Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Травма мочевого пузыря


Повреждения мочевого пузыря обычно возникают при травме и часто сочетаются с переломом таза. Примерно у 15% больных с переломом таза повреждены мочевой пузырь или мочеиспускательный канал. Ятрогенные повреждения мочевого пузыря наблюдаются во время операций на органах малого таза и по поводу грыж, а также во время трансуретральных вмешательств.
Патогенез
Мочевой пузырь находится в непосредственной близости от костей таза. Они надежно защищают мочевой пузырь, однако при переломе таза именно костные отломки могут приводить к его перфорации. При этом чаще возникают внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Если моча инфицирована, могут развиться флегмона таза или тазовый абсцесс. Когда мочевой пузырь наполнен почти полностью, к его разрыву может привести удар в нижние отделы живота. При этом обычно возникают внутрибрюшинные разрывы и моча попадает в брюшную полость. Если моча стерильна, в течение нескольких суток никаких симптомов может не быть, если инфицирована, быстро развивается перитонит.
Диагностика
В 90% случаев повреждения мочевого пузыря сочетаются с переломом таза. Перелом можно диагностировать уже в приемном отделении: боковое сдавление таза сопровождается крепитацией и болью в области перелома. Кроме того, отмечается болезненность при пальпации гипогастрия. При сочетании перелома таза, болезненности при пальпации гипогастрия и симптомов раздражения брюшины следует думать о внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря.
Клиническая картина
В анамнезе обычно есть указания на травму нижних отделов живота. Самостоятельное мочеиспускание, как правило, невозможно. Если больной все же мочится самостоятельно, наблюдается макрогематурия. Большинство пострадавших жалуются на боль внизу живота. Массивное кровотечение при переломе таза может привести к геморрагическому шоку. Чаще всего причиной кровотечения является повреждение крупных вен. Травма мочевого пузыря возможна при ножевом и огнестрельном ранении живота. При этом наблюдается резкая болезненность гипогастрия при пальпации. Острый живот указывает на внугрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Если при пальпации определяется объемное образование малого таза или нижнего этажа брюшной полости, следует в первую очередь думать о большой гематоме. При пальцевом ректальном исследовании в этом случае определить границы отдельных органов удается не всегда.
Лабораторные исследования
В отсутствие уретроррагии устанавливают мочевой катетер. При наличии уретроррагии обязательно проводят восходящую уретрографию, чтобы исключить травму мочеиспускательного канала. В моче, полученной по катетеру, отмечается макро- или реже микрогематурия. Обязательно проводят посев мочи для I исключения инфекции.
Лучевая диагностика
Перелом таза можно выявить при рентгенографии живота. Гематомы и мочевые затеки выглядят как затемнения. Чтобы исключить травму почек и мочеточников, проводят экскреторную урографию. Разрывы мочевого пузыря выявляют при восходящей цистографии. Для этого в мочевой пузырь вводят 300 мл рентгеноконтрастного средства. Первую рентгенограмму выполняют после наполнения мочевого пузыря, вторую — после пассивного опорожнения по катетеру. На второй рентгенограмме визуализируются гематомы и мочевые затеки, не всегда видимые на первой. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря рентгеноконтрастное средство оказывается в брюшной полости между кишечными петлями.
Превосходный метод диагностики травмы мочевого пузыря — КГ с контрастированием. Рентгеноконтрастное средство вводят ретроградно в количестве не менее 300 мл, чтобы полностью растянуть мочевой пузырь. Неполное наполнение мочевого пузыря приводит к тому, что повреждения мочевого пузыря пропускают. Это особенно часто наблюдается, когда рентгеноконтрастное средство вводят в/в, а мочевой пузырь пытаются наполнить, пережав мочевой катетер.
Инструментальные исследования
При подозрении на травму мочеиспускательного канала катетеризировать мочевой пузырь нельзя, пока не проведена восходящая уретрография. Мочевой катетер можно устанавливать только после исключения повреждения мочеиспускательного канала. Цистоскопия нецелесообразна, так как жидкая кровь и сгустки затрудняют осмотр.
Дифференциальная диагностика
Гематурия после травмы живота бывает при повреждении почки, мочеточника и мочевого пузыря. При сочетании указаний на травму в анамнезе и гематурии обязательно проводят экскреторную урографию. Нельзя забывать, что травма мочевого пузыря часто сочетается с повреждением кишечника и сосудов таза. Одновременно с мочевым пузырем может быть поврежден мочеиспускательный канал. Об этом следует помнить во всех случаях переломов таза. Разрыв мочеиспускательного канала диагностируют при восходящей уретрографии.
Осложнения
При попадании в ткани инфицированной мочи и нагноении гематомы после внебрюшинного разрыва мочевого пузыря может сформироваться тазовый абсцесс. При внутрибрюшинных разрывах Мочевого пузыря возможен перитонит. Если повреждена шейка мочевого пузыря, может возникнуть недержание мочи. Тщательное ушивание шейки мочевого пузыря предупреждает это осложнение.
Лечение
Неотложная помощь

Останавливают кровотечение, проводят противошоковые мероприятия.
Хирургическое лечение
Выполняют нижнесрединную лапаротомию. Это позволяет сразу осмотреть мочевой пузырь, потому что гематома обычно расположена сбоку от него. Гематому обычно не вскрывают, поскольку при этом может возобновиться кровотечение и повышается риск инфицирования тазового абсцесса. Мочевой пузырь вскрывают по срединной линии, проводят тщательную ревизию и ушивают разрывы. Для оттока мочи и контроля гемостаза оставляют эпицистостому.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Мочевой пузырь вскрывают срединным разрезом, проводят тщательную ревизию. Разрывы ушивают со стороны слизистой мочевого пузыря рассасывающимся шовным материалом, изготовленным из полигликолевой кислоты, или хромированным кетгутом. Особенно тщательно ушивают разрывы мочевого пузыря, захватывающие его шейку. Чтобы полностью восстановить анатомию шейки мочевого пузыря и предотвратить недержание мочи, используют тонкий рассасывающийся шовный материал. После операции в мочевой пузырь устанавливают постоянный мочевой катетер, а для отведения мочи используют эпицистостому. Операцию заканчивают ревизией брюшной полости.
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. После ревизии тщательно послойно ушивают все повреждения мочевого пузыря, обязательно накладывают швы на висцеральную брюшину. Используют рассасывающийся шовный материал. Проводят ревизию брюшной полости, удаляют из нее жидкую кровь, сгустки, мочу. При ушивании операционной раны обращают внимание на то, чтобы эпицистостома располагалась внебрюшинно. Перелом таза. Чаще всего встречается перелом ветви лобковой кости. При этом показан только постельный режим. При переломе таза с нарушением непрерывности тазового кольца проводят остеосинтез. Гематома. Массивное кровотечение из поврежденных сосудов таза бывает, даже если гематома во время операции не вскрывалась. Для остановки кровотечения обычно достаточно тампонады таза на время операции. Если кровотечение не останавливается, тампоны оставляют на 24 ч, а затем удаляют во время повторной операции. Можно также выполнить эмболизацию кровоточащего сосуда желатиновой губкой или фрагментом мышцы.
Консервативное лечение
Консервативное лечение возможно при изолированных внебрюшинных разрывах мочевого пузыря, когда затеки рентгеноконтрастного средства минимальны, а моча стерильна. Устанавливают только мочевой катетер. Больного наблюдают, чтобы не пропустить нагноение гематомы, продолжающееся кровотечение из мочевого пузыря и его тампонаду сгустками крови.
Прогноз
При своевременном лечении прогноз благоприятный. Эпицистостому удаляют через 10 сут после операции. После повреждения шейки мочевого пузыря возможно преходящее недержание мочи, которое обычно исчезает. Перед выпиской повторяют посев мочи, чтобы исключить инфекцию.