинство ремиссий (их частота составила 17%) пришлось на больных, находящихся в удовлетворительном состоянии, с метастазами в легкие (односторонними), лимфоузлы или небольшими метастазами в пределах брюшной полости, за исключением метастазов в печень.
Недавно опубликованы результаты крупного клинического испытания, в котором при диссеминированном раке почки применяли препараты ИЛ-2, 18 000 000 МЕ/м2 п/к, интерферон а-2а, 18 000 000 ME п/к, и комбинацию этих препаратов. Частота частичных и полных ремиссий составила 6,5, 7,5 и 18,6% соответственно. Несмотря на более высокую частоту ремиссий, комбинация препаратов ИЛ-2 и интерферон а-2а не влияла на общую 5-летнюю выживаемость, значительно повышая частоту побочных эффектов.
Наблюдение
Общепринятых рекомендаций по срокам и методам исследования при наблюдении больных раком почки нет. Больных, перенесших радикальную нефрэктомию, в течение первого года обследуют каждые 3 мес. Помимо сбора анамнеза и физикального исследования показаны рентгенография грудной клетки, общий анализ и биохимическое исследование (для оценки функции печени ипочек) крови. KT и сцинтиграфию костей проводят по показаниям, например при появлении боли в пояснице или костях. Обязательно наблюдают и больных диссеминированным раком почки, даже не получающих противоопухолевое лечение, поскольку это позволяет планировать симптоматическое лечение.
Прогноз
Прогноз определяется стадией заболевания на момент постановки диагноза. При раке почки T1 N0 MO общая 5-летняя выживаемость составляет 88—100%, Т2— T3bN0M0 — примерно 60%. При опухолевых тромбах в нижней полой вене выше уровня диафрагмы общая 5-летняя выживаемость составляет уже 15—20%, при диссеминированных опухолях — не превышает 20%.