Главная
Проявления мочекаменной болезни могут напоминать симптомы других болезней органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При подозрении на острый живот исключают такие заболевания, как острый аппендицит, патологию маточной и внематочную беременность, заболевания придатков матки (в том числе перекрут ножки объемного образования яичника), дивертикулез, кишечную непроходимость, желчнокаменную болезнь, язвенную болезнь, тромбоэмболию почечной артерии, аневризму брюшной аорты. При физикальном исследовании особое внимание обращают на наличие симптомов раздражения брюшины.
Анамнез
Тщательный сбор анамнеза — неотъемлемая часть обследования. Уточняют локализацию, характер и иррадиацию боли. Выясняют, как она возникла, что усиливает и облегчает боль, есть ли тошнота, рвота, макрогематурия, была ли такая боль раньше. Многие больные мочекаменной болезнью в прошлом уже переносили почечную колику.
Факторы риска
Кристаллурия
Кристаллурия — фактор риска мочекаменной болезни. При мочевых камнях, особенно оксалатных, в моче содержится большое количество кристаллов оксалата кальция, причем они крупнее обычных (более 12 мкм). Скорость образования оксалатных камней тем выше, чем больше доля крупных кристаллов и их скоплений. Выпадение кристаллов зависит от концентрации соответствующих ионов в моче, а также присутствия ингибиторов и активаторов кристаллизации. Чтобы оценить кристаллурию, необходима свежая моча. Ее немедленно центрифугируют и проводят микроскопию осадка. Кристаллы цистина имеют шестиугольную форму, кристаллы трипельфосфатов похожи на крышку гроба. Кристаллы брушита напоминают длинные узкие прямоугольные бруски. Они могут образовывать скопления в виде колеса со спицами. Кристаллы гидроксиапатита и мочевой кислоты из-за крошечного размера выглядят как аморфная масса. Кристаллы оксалата кальция дигидрата имеют бипирамидальную форму, моногидрата — двояковогнутые, могут напоминать гантели. Обнаружение кристаллов цистина и трипельфосфатов -признак патологии и показание к дальнейшему обследованию. Другие кристаллы встречаются в моче и у здоровых людей.
Социально-экономические факторы
Мочекаменная болезнь характерна для жителей экономически развитых государств. У иммигрантов из менее развитых стран заболеваемость мочекаменной болезнью постепенно увеличивается и достигает показателей, характерных для коренного населения. Употребление мягкой воды на риск мочекаменной болезни не влияет.
Рацион
Рацион играет важную роль в образовании мочевых камней. По мере роста дохода на душу населения он меняется, при этом потребление насыщенных и ненасыщенных жирных кислот, животного белка и легкоусвояемых углеводов увеличивается, а клетчатки и растигельного белка уменьшается. He исключено, что менее калорийная пища снижает риск мочекаменной болезни. Подтверждением тому служат наблюдения, сделанные во время войн, когда потребление жиров и белка резко падало. He исключено также, что мочекаменная болезнь реже встречается у вегетарианцев. Потребление большого количества поваренной соли усиливает экскрецию натрия и кальция с мочой, повышает pH мочи и снижает экскрецию цитрата. Это повышает вероятность образования кальциевых камней. На риск образования мочевых камней может влиять диурез. У больных мочекаменной болезнью он составляет в среднем 1,6 л/сут.
Профессия
Профессия тоже может быть фактором риска мочекаменной болезни. Так, у врачей и служащих мочекаменная болезнь встречается чаще, чем у рабочих. Причина этих различий может скрываться не только в разном рационе, но и в разной физической активности, ведь при движении моча не застаивается и скопления кристаллов распадаются. Работа в жарком помещении вызывает обезвоживание, что, вероятно, способствует образованию мочевых камней.
Климат
Жители жарких стран подвержены обезвоживанию, поэтому мочевые камни, особенно уратные, образуются у них чаще. Хотя в жару потребление жидкости увеличивается, обильное потоотделение уменьшает диурез. Кроме того, в жарких странах больше ультрафиолетового излучения, стимулирующего синтез превитамина D3. Отмечено, что после длительного пребывания на солнце увеличивается экскреция кальция и оксалатов с мочой. Жаркий климат особенно заметно сказывается на белых, возможно, именно поэтому в США мочекаменная болезнь у негров встречается реже.
Семейный анамнез
В семейном анамнезе больных мочекаменной болезнью обычно есть указания на эту патологию. Больные мочекаменной болезнью в 2 раза чаще имеют хотя бы одного родственника 1-й степени с той же патологией, чем здоровые (30 и 15% соответственно). Улиц с отягощенным семейным анамнезом чаще встречаются множественные камни и быстрее образуются новые. Супруги больных с оксалатными камнями тоже входят в группу риска мочекаменной болезни, что, скорее всего, объясняется схожими образом жизни и рационом.
Прием лекарственных средств
При сборе анамнеза обязательно уточняют, какие лекарственные средства принимает или принимал больной. Образованием мочевых камней осложняется прием калийсберегающего диуретика триамтерена, входящего в состав разных гипотензивных средств. Силикатные камни могут образовываться после длительного приема антацидов, содержащих силикаты. В 10—20% случаев сопровождается образованием мочевых камней лечение ингибиторами карбоангидразы. Риск образования мочевых камней после длительного применения препаратов, содержащих натрий и кальций, не известен. Мочевые камни образуются также при лечении ингибиторами протеаз, широко используемых при ВИЧ-инфекции.
Физикальное исследование
При подозрении на мочекаменную болезнь проводят тщательное физикальное исследование. Больной с почечной коликой, как правило, жалуется на сильную боль, мечется, пытаясь найти любое положение, чтобы облегчить боль. Это позволяет исключить перитонит, при котором больной избегает любого движения. При почечной колике возможны общие симптомы, в частности тахикардия, потливость и тошнота. При пальпации нередко определяется резкая болезненность в реберно-позвоночном углу. При длительной обструкции мочевых путей и выраженном гидронефрозе может пальпироваться объемное образование — увеличенная почка.
При уросепсисе возможны лихорадка, артериальная гипотония и расширение сосудов кожи. В таких случаях показаны экстренная декомпрессия мочевых путей, массивная инфузионная терапия, антимикробные средства для в/в введения, иногда — интенсивная терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций.
Тщательное физикальное исследование позволяет исключить другие причины боли в животе. Среди них — опухоли органов брюшной полости, аневризма брюшной аорты, грыжа межпозвоночного диска и беременность. Из-за общности иннервации локализация и иррадиация боли при этих состояниях могут совпадать с таковыми при почечной колике. Парез кишечника наблюдается как при почечной колике, так и при другой патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Обязательна пальпация мочевого пузыря, так как острая задержка мочи может напоминать почечную колику. Помимо перечисленных болезней исключают ущемление паховой грыжи, острый эпидидимит, острый орхит и различные болезни женских половых органов. Может быть информативно пальцевое ректальное исследование.
Лучевая диагностика KT
Спиральная KT сейчас является методом выбора при обследовании больных с почечной коликой. Это исследование занимает немного времени и сейчас дешевле экскреторной урографии. KT позволяет визуализировать органы брюшной полости и забрюшинного пространства и провести дифференциальную диагностику в сложных случаях. В отличие от экскреторной урографии, при которой, чтобы четко визуализировать камень, могут потребоваться рентгенограммы в различных косых проекциях, результаты KT не зависят от опыта персонала, проводящего исследование. Контрастирование обычно не требуется. Трудности возникают при камнях нижней трети мочеточника, которые приходится дифференцировать с флеболитами. KT без контрастирования не позволяет судить об органических изменениях мочевых путей, например об удвоении чашечно-лоханочной системы, что очень важно при планировании лечения. Если KT проводилось с контрастированием, выполняют рентгенографию живота, которая дает дополнительную информацию о состоянии мочевых путей. При KT уратные камни выглядят так же, как оксалатные. Матричные камни тоже визуализируются при КТ, поскольку содержат достаточное для этого количество кальция.
Экскреторная урография
Экскреторная урография позволяет выявить одновременно мочевые камни и органические изменения мочевых камней. Следует помнить, что за мочевой камень можно ошибочно принять внекостные кальцификаты (рис. 17.14). Камни желчного пузыря и правой почки легко отличить на рентгенограмме в косой проекции. Анализировать обычные серийные экскреторные урограммы умеют большинство врачей. Описаны случаи, когда во время экскреторной урографии самопроизвольно отходили мелкие камни мочеточника. Экстренное исследование при почечной колике бывает малоинформативным из-за плохой подготовки, пареза кишечника, заглатывания воздуха и неопытности персонала. В таких случаях лучше провести плановую экскреторную урографию. Полная обструкция мочеточника камнем нередко приводит к разрыву сводов почечных чашечек, что визуализируется на рентгенограммах, однако не требует экстренного вмешательства. Одной из причин разрыва свода почечной чашечки является стимуляция диуреза после в/в введения рентгеноконтрастного средства.
Томография
Томография помогает обнаружить камни в почке, когда рентгенограммы в косых проекциях неинформативны. На томограмме визуализируется фронтальный срез почки на заданном расстоянии от поверхности стола. При этом могут быть видны слабо рентгенопозитивные камни, которые не визуализируются при стандартном исследовании на фоне метеоризма или ожирения.
Рентгенография живота и УЗИ Комбинация рентгенографии живота и УЗИ может быть такой же информативной, как экскреторная урография. УЗИ проводят после рентгенографии живота, обращая особое внимание на подозрительные участки, выявленные на рентгенограмме. Недостаток УЗИ в том, что результаты исследования зависят от опыта врача. Если мочевой пузырь наполнен, то при УЗИ хорошо визуализируется нижняя треть мочеточника. Кроме того, УЗИ позволяет выявить отек и мелкие камни, не видимые при экскреторной урографии.
Ретроградная пиелография
Ретроградную пиелографию иногда проводят для изучения анатомии верхних мочевых путей и выявления мелких или рентгенонегативных камней. При использовании мочеточникового катетера с оливообразным кончиком рентгеноконтрастное средство часто вытекает в мочевой пузырь и верхние мочевые пути контрастируются плохо. Чтобы избежать этого, можно использовать ангиографический катетер. Его вводят по гибкому проводнику на 3—4 см проксимальнее устья мочеточника. Рентгеноскопия позволяет контролировать количество вводимого рентгеноконтрастного средства и снизить риск пиелолимфатического и пиеловенозного рефлюкса.
MPT
MPT при мочекаменной болезни малоинформативна.
Изотопные исследования
В последнее время в диагностике мочекаменной болезни стала применяться сцинтиграфия с мечеными дифосфонатами. Они позволяют визуализировать даже мелкие камни, не видимые при рентгенографии (рис. 17.15). In vitro изучено, что поглощение изотопа зависит от состава мочевых камней. Однако аналогичное исследование in vivo невозможно. Недостаток сцинтиграфии — невозможность детальной оценки анатомии верхних мочевых путей.
