Главная
Этиология
Крупные доброкачественные или злокачественные опухоли могут смещать мочеточник латерально и сдавливать его, способствуя развитию фиброза. Вследствие этого повышается риск повреждения мочеточника во время операции. То же самое наблюдается при различных воспалительных заболеваниях. Резекция мочеточника может потребоваться при местнораспространенном раке толстой кишки. Нарушение кровоснабжения мочеточника возможно во время тазовой лимфаденэктомии и после лучевой терапии. Это предрасполагает к фиброзу, развитию стриктур или свищей. При извлечении камня с помощью корзинки или уретеропиелоскопа возможен разрыв или перфорация мочеточника. Последнее случается и при проведении мочеточникового катетера выше уровня обструкции. Это обычно происходит на фоне острого воспаления стенки мочеточника в месте стояния камня.
Патогенез
Бывает, что мочеточник случайно перевязывают или пересекают во время операций на органах малого таза. В таких случаях в послеоперационном периоде нередко развивается тяжелый пиелонефрит и сепсис. Если мочеточник был пересечен не полностью, образуется мочевой затек. Впоследствии почти неизбежно формирование мочеточниково-влагалищного или наружного мочеточникового свища. Моча может попадать в брюшную полость, вызывать перитонит и парез кишечника. В месте ранения мочеточника обычно возникает стеноз, затем развивается гидронефроз.
Диагностика
Клиническая картина
Полная или частичная перевязка мочеточника обычно проявляется повышением температуры до 38,3—38,8°С и болью в боковых отделах живота или подвздошной области. Часто возникает парез кишечника, проявляющийся тошнотой и рвотой. Мочеточниково-влагалищный или наружный мочеточниковый свищ обычно формируется в первые 10 сут после операции. Повреждение обоих мочеточников приводит к анурии. Травму мочеточника следует заподозрить при ножевом или огнестрельном ранении живота. При проникающих ранениях чаще всего повреждается средняя треть мочеточника. Обычно имеются сопутствующие повреждения сосудов и внутренних органов.
Острая обструкция вследствие перевязки мочеточника проявляется в раннем послеоперационном периоде сильной болью в пояснице и животе, тошнотой, рвотой и парезом кишечника. При попадании мочи в брюшную полость появляются симптомы раздражения брюшины. При подозрении на мочевой свищ определяют уровень креатинина в отделяемом (в моче он гораздо выше, чем в сыворотке) или вводят индигокармин, 10 мл в/в, который окрашивает мочу в темно-синий цвет.
Лабораторные исследования Травма мочеточника вследствие ножевого или огнестрельного ранения в 90% случаев проявляется микрогематурией. При другом механизме повреждения лабораторные исследования малоинформативны. Уровень креатинина сыворотки, как правило, в норме. Исключение составляют случаи двусторонней обструкции мочеточников.
Экскреторная урография
Диагноз ставят при экскреторной урографии. На рентгенограмме живота нередко видна тень в месте предполагаемого повреждения мочеточника. При гидронефрозе рентгеноконтрастное средство на стороне поражения выводится медленно. При частичном пересечении мочеточника оно выводится быстрее, однако гидронефроз все равно есть, а на отсроченных рентгенограммах виден затек рентгеноконтрастного средства (рис. 19.10). При травме мочеточника вследствие ножевого или огнестрельного ранения экскреторные урограммы могут быть не изменены. Возможны небольшое расширение мочеточника проксимальнее места повреждения и затеки рентгеноконтрастного средства. Точно определить уровень обструкции или повреждения мочеточника позволяет ретроградная пиелография.
УЗИ
УЗИ выявляет гидроуретер и мочевые затеки. Вероятно, это наилучший метод диагностики повреждения Moчеточника в раннем послеоперационном периоде. Преимущества УЗИ в том, что это быстрое и неинвазивно» исследование.
Изотопные исследования
Сцинтиграфия почек выявляет замедленное выведена изотопа и повышение его активности в проекции мочечной лоханки на стороне поражения. Однако главна достоинство метода — возможность оценки функции почек после хирургического лечения.
Дифференциальная диагностика
Клиническая картина острой обструкции мочеточника похожа на таковую при парезе кишечника и перитоните. Лихорадка, острый живот, тошнота и рвота после операции на органах малого таза — абсолютные показания к УЗ И забрюшинного пространства или экскреторной урографии для исключения травмы мочеточника. При лихорадке, парезе кишечника и ограниченной болезненности живота при пальпации следует заподозрить инфекционные осложнения или мочевой затек. Острый пиелонефрит в раннем послеоперационном периоде тоже может проявляться как травма мочеточника. Однако УЗИ при этом не выявляет патологии, а на экскреторных урограммах нет признаков обструкции. Вытекание мочи через рану следует дифференцировать с выделением кровянистой жидкости из брюшной полости, которое наблюдается перед эвентрацией. Уровень креатинина в этой жидкости и сыворотке примерно одинаков, а в моче — гораздо выше.
Осложнения
После травмы могут возникать стриктура мочеточника и гидронефроз. Длительное истечение мочи в забрю-шинную клетчатку приводит к формированию больших мочевых затеков. При пиелонефрите на фоне гидронефроза и инфицирования мочи показано дренирование почечной лоханки.
Лечение
Травма мочеточника требует неотложной помощи. Если повреждение мочеточника выявлено во время операции, показана одномоментная реконструкция. Если диагноз поставлен через 7—10 сут после операции и нет признаков инфекции или других осложнений, проводят срочную ревизию и восстановление целости мочеточника. Если повреждение выявлено еще позже и имеются осложнения, повышающие риск реконструктивной операции, выполняют открытую или пункционную нефростомию. Во время операции по поводу травмы мочеточника удаляют нежизнеспособные ткани, накладывают герметичный косой анастомоз без натяжения и дренируют за-брюшинное пространство. При необходимости в мочеточник устанавливают стент.
Травма нижней трети мочеточника
Существует несколько методов хирургического лечения травмы нижней трети мочеточника. Операция выбора — уретероцистонеостомия. Чтобы уменьшить натяжение анастомоза, мочевой пузырь подшивают к большой поясничной мышце. По возможности лучше наложить антирефлюксный анастомоз. Если нижняя треть мочеточника перевязана, можно выполнить уретероуретеростомию. Обычно эта операция не представляет сложностей, поскольку мочеточник имеет достаточную длину. Если это все же не так, выполняют пластику мочеточника по методу Боари. Если травма нижней трети мочеточника привела к образованию большого мочевого затека и имеются инфекционные осложнения, проводят перекрестную уретероуретеростомию. Преимущество этой операции в том, что анастомоз накладывают вне зоны воспаления.
Травма средней трети мочеточника
Травма средней трети мочеточника обычно происходит при огнестрельном или ножевом ранении. Показано выполнение уретероуретеростомии, при необходимости перекрестной.
Травма верхней трети мочеточника
Наилучший метод лечения при травме верхней трети мочеточника — уретероуретеростомия. При обширном повреждении мочеточника проводят аутотрансплантацию почки или пластику мочеточника сегментом кишки.
Установка мочеточникового стента
В большинстве случаев при уретероуретеростомии в мочеточник устанавливают стент. Обычно используют силиконовый стент с J-образными кончиками, которые препятствуют его смещению, и вводят его в просвет мочеточника непосредственно перед ушиванием. Стент можно удалить через 3—4 нед после операции во время цистоскопии. Преимущества стентов заключаются в том, что они не позволяют мочеточнику изгибаться и сужаться во время заживления, обеспечивают отток мочи и препятствует ее вытеканию из мочеточника. Кроме того, их легко извлекать.
Прогноз
Если хирургическое лечение проведено вовремя, прогноз благоприятный. Поздняя диагностика повышает риск инфекционных осложнений, развития гидронефроза и свищей.