Главная
Травма фиксированного отдела мочеиспускательного канала
Этиология и патогенез
Травма фиксированного отдела мочеиспускательного канала обычно возникает при тупой травме промежности и переломах таза. Перепончатая часть мочеиспускательного канала проходит через мочеполовую диафрагму и повреждается чаще всего. В состав мочеполовой диафрагмы входит большая часть сфинктера мочеиспускательного канала. Эта мышца снизу прикрепляется к ветвям лобковых костей, поэтому при переломах таза чаще всего наблюдается разрыв мочеиспускательного канала на уровне верхушки предстательной железы, то есть места перехода предстательной части мочеиспускательного канала в перепончатую. При этом предстательная железа смещается вверх гематомой, которая скапливается вокруг мочевого пузыря и предстательной железы (рис. 19.14). Тот же механизм лежит в основе разрыва мочеиспускательного канала на уровне перехода перепончатой части в луковичную.
Диагностика
Клиническая картина. Больные жалуются на боль внизу живота и невозможность помочиться. В анамнезе обычно есть указания на сдавление таза. Основной симптом травмы мочеиспускательного канала — уретроррагм, Его нельзя игнорировать, поскольку при попытке катетеризировать мочевой пузырь может произойти инфицирование гематомы, а частичный разрыв мочеиспускательного канала стать полным. Уретроррагия показание к неотложной восходящей уретрографии.
Физикальное исследование выявляет болезненность при пальпации надлобковой области и перелом таза. Часто видны синяки в надлобковой области и промежности. При пальпации живота и пальцевом ректальном исследовании иногда обнаруживается крупная нарастающая гематома, смещающая предстательную железу вверх. Однако данные пальцевого ректального исследования могут быть истолкованы неправильно, поскольку напряженная гематома при пальпации напоминает предстательную железу. Если лобково-предстательные связки целы, предстательная железа занимает обычное положение. То же наблюдается при частичном разрыве перепончатой части мочеиспускательного канала (встречается в 10% случаев).
Лабораторные исследования. В общем анализе крови может отмечаться анемия. Мочу для исследования сразу получить невозможно, поскольку больной не может мочиться самостоятельно, а катетеризация мочевого пузыря противопоказана.
Лучевая диагностика. При рентгенографии живота обычно виден перелом таза. Ретроградная уретрография (вводят 20—30 мл водорастворимого рентгеноконтрастного средства) выявляет затеки на уровне перехода предстательной части мочеиспускательного канала в перепончатую. Рентгеноконтрастное средство попадает, как правило, в предпузырное пространство (рис. 19.15). При частичном разрыве мочеиспускательного канала затеки рентгеноконтрастного средства небольшие, контрастируются предстательная часть мочеиспускательного канала и мочевой пузырь.
Инструментальные исследования. Катетеризация мочевого пузыря и уретроскопия противопоказаны, так как эти исследования повышают риск гематом, инфекционных осложнений и перехода частичного разрыва мочеиспускательного канала в полный.
Дифференциальная диагностика
С повреждением фиксированного отдела мочеиспускательного канала может сочетаться разрыв мочевого пузыря. Обязательно проводят экскреторную урографию. На отсроченных рентгенограммах оценивают контуры мочевого пузыря и наличие затеков рентгеноконтрастного средства. Цистографию до операции не выполняют, так как катетеризация мочевого пузыря противопоказана. Во время операции обязательно проводят тщательную ревизию мочевого пузыря. Бывает, что одновременно повреждаются и фиксированный, и подвижный отделы мочеиспускательного канала.
Осложнения
Среди всех осложнений травм мочевых путей самыми тяжелыми и инвалидизирующими являются именно осложнения травм фиксированного отдела мочеиспускательного канала. Это стриктуры мочеиспускательного канала, импотенция и недержание мочи. После первичной уретропластики стриктуры возникают примерно в 50% случаев, импотенция — в 30—80% (в среднем в 50%), недержание мочи — примерно в 30%, после эпицистостомии и отсроченной уретропластики эти показатели составляют 5,10—15 и менее 5% соответственно.
Лечение
Неотложная помощь. Останавливают кровотечение, проводят противошоковые мероприятия.
Хирургическое лечение. Катетеризация мочевого пузыря категорически противопоказана.
Экстренные вмешательства. Выполняют нижнесрединную лапаротомию, избегают вскрытия гематомы, которая смещает вверх предстательную железу и мочевой пузырь. Мочевой пузырь обычно растянут большим количеством мочи, скопившейся за время подготовки к операции. Моча нередко прозрачная и не содержит крови, однако возможна макрогематурия. Мочевой пузырь вскрывают по срединной линии и проводят тщательную ревизию, чтобы исключить разрывы. Повреждения мочевого пузыря ушивают рассасывающимся шовным материалом. Накладывают эпицистостому. Это позволяет избежать инструментальных вмешательств на мочеиспускательном канале. Эпицистостому оставляют примерно на 3 мес. За это время рассасывается гематома, а предстательная железа и мочевой пузырь возвращаются в нормальное положение. Частичные разрывы фиксированного отдела мочеиспускательного канала заживают самопроизвольно. В этом случае эпицистостому можно удалить через 2—3 нед. Предварительно проводят микционную цистоуретрографию, чтобы убедиться в отсутствии затеков.
Отсроченная уретропластика. Отсроченную уретропластику после травмы фиксированного отдела мочеиспускательного канала проводят обычно через 3 мес. Операция возможна в отсутствие тазового абсцесса и других инфекционных осложнений. Перед операцией проводят цистоуретрографию, чтобы определить протяженность образовавшейся стриктуры мочеиспускательного канала. Чаще всего стриктура бывает длиной 1—2 см и локализуется тотчас позади лобкового симфиза. Предпочтительны одномоментные резекция стриктуры и наложение анастомоза между луковичной и предстательной частями мочеиспускательного канала на уровне верхушки предстательной железы. В конце операции устанавливают силиконовый мочевой катетер диаметром 16 F и оставляют эпицистостому. После отсроченной уретропластики промежностным доступом разрешают ходить уже на следующий день после операции, а через 3 сут выписывают домой. Эпицистостому и катетер удаляют примерно через месяц, после чего больной начинает мочиться самостоятельно (рис. 19.16).
Первичная уретропластика. Некоторые хирурги предпочитают выполнять первичную уретропластику. Накладывать анастомоз на мочеиспускательный канал сразу после травмы крайне сложно. Технические трудности возникают из-за продолжающегося кровотечения и гематомы в окружающих тканях. После первичной уретропластики стриктуры, импотенция и недержание мочи возникают гораздо чаще, чем после отсроченной. Тем не менее отдельные авторы сообщают о хороших результатах этого метода лечения.
Лечение осложнений. Примерно через месяц после отсроченной уретропластики удаляют мочевой катетер и проводят микционную цистоуретрографию. Рентгеноконтрастное средство вводят через эпицистостому. Если затеков или стриктуры нет, эпицистостому удаляют. В противном случае ее оставляют. Через 2 мес цистоуретрографию повторяют. После отсроченной уретропластики стриктуры развиваются менее чем в 5% случаев. Обычно они очень короткие. Проводят эндоскопическую уретротомию. Импотенция после отсроченной уретропластики может длиться несколько месяцев. В 10% случаев она не исчезает. Если импотенция сохраняется через 2 года после операции, показано фаллопротезирование. После уретропластики промежностным или чрезлобкововым доступом недержание мочи наблюдается редко и, как правило, постепенно самопроизвольно исчезает.
Прогноз
Правильная тактика позволяет избежать инфекционных осложнений. В отсутствие осложнений прогноз благоприятный.
Травма подвижного отдела мочеиспускательного канала
Этиология и патогенез
Подвижный отдел мочеиспускательного канала расположен дистальнее мочеполовой диафрагмы. Причиной его повреждений может быть тупая травма промежности (рис. 19.17). В результате сильного сдавления возникает ушиб мочеиспускательного канала. Гематома промежности обычно исчезает самопроизвольно, не вызывая осложнений. При тяжелой тупой травме промежности, инструментальных вмешательствах и самостоятельных манипуляциях больного могут возникать частичные разрывы мочеиспускательного канала. Если мочевой затек сразу не выявлен, моча распространяется на мошонку, половой член и переднюю брюшную стенку. В таких случаях затек ограничен только глубош листком поверхностной фасции промежности (фасцией Коллиса) и может приводить к тяжелым инфекционным осложнениям.
Диагностика
Клиническая картина. В анамнезе есть указания на падение или реже инструментальные вмешательства на мочеиспускательном канале. Как правило, имеются уретроррагия, боль в промежности и иногда большая гематома промежности. Если больной после травмы мочился, моча затекает в окружающие ткани и внезапно появляется отек промежности. Поздняя диагностика может приводить к тяжелым инфекционным осложнениям вплоть до сепсиса.
При пальпации промежность резко болезненна, может определяться объемное образование. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа не изменена. Больной, как правило, ощущает позывы к мочеиспусканию, однако ему запрещают мочиться, покане исключено повреждение мочеиспускательного канала. Катетеризация мочевого пузыря противопоказана, при его перерастяжении накладывают троакарную эпицистостому.
Если больной обратился за помощью поздно, наблюдаются массивный мочевой затек в области промежности и мошонки, а также инфекционные осложнения. Возможно вовлечение нижних отделов передней брюшной стенки. Кожа обычно отечна, сине-багрового цвета. Лабораторные исследования. Кровопотеря обычно невелика. При инфекционных осложнениях наблюдается лейкоцитоз.
Лучевая диагностика. При восходящей уретрографии (вводят 15—20 мл водорастворимого рентгеноконтрастного средства) видны затеки и поврежденный участок мочеиспускательного канала (рис. 19.18). При ушибе рентгеноконтрастное средство за пределы мочеиспускательного канала не выходит.
Инструментальные исследования. Если при восходящей уретрографии затеков рентгеноконтрастного средства нет, устанавливают мочевой катетер. В противном случае все инструментальные исследования противопоказаны.
Дифференциальная диагностика
При переломе таза может возникать полный или частичный разрыв на границе предстательной и перепончатой части мочеиспускательного канала. При восходящей уретрографии обычно видно, на каком уровне произошло повреждение относительно мочеполовой диафрагмы.
Осложнения
При травме губчатого тела полового члена возможны крупная гематома промежности и выраженная уретрорагия. Кровотечение останавливают с помощью давящей повязки. Если, несмотря на это, оно продолжается, показана экстренная операция. Мочевые затеки чреваты инфекционными осложнениями вплоть до сепсиса. При флегмоне показано удаление гноя, некротизированных тканей и дренирование. Часто возникают стриктуры. Однако хирургическое лечение откладывают до тех пор, пока стриктура не ограничит образование мочевых затеков.
Лечение
Общие рекомендации. Тупая травма промежности выраженного кровотечения обычно не вызывает. Если же оно наблюдается, накладывают давящую повязку на промежность и проводят инфузионную терапию. Хирургическое лечение. Ушиб мочеиспускательного канала. При ушибе мочеиспускательного канала его целость не нарушена, мочевых затеков нет. После восходящей уретрографии больному разрешают мочиться. Если мочеиспускание безболезненно, а гематурия отсутствует, лечение не требуется. Если есть кровотечение, в мочевой пузырь устанавливают катетер. Разрывы мочеиспускательного канала. Если при восходящей уретрографии выявлен разрыв мочеиспускательного канала, все инструментальные исследования противопоказаны. Выполняют открытую эпицистостомию. Для этого над лобковым симфизом выполняют небольшой срединный разрез, через который в мочевой пузырь вводят дренажную трубку. Эпицистостома обеспечивает отток мочи во время заживления мочеиспускательного канала. Вместо открытой эпицистостомии можно выполнить троакарную. Если при уретрографии визуализируются небольшие затеки рентгеноконтрастного средства, через 7 сут проводят микционную уретрографию, чтобы определить, сохраняются ли они. При более тяжелых повреждениях микционную уретрографию проводят через 2—3 нед после травмы. Поврежденный участок обычно заживает с образованием стриктуры. В большинстве случаев они не приводят к существенному сужению мочеиспускательного канала и хирургического лечения не требуют. Если при микционной уретрографии затеки отсутствуют, эпицистостому удаляют. Затем проводят уродинамические исследования, чтобы уточнить, не является ли стриктура причиной обструкции мочеиспускательного канала.
Разрывы мочеиспускательного канала с обширными мочевыми затеками. При тяжелых повреждениях подвижного отдела мочеиспускательного канала моча затекает в промежность, мошонку и нижние отделы живота. Показано дренирование этих областей и эпицистостомия. Часты инфекционные осложнения, требующие антимикробной терапии.
Первичная уретропластики возможна, но технически сложна и часто приводит к стриктуре.
Лечение осложнений. При выраженных и протяженных стриктурах мочеиспускательного канала показана отсроченная уретропластика.
Прогноз
Самое частое осложнение — стриктура мочеиспускательного канала, однако хирургическое лечение в большинстве случаев не требуется. Если имеется обструкция, инфекция мочевых путей или свищ, показана уретропластика.