Главная
В дальнейшем компания Dormer усовершенствовала параболические рефлекторы и компьютеризировала движение терапевтической головки аппарата. В настоящее время дистанционные литотрипторы выпускают разные компании. Дистанционный литотриптор состоит из источника волн, среды воздействия (для передачи энергии внутрь тела) и системы визуализации (рентгеновской установки, ультразвукового аппарата или и того, и другого). Дистанционные литотрипторы, выпускаемые разными компаниями, различаются по интенсивности боли во время лечения, виду анестезии, возможности применения при желчнокаменной болезни и контрактурах суставов, пиковому давлению в зоне терапевтического воздействия (400—1500 атм), фокусу (от 6х28до50х 15 мм), фокусному расстоянию (расстоянию между источником ударной волны и точкой схождения волн, 12—17 см), размерам, мобильности, конструкции модулей, цене, стоимости эксплуатации и расходных материалов, а также по сроку службы.
СВОЙСТВА УДАРНЫХ ВОЛН
В отличие от ультразвуковой волны, параметры которой меняются синусоидально, ударная волна представляет собой резкий скачок давления, приводящий к появлению сил сжатия (рис. 18.2). Существуют два основных типа источников ударных волн — электроразрядные и конечно-амплитудные.
Электроразрядные источники ударных волн
Образование и расширение плазмы при электрическом разряде приводит к возникновению ударной волны. Аналогичное явление наблюдается во время грозы: за молнией (электрическим разрядом) следует гром (звуковой удар). Свойства ударных волн интенсивно изучались во время подводных взрывов. Сразу после образования скорость ударной волны превышает скорость звука в воде, затем быстро сравнивается с ней. По мере движения ударной волны быстро и нелинейно падает давление. Концентрируя ударную волну в одной точке, можно с успехом дробить камни. Фокусировка достигается при использовании рефлекторов, форма которых в разрезе близка к эллипсу.
Конечно-амплитудные источники ударных волн
В отличие от точечных электроразрядных в конечно-амплитудных источниках ударная волна генерируется при смещении поверхности под действием электрического тока. Существуют два основных типа конечно-амплитудных источников ударных волн — пьезоэлектрические и электромагнитные. В основе работы пьезоэлектрических источников лежит изменение размера пьезоэлектрических элементов. Тысячи таких элементов, расположенных на вогнутой поверхности, позволяют генерировать сфокусированную ударную волну. Принцип работы электромагнитных источников близок к таковому акустических стереосистем: колебания электрического тока приводят к смещению металлической мембраны, являющейся источником звуковой волны. Ударная волна от электромагнитного источника требует фокусировки.
Ударные волны независимо от источника при надлежащей фокусировке способны разрушать камни. Разрушение происходит вследствие эрозии и образования трещин (рис. 18.5). Эрозия обусловлена действием кавитационных сил в точках входа и выхода ударной волны, а образование трещин — действием сил сжатия, растяжения и сдвига. Окружающие ткани не повреждаются ввиду своей эластичности, а также потому, что находятся вне фокуса ударной волны.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
После сбора анамнеза и физикального исследования уточняют количество, размер, локализацию камней и строение мочевых путей. Проводят рентгенографию живота, экскреторную урографию, а также УЗИ либо спиральную KT с контрастированием или без него. Помимо всего сказанного выше это позволяет выявить расширение верхних и исключить обструкцию нижних мочевых путей. Если химический анализ камней не проводился, то судить об их составе до дистанционной литотрипсии нельзя. Между тем знать состав мочевых камней очень полезно, поскольку разные камни имеют разную прочность. Камень с ровными краями, похожий на рентгенограмме на матовое стекло на фоне кислой реакции мочи, вероятнее всего, состоит из цистина. Камни из цистина и оксалата кальция моногидрата дробятся плохо. Напротив, камни из оксалата кальция дигидрата дробятся легко. На рентгенограммах они имеют неровные контуры, как бы покрыты шипами.
Тактика лечения определяется индивидуально. Ни всем больным мочекаменной болезнью показано неон ложное лечение. При бессимптомном течении возможно, наблюдение и консервативное лечение. При камнях почки и верхней трети мочеточника диаметром более 2,5—3 см лучше провести эндоскопическую нефролитстомию. При необходимости на втором этапе возможна дистанционная литотрипсия. Можно также провести; дробление крупных камней в несколько этапов, одна почка и мочевые пути могут не справиться с удалением большого количества песка и фрагментов. Эндоскопическая нефролитотомия показана при матриксных камняу Эти камни рентгенонегативны, могут иметь рентгенм позитивные включения по периферии. Он мягкие, имеют студенистую консистенцию и не разрушаются при дистанционной литотрипсии (рис. 18.7) Дистанционная литотрипсия может быть неэффективна при камне, локализующемся в дивертикуле почечной чашечки. Это наблюдается при узкой шейке дивертикула. В этом случае показано анте- или ретроградное вмешательство.
Физикальное исследование должно быть тщательным, как перед любым хирургическим вмешательством. Определяют частоту сердечных сокращений и АД. Тяжелая патология опорно-двигательного аппарата (деформации, контрактуры), а также ожирение (вес тела более 135 кг) могут препятствовать проведению дистанционной литотрипсии. При сомнениях рекомендуется пробная укладка больного на стол аппарата. Дистанционная литотрипсия противопоказана во время беременности, при аневризме брюшной аорты и тяжелых нарушениях гемостаза. Больные с имплантированными электрокардиостимуляторами должны быть проконсультированы кардиологом. Во время дистанционной литотрипсии у этих больных требуется присутствие кардиолога, который может перепрограммировать электрокардиостимулятор.
Лабораторные исследования включают определение уровней креатинина сыворотки и АМК, общий анализ крови, общий анализ и посев мочи с определением чувствительности возбудителя к антимикробным средствам. Пожилым больным показана ЭКГ. Получают письменное согласие больного на процедуру. Непосредственно перед вмешательством еще раз уточняют локализацию камня, так как он может смещаться.
ЭТАПЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Тщательно изучают последние рентгенограммы. Во избежание обструкции начинать лечение следует с дистально расположенных камней. Камни мочеточника можно дробить, не смещая, а также после смещения в почечную лоханку. Ретроградное смещение камня выполняют под контролем рентгеноскопии. Оно может быть затруднено, если камень долго стоял на одном месте и имеются извитость и удлинение мочеточника. В настоящее время большинство камней мочеточника дробят, не смещая, либо удаляют эндоскопически. Ретроградное смещение камня практически не применяют.
Определение положения камня
Успех дистанционной литотрипсии во многом зависит от правильной укладки больного. Пальпируют ребра и кости таза. При использовании дистанционного лито-триптора НМ-3 компании Domier, в котором положение камня уточняется при рентгеноскопии, больных с камнями, расположенными близко к срединной линии, и камнями верхней и средней третей мочеточника укладывают на сторону поражения. Это позволяет избежать наложения тени камня на тень позвоночника. Больных с камнями нижней трети мочеточника укладывают на живот или сажают. Дистанционная литотрипсия при камнях нижней трети мочеточника не рекомендуется женщинам детородного возраста, поскольку действие ударных волн на функцию яичников не известно. Если камень расположен ближе к передней брюшной стенке (при дистопии почки, в срединной части подковообразной почки, в почечном трансплантате), больного укладывают на живот. От понимания особенностей укладки больного при использовании разных моделей дистанционных литотрипторов зависит эффективность лечения.
Маленькие, содержащие мало кальция камни плохо видны на рентгенофаммах. Катетеризация мочеточника позволяет уточнить строение мочевых путей и провести ретрофадную пиелофафию. Введение по нему разведенного рентгеноконтрастного средства позволяет визуализировать рентгенонегативные камни. Катетеризация мочеточника может быть невозможна у больных, перенесших операции по отведению мочи. В этом случае камни визуализируют с помощью экскреторной урографии.
Рентгеноскопия
Определение положения камня при рентгеноскопии требует подготовки кишечника. В помещении должен быть приглушенный свет. Все это позволяет получить необходимую информацию при минимальной лучевой нафузке. Определяют смещение камня при дыхании, Рентгеноскопия во время дистанционной литотрипсии требует применения электронно-оптических преобразователей, улучшающих качество изображения. Чтобы уменьшить толщу воды, через которую проходит рентгеновское излучение (если процедура проводится в емкости с водой), применяют воздушные подушки. Однако больной не должен лежать на них. В противном случае при удалении из них воздуха положение больного меняется и нарушается фокусировка. Перед дистанционной литотрипсией и после нее выполняется контрольная рентгенография. Ввиду большей разрешающей способности она позволяет уточнить положение и геометрию камня до процедуры и результаты его дробления. Следует помнить, что выполнение одной рентгенограммы по лучевой нагрузке соответствует примерно 30 с рентгеноскопии.
УЗИ
Несомненным преимуществом определения положения камня с помощью УЗИ является отсутствие лучевой нагрузки на персонал и больного. В дистанционном литотрипторе ультразвуковой датчик либо установлен на одной оси с источником ударных волн, либо перемещается отдельно от него. УЗИ позволяет выявить рентгенонегативные и маленькие камни. Однако с его помощью бывает трудно определить положение камней, находящихся близко к срединной линии, в том числе камней мочеточника, особенно в отсутствие обструкции, и визуализировать камни у больных с ожирением. УЗИ требует большего опыта, навыков и времени на обучение, чем рентгеноскопия. Зачастую при наличии множественных камней или их фрагментов оценить ультразвуковую картину трудно.
Среда воздействия
Для успешного дробления камней необходима среда для распространения ударных волн. Чтобы предупреждать боль, повреждения кожи и гематомы, она должна иметь свойства, близкие к свойствам кожи. Повреждения возникают на границе газа и ткани. Пузырьки воздуха на волосах, повязках, в жидкости, подушках препятствуют распространению ударной волны и приводят к повреждениям кожи. Очень тяжелые последствия наблюдаются при прохождении ударной волны через легочную ткань. Ударные волны преломляются и отражаются на границе тканей, что особенно заметно у больных с ожирением.
Хорошей средой для распространения ударных волн является вода. Однако погружение в ванну может приводить к серьезным изменениям гемодинамики. Сдавление поверхностных вен может вызывать повышение давления в правом предсердии, давления заклинивания легочной артерии и сердечного индекса. В связи с этим больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями дистанцнонную литотрнпсию проводят с особой осторожностью. Учитывая возможность загрязнения воды биологическими жидкостями, после каждого больного ее меняют и обрабатывают ванну. Это занимает определенное время, а в засушливых районах заставляет тратить драгоценные ресурсы. Кроме того, требуется тщательное соблюдение техники безопасности при работе с электрооборудованием.
Расход воды уменьшается при использовании водяных подушек. Контакт с кожей обеспечивают с помощью специального геля, похожего на гель, используемый при УЗИ. Объем подушек легко меняется, что облегчает фокусировку у тучных и худых больных, а также у детей. В последнем случае может потребоваться дополнительная емкость объемом 1—3 л с физиологическим раствором. Для заполнения ванн и водяных подушек используют дегазированную воду.
Синхронизация ударных волн
Для предупреждения аритмий во время дистанционной литотрипсии было предложено синхронизировать ударные волны с ЭКГ. При этом ударная волна генерируется через 20 мс после зубца R, чтобы не попадать в фазу реполяризации, во время которой миокард наиболее уязвим. При возникновении аритмии прекращают процедуру. Изредка, если это не нормализует сердечный ритм, приходится прибегать к медикаментозному лечению. Теоретически, целесообразнее синхронизировать ударную волну с фазами дыхания, поскольку это повышает точность фокусировки. Такие дистанционные литотрипторы уже имеются. Многие современные аппараты работают без синхронизации с ЭКГ, и повышения частоты аритмий при этом не наблюдается. Следует сказать, что это ускоряет проведение дистанционной литотрипсии, особенно у больных с брадиаритмиями, не поддающимися медикаментозному лечению.
Анестезия
Какая анестезия требуется во время дистанционной литотрипсии, было не известно, поэтому первые вмешательства проводились под общей или эпидуральной анестезией. С целью ограничения смещения камня придыхании некоторые авторы рекомендовали высокочастотную искусственную вентиляцию легких. Позже было выяснено, что даже при использовании немодифицированного дистанционного литотриптора НМ-3 и периодических эндоскопических манипуляциях достаточно в/в введения наркотических анальгетиков и транквилизаторов. Дробление камней с помощью современных дистанционных литотрипторов сопровождается гораздо менее интенсивной болью. Боль — это субъективное ощущение, поэтому, если перед дистанционной литотрипсией описать больному ощущения от воздействия ударных волн, это устранит неожиданность, улучшит переносимость и уменьшит возможность непроизвольных движений во время процедуры. Если она проводится без анестезии, мощность ударных волн повышают постепенно.
Дробление камня
Предел безопасности ударных волн и отдаленные последствия их воздействия еще не известны. На практике рекомендации производителей дистанционных литотрипторов зачастую нарушаются. Воздействие ударных волн достаточно травматично. В почечной паренхиме и окружающих тканях появляются отек и кровоизлияния. Очевидно, что следует использовать минимальную мощность, необходимую для дробления камня. Увеличение длительности процедуры, по-видимому, не повышает ее эффективность, поскольку образовавшиеся мелкие фрагменты камня экранируют более крупные.
Дробление крупного одиночного камня начинают с его дистальной части. Чем ниже мощность ударной волны, тем меньше вероятность смещения камня и необходимости повторной фокусировки. При множественных камнях первыми во избежание обструкции дробят камни, расположенные в почечной лоханке или рядом с ней, затем более удаленные от нее. Сначала полностью дробят один камень, затем переходят к следующему. При лечении больших и инфицированных камней рекомендуется предварительная установка мочеточникового стента с J-образными кончиками. Он не столько облегчает удаление фрагментов камня, сколько гарантирует отток мочи, что особенно важно для больных, проживающих вдали от лечебного учреждения, где проводится лечение. Кроме того, стент предупреждает попадание крупных фрагментов камня в мочеточник. Лечение множественных камней почечных чашечек проводят снизу вверх, то есть сначала дробят камни, расположенные в нижних почечных чашечках, затем в средних и верхних. В противном случае миграция образовавшихся фрагментов в нижние почечные чашечки может привести к экранированию еще не разрушенных камней. При двусторонних камнях можно провести одномоментное вмешательство с обеих сторон. Начинают обычно с той стороны, где более выражены симптомы либо ожидаются технические трудности. Во избежание двусторонней обструкции, особенно при дроблении крупных камней, устанавливают один или два мочеточниковых стента с J-образными кончиками.
He всегда просто определить, полностью разрушен камень или нет. Во время дробления первоначально четкие контуры камня становятся расплывчатыми, а форма-вытянутой. После дробления камень может перестать визуализироваться. Периодические рентгеноскопия или УЗИ позволяют уточнить фокусировку, оценить результаты дистанционной литотрипсии и при необходимости прекратить ее.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Цель дистанционной литотрипсии — полностью избавить больного от камней. К этому стремятся и больные, и направляющие их на лечение врачи. Чтобы обеспечить гладкое течение послеоперационного периода, и больному, и при необходимости направившему его врачу следует заранее объяснить реальные возможности метода. Если лечение проводится амбулаторно, то при стабильной гемодинамике и в отсутствие симптомов раздражения брюшины больного отпускают домой. Возможны небольшие синяки в месте входа ударных волн. У большинства больных наблюдается макрогематурия. Удаляют мочеточниковый катетер или стент (если он не нужен для обеспечения оттока мочи) и катетер Фоли. Перед уходом домой больной должен помочиться самостоятельно.
Следует предупредить больного о необходимости обратиться к врачу при появлении тошноты, рвоты, лихорадки или сильной боли, при которой неэффективны ненаркотические анальгетики. Эти симптомы указывают на обструкцию мочевых путей. Обструкция в сочетании с инфицированием мочи (дистанционная литотрипсия на микрофлору инфицированных камней не действует) может приводить к сепсису. Больному рекомендуют собрать фрагменты камней для химического анализа. При рецидивирующих камнях после полного отхождения фрагментов показано обследование для исключения метаболических нарушений.
Для скорейшего отхождения песка и фрагментов камней больному рекомендуют вести активный образ жизни и больше пить. Возвращаться к профессиональной деятельности можно в любое время. Макрогематурия обычно проходит в течение недели. Через 2 нед выполняют рентгенографию живота и УЗИ для оценки результатов лечения и контроля за отхождением фрагментов камней. Если у больного оставлен мочеточниковый стент, обязательно предупреждают о необходимости его удаления. Обычно это делают через 2 нед, поскольку к этому времени отходит большая часть песка и фрагментов камней. Если это не происходит, то стент оставляют, каждые 2—4 нед проводят контрольную рентгенографию живота.
После дистанционной литотрипсии может наблюдаться боль в животе. При сильной боли, при которой неэффективны ненаркотические анальгетики, следует заподозрить довольно редкое осложнение (частота 0,66%) — околопочечную гематому. При рентгенографии живота в этом случае отмечается исчезновение контуров большой поясничной мышцы и почки. При подозрении на травму почки показана КТ. При продолжающемся кровотечении, которое проявляется тахикардией и артериальной гипотонией, показана операция. Следует помнить и о таком редком осложнении дистанционной литотрипсии, как острый панкреатит, особенно после дробления камней левой почки. Описаны двигательные и чувствительные нарушения вследствие сдавления нервов при неправильной укладке больного. Связь дистанционной литотрипсии и артериальной гипертонии пока не доказана.
Чем больше размеры камней и их количество, тем выше вероятность осложнений. При контрольной рентгенографии живота обязательно обращают внимание на симптом каменной дорожки. Если других клинических проявлений при этом нет, больного наблюдают, проводят рентгенографию живота и УЗИ. Сильная боль и лихорадка требуют лечения. Выполняют нефростомию. Это вмешательство обычно не представляет сложностей вследствие имеющегося гидронефроза. Декомпрессия верхних мочевых путей способствует спадению стенок мочеточника и быстрому выведению песка и фрагментов камней. В редких случаях, когда это неэффективно, проводят уретеропиелоскопию и устраняют обструкцию. Обычно при этом обнаруживают 1—2 крупных фрагмента, которые и явились ее причиной.
Эффективность дистанционной литотрипсии зависит от размеров, количества, локализации и химического состава мочевых камней. Одним из наиболее неприятных последствий неудачного вмешательства является отхождение крупных фрагментов, вызывающее сильную боль. Результаты лечения окончательно оценивают через 3 мес на основании результатов рентгенографии и УЗИ. Тщательно изучают мочеточник на всем протяжении, в том числе пузырно-мочеточниковый сегмент и часть, расположенную в проекции крестцово-подвздошного сустава. В сомнительных случаях, чтобы отличить камни нижней трети мочеточника от флеболитов, проводят УЗИ абдоминальным датчиком при наполненном мочевом пузыре. Через несколько месяцев для исключения бессимптомного гидронефроза проводят рентгенографию живота, УЗИ или экскреторную урографию.
В целом через 3 мес камни отсутствуют у 75% больных, перенесших дистанционную литотрипсию. Эффективность вмешательства при крупных (диаметром более 1,5 см) камнях почечной лоханки составляет 75%, при камнях нижних почечных чашечек — 50%, при камнях диаметром менее 1,5 см — 90 и 70% соответственно, при небольших камнях средних почечных чашечек — 75%. Эффективность лечения камней нижних почечных чашечек снижается при больших размерах камня, узкой и длинной шейке почечной чашечки и остром угле между ней и почечной лоханкой. Большие размеры камней снижают эффективность дистанционной литотрипсии, что особенно заметно при камнях нижних и средних почечных чашечек.