Главная
Этиология
Повреждение почки в 80—85% случаев обусловлено тупой травмой живота или спины во время автомобильной аварии, драки, падения или занятия контактными видами спорта. Обширная травма почки с повреждением сосудов может возникать при резком торможении автомобиля. Открытые повреждения почки встречаются преимущественно при огнестрельных и ножевых ранениях. При огнестрельной или ножевой ране в боковых отделах живота или поясничной области всегда следует исключать травму почки. Открытые повреждения почки в 80% случаев сочетаются с повревдением органов брюшной полости.
Классификация и патоморфология
Ранние изменения
При закрытой травме почки разрыв обычно происходит в поперечной плоскости. Как полагают, он происходите результате передачи силы из области удара на почечную паренхиму. При резком торможении почка смещается вверх или вниз, растягивает почечную ножку и может частично или полностью отрываться от нее. Надрыв интимы почечной артерии при растяжении почечной ножки может привести к тромбозу сосуда. Ниже приведена морфологическая классификация травмы почки (рис. 19.5). Легкая травма почки встречается в 85% случаев. Чаще всего это ушиб или кровоизлияние в почечную паренхиму. Ушиб может привести к формированию подкапсульной гематомы. К легким травмам почки относят также поверхностные надрывы коркового вещества. Хирургическое лечение при легкой травме почки обычно не требуется. Тяжелая травма почки встречается в 15% случаев. Глубокие разрывы коркового и мозгового вещества почки могут достигать чашечно-лоханочной системы. При этом моча попадает в окружающие почку ткани. При тяжелой травме почки часто образуются большие забрюшинные или околопочечные гематомы. При множественных разрывах почка может полностью разрушиться. Разрыв почечной лоханки без повреждения почечной паренхимы при закрытой травме наблюдается редко. Повреждение почечных сосудов. Почечные сосуды повреждаются примерно в 1 % случаев закрытой травмы почки. Повреждение почечной ножки — явление редкое, обычно возникает именно при закрытой травме. Возможны полный отрыв почки от почечной ножки и частичное повреждение артерии, вены или их ветвей. Растяжение почечной артерии может приводить к надрыву ее интимы и тромбозу. Травму почечных сосудов распознать трудно. Если диагноз поставлен поздно, неизбежен некроз почки.
Поздние изменения
Мочевые затеки. Неустраненные глубокие разрывы почки приводят к постоянному затеканию мочи в около-почечную и забрюшинную клетчатку. В результате формируются крупные мочевые затеки, которые могут сопровождаться гидронефрозом и паранефритом. Гидронефроз. Скопление большого количества крови и мочи в околопочечной и забрюшинной клетчатке приводит к фиброзу с последующими обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефрозом. Больного, перенесшего тяжелую травму почки, обязательно наблюдают, регулярно проводят экскреторную урографию (рис. 19.6, А).
Артериовенозный свищ — редкое осложнение открытых травм почки.
Реноваскулярная гипертония. Травма может приводить к ишемии отдельных участков почечной паренхимы, поэтому примерно у 1 % больных возникает реноваскулярная гипертония. Другая причина этого осложнения — фиброз окружающих тканей с последующим стенозом почечной артерии (рис. 19.6, Б).
Диагностика
Микро- или макрогематурия у больных, перенесших травму живота, свидетельствует о повреждении мочевых путей. Как уже отмечалось выше, при наличии огнестрельной или ножевой раны в боковых отделах живота или поясничной области всегда исключают травму почки, даже если гематурия отсутствует. Следует помнить, что гематурии может не быть при повреждении почечных сосудов, которое наблюдается в основном при резком торможении, поэтому после таких травм обязательно проводят экскреторную урографию.
Характер гематурии не отражает тяжесть повреждения почки. Так, макрогематурия может быть при легкой травме почки, а микрогематурия — при тяжелой. Исключать травму почки у всех взрослых больных с тупой травмой живота нецелесообразно. Анализ результатов лечения 1800 больных с закрытой травмой почки позволил дать следующие рекомендации. При микро-или макрогематурии на фоне шока (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.) показано обследование (КТ или экскреторная урография и при необходимости восходящая цистография), в отсутствие шока при микрогематурии оно не требуется. Если данные физикального исследования или сопутствующие травмы указывают на повреждение почки, лучевая диагностика обязательна. Это особенно важно при травмах, вызванных резким торможением, при которых гематурия наблюдается не всегда.
Клиническая картина
Характерны клинические проявления травмы живота. Боль в животе может быть разлитой или ограниченной боковыми отделами. Сопутствующие повреждения органов брюшной полости или перелом таза тоже сопровождаются сильной болью в животе, что не всегда позволяет вовремя диагностировать травму почки. В моче, полученной по катетеру, обычно выявляют гематурию. При забрюшинной гематоме возможны вздутие живота, парез кишечника, тошнота и рвота.
При массивном кровотечении возможен шок. Часто видны кровоизлияния в боковых отделах живота и эпигастрии. При пальпации грудной клетки можно выявить перелом нижних ребер. При пальпации живота могут определяться разлитая болезненность и большая забрюшинная гематома или мочевой затек. Картина острого живота указывает на гемоперитонеум. Если париетальная брюшина повреждена, кровь из забрюшинного пространства попадает в брюшную полость и забрюшинная гематома не пальпируется. Возможно вздутие живота и отсутствие кишечных шумов.
Лабораторные исследования
Часто наблюдается микро- или макрогематурия. Сразу после травмы гематокрит может быть нормальным, затем он может снижаться. Это свидетельствует о продолжающемся кровотечении с образованием большой забрюшинной гематомы. Для его остановки может потребоваться хирургическое вмешательство.
Лучевая диагностика
Диагностику и оценку тяжести травмы проводят по определенному плану. От того, какие исследования выполнены, зависят точность диагностики и эффективность лечения. Например, если при тупой травме живота есть макрогематурия, но экскреторная урография не выявляет патологии, дальнейшее обследование не требуется. Если же изображение почки на рентгенограмме отсутствует, показаны ангиография или КТ, чтобы исключить повреждение почечных сосудов. УЗИ и ретроградная пиелография в экстренных случаях малоинформативны.
Одним из наиболее точных неинвазивных исследований при травме почки является KT живота. Этот метод позволяет выявить повреждения почечной паренхимы, мочевые затеки, забрюшинные гематомы, нежизнеспособные участки почечной паренхимы, а также повреждения соседних органов: поджелудочной железы, селезенки, печени, кишечника (рис. 19.7). Если провести KT невозможно, выполняют экскреторную урографию.
Ангиография показана при подозрении на повреждение сосудов и паренхимы почки, когда другие исследования не позволяют поставить диагноз. Ангиография — наиболее информативный метод диагностики при тромбозе почечной артерии и отрыве почки от почечной ножки. Об этой патологии следует думать, если почка не видна на экскреторных урограммах (рис. 19.9). Такая картина бывает также при тяжелом ушибе почки со спазмом сосудов, при агенезии почки и после нефрэктомии.
Для определения тяжести травмы используют также сцинтиграфию почек. Однако в экстренных случаях этот метод менее информативен, чем ангиография или КТ.
Дифференциальная диагностика
Если после травмы живота или спины нет гематурии и изменений на экскреторных урограммах, то травма почки исключена.
Осложнения
Ранние осложнения
Самое опасное раннее осложнение травмы почки — кровотечение. Массивное кровотечение в забрюшинное пространство быстро вызывает анемию. Чтобы вовремя выявить его, требуются тщательное наблюдение, частое измерение АД и определение гематокрита. Всеми доступными методами как можно раньше определяют тяжесть травмы почки. Если в животе пальпируется объемное образование (гематома или мочевой затек), нужно следить, не увеличивается ли оно в размерах. В 80—85% случаев кровотечение останавливается самопроизвольно. При продолжающемся кровотечении или тяжелой макрогематурии показана экстренная операция. Рассасывание забрюшинной гематомы обычно сопровождается субфебрильной температурой (до 38,3°С), более высокая температура свидетельствует об инфекции. Мочевые затеки могут осложняться абсцедированием и сепсисом. Паранефрит проявляется болью в пояснице и болезненностью при пальпации живота и является абсолютным показанием к экстренной операции.
Поздние осложнения
Среди поздних осложнений травмы почки следует отметить артериальную гипертонию, гидронефроз, артериовенозный свищ, мочекаменную болезнь и пиелонефрит. В течение нескольких месяцев контролируют АД. Через 3—6 мес после травмы почки проводят экскреторную урографию или КТ, поскольку фиброз клетчатки может приводить к гидронефрозу или сдавлению сосудов. Через 1—4 нед после травмы возможны поздние вторичные кровотечения.
Лечение
Неотложная помощь
Проводят остановку кровотечения и противошоковые мероприятия. После стабилизации состояния уточняют характер сопутствующих повреждений.
Хирургическое лечение
Закрытая травма. В 85% случаев закрытая травма почки является легкой и не требует хирургического лечения. На фоне постельного режима и инфузионной терапии кровотечение обычно останавливается. Операцию выполняют при продолжающемся кровотечении, мочевых затеках, наличии нежизнеспособных участков почечной паренхимы и травме почечной ножки (менее 5% случаев травмы почки). Быстрое полное обследование позволяет до операции установить локализацию и тяжесть повреждения почки.
Открытая травма почки — показание к операции. Исключение составляют случаи легкой травмы паренхимы без мочевых затеков. В 80% случаев открытой травмы почки к хирургическому лечению прибегают, поскольку имеется повреждение других органов, поэтому ревизия почки является лишь одним из этапов операции.
Лечение осложнений
При мочевых затеках и паранефрите показано дренирование, при злокачественной артериальной гипертонии — реконструктивная операция на сосудах или нефрэктомия. При гидронефрозе может потребоваться хирургическое устранение обструкции мочевых путей или нефрэктомия.
Прогноз
В большинстве случаев при тщательном наблюдении прогноз благоприятный. Повреждения заживают самостоятельно, функция почки восстанавливается. Экскреторная урография и контроль АД позволяют вовремя диагностировать гидронефроз и артериальную гипертонию.