Главная
Большинство камней мочеточника отходят самопроизвольно. Вероятность этого зависит от размеров камня, его формы и локализации, а также выраженности отека мочеточника (отек тем больше, чем дольше камень находится на одном месте). Камни мочеточника диаметром 4—5 мм отходят самопроизвольно в 40—50%, диаметром более 6 мм — менее чем в 5% случаев. Однако это вовсе не означает, что камень диаметром 1 см никогда не отойдет самопроизвольно, а камень диаметром 1—2 мм отойдет обязательно. Если камень может отойти самопроизвольно, в большинстве случаев это происходит в течение 6 нед после почечной колики. Чем дистальнее расположен камень, тем легче это происходит. Так, камни нижней трети мочеточника отходят самопроизвольно в 50%, средней и верхней трети — только в 25 и 10% случаев соответственно.
Средства для растворения мочевых камней
Эффективность средств для растворения мочевых камней зависит от площади поверхности и состава камня, а также от дозы средства и пути введения. Среди средств для растворения мочевых камней, ощелачивающих мочу и принимаемых внутрь, следует отметить калия цитрат, натрия и калия бикарбонат. В организме цитрат превращается в бикарбонат. Выпускают следующие комбинированные препараты, включающие цитрат: натрия цитрат/калия цитрат/лимонная кислота и натрия цитрат/лимонная кислота. У больных с сердечной недостаточностью и ХПН все перечисленные средства назначают с осторожностью. Особенности питания на их эффективность не влияют. Для ощелачивания мочи можно применять апельсиновый сок. В/в с целью ощелачивания мочи вводят 0,17 M раствор натрия лактата. Возможно и чрескожное растворение мочевых камней. В этом случае соответствующие средства вводят непосредственно в почечную лоханку по нефростомическому или мочеточниковому катетеру. Давление при введении не должно превышать 25 см вод. ст., что контролируют с помощью манометра, аналогичного применяемому для измерения ЦВД. Он недорого стоит, имеется во всех крупных больницах и удобен. Вводят натрия бикарбонат (2—4 ампулы по 44 ммоль растворяют в 1 л физиологического раствора). Он повышает pH мочи до 7,5—9,0. Можно использовать также трометамол. Этот препарат повышает pH мочи до 8,0—10,5, поэтому особенно эффективен при камнях, растворимых в щелочной среде, — уратных и цистиновых. Для растворения цистиновых камней применяют также 0,5% раствор пеницилламина, 2—5% раствор ацетилцистеина и 5% раствор тиопронина. Поскольку трипельфосфатные камни растворяются в кислой среде, для их чрескожного растворения используют раствор Сьюби G и хемиацидрин, которые снижают pH мочи до 4,0. Чрескожное растворение мочевых камней возможно только в отсутствие инфекции мочевых путей. При использовании раствора Сьюби G и хемиацидрина регулярно определяют уровень магния в сыворотке. Хемиацидрин не одобрен FDA для растворения камней верхних мочевых путей. Больного нужно проинформировать об этом и 1 получить письменное согласие на процедуру.
Устранение обструкции
Мочекаменная болезнь при наличии обструкции мочевых путей, особенно в сочетании с инфекцией, может приводить к тяжелым осложнениям и даже летальному исходу. Обструкция мочевых путей на фоне лихорадки и бактериурии — показание к экстренной декомпрессии мочевых путей. Тактика может быть следующей. Выполняют ретроградную пиелографию для уточнения анатомии верхних мочевых путей и одномоментно устанавливают мочеточниковый стент с J-образными. кончиками. В редких случаях, когда стент выше камня провести не удается или высок риск перфорации мочеточника, накладывают нефростому.
Дистанционная литотрипсия
Если камень не отходит самопроизвольно и консервативное лечение неэффективно, показаны дистанционная литотрипсия, открытое, анте- или ретроградное вмешательство. При камнях мочеточника (за исключением камней нижней трети мочеточника у женщин детородного возраста) дистанционную литотрипсию проводят, предварительно не смещая камень. Если он плохо визуализируется на рентгенограмме из-за наложения тени крестцово-подвздошного сустава, дистанционная литотрипсия может быть невозможна. Дистанционная литотрипсия оптимальна при камнях верхних мочевым путей диаметром менее 2,0—2,5 см. При камнях нижних почечных чашечек эффективность дистанционной литотрипсии невысока. Облегчают ли отхождение фрагментов мочеточниковые стенты с J-образными кончиками, не известно. Если фрагменты камня могут отойти самопроизвольно, это происходит чаще всего в течении 2 нед после дистанционной литотрипсии. Через 3 мес после лечения выполняют контрольную рентгенографию живота и решают, необходимо ли дальнейшее лечение.
Ретроградная литоэкстракция
Ретроградная литоэкстракция особенно эффективна при камнях нижней трети мочеточника. Результаты этого вмешательства заметно улучшились с появлением тонких уретеропиелоскопов и баллонных дилататоров Однако при ретроградной литоэкстракции с успехов используют и уретеропиелоскопы относительно большого диаметра. Эффективность ретроградной литоэвтракции составляет 66— 100% и зависит от числа, размеров и локализации камней, опыта врача, а также оттоки как долго камень был неподвижен и были ли у больной в прошлом операции на органах забрюшинного пространства. Осложнения бывают в 5—30% случаев, их риск тем выше, чем проксимальнее расположен камень. Стриктуры мочеточника возникают менее чем в 5% случаев, пузырно-мочеточниковый рефлюкс — крайне редко. Камни диаметром менее 8 мм обычно удаляют целиком. Чтобы захватить камень или его фрагменты, круглые корзинки скручивают вокруг своей оси. Плоские корзинки следует использовать с осторожностью, поскольку при скручивании вокруг камня проволока может сгибаться, образуя режущий край, и может повредить мочеточник. Какой бы инструмент ни использовался для удаления камня, им ни в коем случае нельзя манипулировать грубо.
Через уретеропиелоскоп можно вводить рабочую часть устройств для электрогидравлической, ультразвуковой, лазерной, электромеханической и пневматической контактной литотрипсии. При электрогидравлической контактной литотрипсии на кончик специального катетера подается электрический разряд с напряжением до 120 В, который создает в жидкости ударную волну. Кончик катетера должен быть максимально удален от окружающих тканей и уретеропиелоскопа. Ультразвуковая контактная литотрипсия подразумевает разрушение мочевых камней с помощью ультразвука с частотой 25 МГц. В ультразвуковых литотрипторах используются пьезоэлектрические кристаллы, которые под действием электромагнитного поля деформируются и генерируют ультразвук. Полые зонды для ультразвуковой контактной литотрипсии позволяют одновременно эвакуировать фрагменты камней и песок. Лазерная контактная литотрипсия описана в гл. 26. При электромеханической и пневматической контактной литотрипсии рабочая часть прибора работает по принципу отбойного молотка.
Эндоскопическая нефролитотомия
Эндоскопическая нефролитотомия — метод выбора при камнях почек и верхней трети мочеточника диаметром более 2,5 см, неэффективности дистанционной литотрипсии, камнях нижних почечных чашечек при длинной и узкой шейке почечной чашечки и остром угле между шейкой почечной чашечки и почечной лоханкой. Эндоскопическая нефролитотомия позволяет быстро удалить камень, поэтому может проводиться при наличии полной обструкции. Обычно из точки по задней подмышечной линии пунктируют заднюю нижнюю почечную чашечку. Пункцию выполняют под контролем рентгеноскопии, УЗИ или обоих методов. Иногда приходится пунктировать верхние почечные чашечки. При этом нужно соблюдать осторожность, чтобы не повредить плевру, легкое, селезенку или печень. Затем пункционный канал расширяют с помощью пластмассовых бужей Амплаца, телескопических бужей Алкена или баллонного дилататора. Нефростома, наложенная вовремя открытой операции, часто имеет извитой канал и для дальнейших эндоскопических манипуляций не подходит.
Эндоскопическая нефролитотомия требует терпения и настойчивости. Чтобы убедиться в том, что извлечены все камни, после вмешательства проводят рентгенографию живота. Если часть камней осталась, используют гибкие эндоскопы, пунктируют чашечно-лоханочную систему в другой точке, проводят чрескожное растворение мочевых камней, дистанционную литотрипсию или повторную эндоскопическую нефролитотомию. Планируя эндоскопическую нефролитотомию, следует ставить реальные задачи. В сложных случаях больного заранее предупреждают, что для удаления всех камней одного вмешательства бывает недостаточно.
Чтобы избежать повышенной кровоточивости, обусловленной переохлаждением, больного укрывают, а для промывания чашечно-лоханочной системы используют только теплые растворы. При плановом вмешательстве следует подготовиться к аутогемотрансфузии. Уровень гемоглобина после эндоскопической нефролитотомии падает в среднем на 2,8 г%. Если чашечно-лоханочная система пунктировалась в нескольких местах или произошла перфорация почечной лоханки, кровопотеря больше. Однако в целом эндоскопическая нефролитотомия — безопасное и эффективное вмешательство, а частота переливаний компонентов крови при нем менее 10%.
Открытые операции
Открытые операции — традиционные хирургические вмешательства при мочекаменной болезни. Однако к ним сейчас прибегают редко, так как они сопряжены с осложнениями со стороны операционной раны и не гарантируют удаление всех камней. Кроме того, существуют простые и эффективные малоинвазивные вмешательства. Перед открытой операцией обязательно повторяют рентгенографию живота, потому что камни часто меняют свое положение. Существует множество оперативных доступов к почке, например торакоабдоминальный к верхнему полюсу, поясничный для внебрюшинных манипуляций (самый безопасный при сопутствующей инфекции мочевых путей) и доступ по Гибсону.
Пиелолитотомия
Пиелолитотомия особенно удобна при внепочечном расположении лоханки. Поперечная пиелотомия создает хороший доступ без пересечения почечных сосудов. Ревизия чашечно-лоханочной системы с помощью гибкого эндоскопа позволяет убедиться в полном удалении камней. Множественные мелкие камни почечной лоханки и камни из труднодоступных отделов можно удалить с помощью специального сгустка. Раньше его готовили из человеческого фибриногена, полученного из крови доноров, но риск гепатитов и ВИЧ-инфекции заставил отказаться от этого метода. В настоящее время используют криопреципитат, который готовят при быстром замораживании плазмы. Чтобы снизить риск инфекций, лучше использовать аутологичную плазму. При введении в почечную лоханку криопреципитата эндогенные факторы свертывания превращают его в студенистый сгусток. Сгусток из криопреципитата растяжим в 10 раз меньше, чем сгусток крови. Мелкие камни застревают в этом сгустке и удаляются вместе с ним. Для извлечения камней из чашечно-лоханочной системы используют разные виды зажимов Рэнделла.
Секционная нефролитотомия
Секционная нефролитотомия выполняется при коралловидных камнях почки, когда другие методы лечения неэффективны. Полностью сформированный коралловидный камень представляет собой слепок чашечно-лоханочной системы (рис. 17.16), частично сформированный — заполняет почечную лоханку и по крайней мере шейки двух почечных чашечек. Чтобы создать относительно бескровное операционное поле, пережимают почечную артерию и охлаждают почку талым льдом. Для доступа к чашечно-лоханочной системе почку рассекают продольно тотчас позади линии Бределя, в лишенной крупных сосудов зоне на границе бассейнов передней и задней ветвей почечной артерии. Извлекать камни удобнее крючком для изоляции нервных стволов. Тщательная ревизия чашечно-лоханочной системы — основное условие полного удаления камней. Пластика суженных шеек почечных чашечек позволяет предотвратить их повторное образование. Затем ушивают чашечно-лоханочную систему и почечную капсулу. Гемостаз затрудняет интраоперационная установка нефростомического катетера, необходимого для промывания чашечно-лоханочной системы, нефроскопии и при необходимости удаления оставшихся камней. Каждая последующая открытая нефролитотомия становится технически более сложной из-за образующихся рубцов.
Радиальная нефролитотомия
Радиальная нефролитотомия обеспечивает доступ к отдельным почечным чашечкам, обычно проводится при резко расширенных и покрытых истонченной паренхимой почечных чашечках. Выявить блокированную камнем почечную чашечку позволяет интраоперационное УЗИ. Его проводят до рассечения почки, так как попадание воздуха искажает изображение. После надсечения почечной капсулы пунктируют почечную чашечку. Для наилучшего обзора используют нейрохирургические шпатели. Следует соблюдать осторожность, чтобы не протолкнуть камень через суженную шейку почечной чашечки. Можно раздробить его ножницами Мэйо, а затем извлечь фрагменты. Интраоперационные эндоскопическая ревизия и рентгенография живота позволяют убедиться в полном удалении камней.
Другие операции на почке
При большом камне или множественных камнях в одном из полюсов почки с выраженным истончением паренхимы возможна резекция почки. Показания к этой операции должны быть обоснованными, потому что имеющиеся у больного метаболические нарушения могут привести к образованию камней в контралатеральной почке. Среди нестандартных операций — замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки в надежде облегчить боль при частом отхождении камней и аутотрансплантация почки с пиелоцистостомией при особенно тяжелом течении мочекаменной болезни.
Уретеролитотомия
Уретеролитотомию проводят при длительно не смещающихся камнях мочеточника, когда эндоскопические вмешательства и дистанционная литотрипсия невозможны или неэффективны. Перед операцией выполняют рентгенографию живота, чтобы уточнить локализацию камня и выбрать оптимальный доступ. Камни верхней трети мочеточника удаляют из поясничного доступа. Разрез латеральнее мышцы, выпрямляющей позвоночник, позволяет отвести квадратную мышцу поясницы медиально. Для доступа в забрюшинное пространство, несмотря на близость брюшины и риск ее повреждения, рассекают передний листок пояснично-грудной фасции. Как только мочеточник найден, проксимальнее камня, чтобы предупредить его смещение, на мочеточник накладывают сосудистую клемму или зажим Бабкока. Поясничный доступ можно расширить вверх только до XII ребра и вниз только до гребня подвздошной кости. Мочеточник рассекают продольно над камнем, который извлекают крючком для изоляции нервных стволов. Для удаления камней средней и нижней третей мочеточника используют боковой или передний доступы с тупым разделением мышц брюшной стенки.