Главная
Без профилактики в течение 5 лет у половины больных мочевые камни образуются вновь. Обучение больного и собственно профилактику лучше всего начинать сразу после самопроизвольного отхождения или хирургического удаления камня. Нужно выявить и по возможности устранить описанные выше факторы риска. Независимо от результатов биохимического исследования крови и мочи и химического анализа камня больному рекомендуют увеличить потребление жидкости примерно до 1,6 л/сут. Пить лучше во время еды и примерно через 2 ч после нее. В это время количество воды, образующейся в организме, минимально и наступает относительное обезвоживание. Рекомендуют также пить жидкость в достаточном объеме перед сном. Ночные мочеиспускания уменьшают застой мочи. Кроме того, при пробуждении больной может выпить еще жидкости. Следовать этим рекомендациям достаточно трудно, поэтому больному обязательно напоминают о важности их соблюдения при каждой консультации. У больных, регулярно посещающих уролога, рецидивы мочекаменной болезни наблюдаются реже, вероятно, благодаря соблюдению рекомендаций.
Биохимическое исследование крови и мочи
Биохимическое исследование крови и мочи проводят после восстановления больного после операции или самопроизвольного отхождения камня. План обследования зависит от химического состава камня. Информативно исследование мочи, собранной при обычном образе жизни и потреблении жидкости. У больных с кальциевыми камнями исследуют суточную мочу. Обязательно определяют ее объем и pH, а также уровни кальция, мочевой кислоты, оксалатов, цитрата и натрия. Предварительно уточняют, может ли лаборатория выполнить все необходимые исследования. Определяют также уровни креатинина, кальция, фосфата и мочевой кислоты в сыворотке и АМК.
Самое частое метаболическое нарушение — гиперкальциурия. Чтобы уточнить тип кишечной гиперкальциурии, на несколько суток (до 1 нед) назначают диету с ограничением потребления натрия и кальция. Потребление натрия ограничивают до 100 ммоль/сут за счет исключения поваренной соли и соленых продуктов. Потребление кальция снижают до 400—500 мг/сут за счет исключения молочных продуктов. После этого суточную экскрецию кальция с мочой определяют повторно. Если она ниже 250 мг/сут, говорят о кишечной гиперкальциурии типа II. Чтобы дифференцировать кишечную гиперкальциурию типов I и III, на несколько суток назначают одно из средств, связывающих кальций, например целлюлозы натрия фосфат, 5 г внутрь 3 раза в сутки во время еды, после чего определяют уровень кальция в суточной моче и уровень ПТГ в сыворотке. При кишечной гиперкальциурии типа I прием целлюлозы натрия фосфата снижает уровень кальция в моче по крайней мере вдвое, а уровень ПТГ в сыворотке остается нормальным.
При гиперурикозурии, оксалурии и гипоцитратурии и кальциевых камнях назначают соответствующее лечение и повторяют исследование суточной мочи. У больных часто имеются множественные метаболические нарушения, и назначенное лечение может устранять одно из них, но усугублять другие. Повторное исследование суточной мочи обеспечивает правильное лечение и эффективную профилактику. Дозы препаратов для лечения цистинурии подбирают по экскреции цистина с мочой. При инфицированных камнях регулярно проводят посев мочи.
Препараты для приема внутрь
Средства для ощелачивания мочи
Калия цитрат при приеме внутрь в стандартной дозе повышает pH мочи на 0,7—0,8. Обычно его назначают по 60 ммоль/сут в 3—4 приема. Калия цитрат выпускают в виде таблеток, покрытых оболочкой, содержащих по 5 и 10 ммоль калия цитрата, а также в виде растворов и порошка для растворения в жидкостях. Препарат может применяться длительно. Особая осторожность требуется у больных, склонных к гиперкалиемии: при ХПН, а также на фоне приема калийсберегающих диуретиков. Калия цитрат, как правило, хорошо переносится, но иногда, особенно при назначении в таблетках, может вызывать боль в животе. Прием калия цитрата в стандартной дозе повышает экскрецию цитрата на 400 мг/сут. Следовательно, калия цитрат показан больным с оксалатными камнями на фоне гипоцитратурии (экскреция цитрата менее 320 мг/сут), в том числе при почечном канальцевом ацидозе. Калия цитрат также с успехом применяют при уратных камнях и в легких случаях при кальциевых камнях на фоне гиперурикозурии. Для ощелачивания мочи также применяют апельсиновый сок, натрия и калия бикарбонат. Средств, пригодных для длительного подкисления мочи, нет.
Адсорбенты кальция
Целлюлозы натрия фосфат связывает кальций в кишечнике, препятствуя его всасыванию и экскреции с мочой. Это препарат выбора при рецидивах мочекаменной болезни на фоне кишечной гиперкальциурии типа I. Однако следует помнить, что целлюлозы натрия фосфат лишь предупреждает образование новых камней. Его назначают при нормальных уровнях ПТГ, кальция и фосфата в сыворотке, в отсутствие патологии костей. Это средство снижает уровень кальция в моче, но может повышать экскрецию оксалатов и фосфатов. Начальная доза — 5 г 3 раза в сутки во время еды, затем ее меняют в зависимости от экскреции кальция с мочой. Во время лечения целлюлозы натрия фосфатом 1—2 раза в год определяют уровни магния, кальция, оксалатов и натрия в моче и ПТГ в сыворотке. Часто требуется назначение препаратов магния. Их применяют не раньше чем за 1 ч до или через 1 ч после приема целлюлозы натрия фосфата. Поскольку в состав препарата входит натрий, его назначают с осторожностью больным с сердечной недостаточностью. Нередко наблюдаются побочные эффекты — желудочно-кишечные нарушения, в том числе диспепсия и понос. У женщин в постменопаузе из-за риска остеопороза целлюлозы натрия фосфат лучше не использовать. Им назначают тиазидные диуретики с калия цитратом для профилактики гипокалиемии и гипоцитратурии.
Фосфаты
Фосфаты назначают при гиперфосфатурии. Всасывание фосфатов в кишечнике могут угнетать антациды, содержащие алюминий, магний или кальций. Фосфаты следует применять с осторожностью на фоне лечения сердечными гликозидами, тяжелой почечной, первичной надпочечниковой и печеночной недостаточности. В целом фосфаты хорошо переносятся. Дозу препарата меняют в зависимости от уровней натрия, калия, кальция и фосфата в сыворотке.
Диуретики
Тиазидные диуретики эффективны при почечной гиперкальциурии. Они устраняют вторичный гиперпаратиреоз и снижают синтез 1,25-дигидроксивитамина D3, не увеличивая всасывание кальция в кишечнике. Экскреция кальция с мочой снижается быстро и долгое время (более 10 лет) не возрастает. Дозу препарата меняют в зависимости от уровня кальция в моче. Лечение обычно хорошо переносится. Обязательно контролируют уровень калия в сыворотке. Гипокалиемия вызывает гипоцитратурию, прием калия устраняет эти нарушения. При кишечной гиперкальциурии тиазидные диуретики вызывают преходящее снижение экскреции кальция. Через 4—5 лет у половины больных экскреция кальция возвращается к исходному уровню. Избыточное количество кальция, всасывающееся в кишечнике, вероятнее всего, откладывается в костях. Как только костная ткань насыщается кальцием полностью, тиазидные диуретики становятся неэффективны. На транспорт кальция в кишечнике они не влияют. Триамтерен вызывает образование триамтереновых камней. При их выявлении препараты, содержащие триамтерен, отменяют и назначают другие гипотензивные средства.
Препараты кальция
Препараты кальция показаны при оксалурии на фоне патологии кишечника. Кальция глюконат и цитрат всасываются в ЖКТ и повышают уровень кальция в сыворотке лучше, чем другие препараты кальция. Кальция карбонат и фосфат всасываются хуже, поэтому дольше остаются в просвете кишечника, где и связывают оксалаты. При оксалатных камнях показаны именно плохо всасывающиеся препараты кальция. Их следует принимать во время еды.
Аллопуринол
Аллопуринол применяют при мочекаменной болезни на фоне гиперурикозурии как при наличии, так и в отсутствие гиперурикемии. В отличие от других гипоури-кемических средств, усиливающих экскрецию мочевой кислоты, аллопуринол является ингибитором ксантин-оксидазы, поэтому снижает уровень мочевой кислоты не только в сыворотке, но и в моче. Аллопуринол не влияет на синтез пуринов, он лишь ускоряет их катаболизм. Повышение уровней ксантина и гипоксантина в моче после приема аллопуринола к образованию мочевых камней не приводит. Аллопуринол может оказывать тяжелые побочные действия. При появлении сыпи его сразу же отменяют. Начальная доза 100 мг/сут внутрь, затем ее постепенно увеличивают до 300 мг/сут в один или несколько приемов под контролем суточной экскреции мочевой кислоты с мочой. Аллопуринол лучше переносится, когда его принимают после еды.
Ацетогидроксамовая кислота
Ингибитор уреазы ацетогидроксамовую кислоту назначают при трипельфосфатных камнях, для которых характерна хроническая инфекция мочевых путей, вызываемая бактериями, расщепляющими мочевину. Этот препарат обратимо ингибирует уреазу бактерий, снижает уровень аммония в моче и таким образом подкисляет ее. Ацетогидроксамовую кислоту лучше всего применять после удаления трипельфосфатных камней. Препарат также назначают при неполном удалении камней и при неэффективности антимикробной терапии, назначенной с учетом чувствительности возбудителя. Если бактерии не продуцируют уреазу, ацетогидроксамовая кислота неэффективна. Отдаленных результатов (более 7 лет) лечения этим препаратом нет. У многих больных отмечаются побочные эффекты, в том числе преходящая головная боль, поддающаяся лечению аспирином, тошнота, рвота, потеря аппетита, раздражительность и подавленное настроение. Препарат обычно назначаютв дозе 250 мг внутрь 3—4 раза в сутки.
Профилактика образования цистиновых камней
Обильное питье и ощелачивание мочи не всегда предупреждают повторное образование цистиновых камней. Пеницилламин — препарат, используемый для связывания меди при болезни Вильсона, — за счет сульфгидрильной группы связывается с цистином. Образующееся при этом вещество растворяется в воде лучше, чем цистин. Растворимость цистина зависит от pH мочи. При pH 5,0 она составляет 150—300 мг/л, при pH 7,0 -200 —400 мг/л, при pH 7,5 — 220—500 мг/л. Пеницилламин часто оказывает побочные действия. Среди них следует отметить сыпь, гематологические нарушения, поражение печени и почек. Чтобы избежать тяжелых побочных эффектов, пеницилламин назначают сначала в дозе 250 мг/сут в 3—4 приема. Затем под контролем экскреции цистина ее постепенно увеличивают до 2 г/сут. Пеницилламин вызывает авитаминоз B6, поэтому одновременно с ним назначают пиридоксин в дозе 25—50 мг/сут внутрь.
Тиопронин применяют при цистиновых камнях, когда пеницилламин, обильное питье и ощелачивание мочи неэффективны. Это особенно часто наблюдается при гомозиготной форме цистинурии, когда экскреция цистина превышает 450—500 мг/сут (в норме менее 100 мг/сут). За счет сульфгидрильной группы тиопронин связывается с цистином, образуя хорошо растворимое в воде соединение. Дозу подбирают в зависимости от суточной экскреции цистина с мочой. Начальная доза 200—300 мг внутрь 3 раза в сутки за 1 ч до или через 2 ч после еды. Нередко наблюдаются побочные действия, в том числе лихорадка, нарушение вкуса, тошнота, рвота, другие желудочно-кишечные нарушения, сыпь, истончение кожи, лекарственный волчаночный синдром, гематологические нарушения.
