Главная
В почечном трансплантате камни образуются редко. При взятии донорской почки нервы пересекают, поэтому при камнях в пересаженной почке почечная колика бывай крайне редко. Больных обычно госпитализируют с подозрением на отторжение трансплантата. Рентгенологические исследования и УЗИ позволяют поставить правильный диагноз (рис. 17.9).
Беременность
У беременных почечная колика — самая частая неакушерская причина острого живота (рис. 17.10). Несмотря на выраженную гиперкальциурию, мочевые камни у беременных образуются довольно редко (частота 1 на 1500 беременных). Даже у больных мочекаменной болезнью риск образования новых камней во время беременности не выше, чем у здоровых. Причиной образования камней во время беременности считают увеличение СКФ (на 25—50%) и, следовательно, фильтрации кальция, мочевой кислоты и натрия.
При обследовании и лечении следует помнить об опасности рентгенологических исследований, применения ряда лекарственных средств и хирургических вмешательств, особенно в I триместре беременности. Примерно в 90% случаев почечная колика возникает во II и в III триместрах. При обследовании применяют УЗИ и рентгенографию живота с экранированием. Метод лечения выбирают с учетом риска для матери и плода. Для временной декомпрессии мочевых путей устанавливают мочеточниковый стент с J-образными кончиками или под местной анестезией выполняют нефростомию. Операцию или дистанционную литотрипсию можно провести после родов.
Патология опорно-двигательного аппарата
При выраженной врожденной (позвоночная расщелина, миеломенингоцеле, детский церебральный паралич) или приобретенной (артрит, травма спинного мозга) патологии опорно-двигательного аппарата лечение мочекаменной болезни представляет особые сложности (рис. 17.11). Больных бывает невозможно уложить так, чтобы во время дистанционной литотрипсии сфокусировать на камне ударную волну или провести эндоскопическую нефролитотомию. При выраженном сколиозе, когда камень расположен с вогнутой стороны позвоночника, бывает невозможно пунктировать чашечно-лоханочную систему, поскольку отсутствует пространство для манипуляций между XII ребром и верхней задней подвздошной остью. При ретроградных вмешательствах часто приходится использовать гибкие эндоскопы, так как больного не удается уложить на стол с ногодержателями. Многим больным с указанной патологией выполняют различные операции по отведению мочи, что делает ретроградные вмешательства по поводу камней мочевых путей невозможными. Риск мочекаменной болезни повышен из-за гиперкальциурии, обусловленной длительной неподвижностью, а также из-за относительного обезвоживания, которое объясняется неспособностью пить без посторонней помощи либо стремлением больных или ухаживающих за ними ограничить объем мочи, поступающей в мочеприемник. Поскольку у таких больных особенно важна профилактика мочекаменной болезни, им обязательно проводят детальное биохимическое исследование крови и мочи.
Ожирение
Ожирение повышает риск мочекаменной болезни. После хирургического лечения ожирения (наложения различных анастомозов, выключающих часть кишечника из пищеварения) возможна оксалурия. Образование мочевых камней может спровоцировать значительная прибавка или потеря веса. Ожирение затрудняет диагностику и лечение мочекаменной болезни. Толстая передняя брюшная стенка осложняет физикальное исследование, мешает правильно наметить кожный разрез. УЗИ часто бывает неинформативным из-за значительного ослабления отраженного сигнала. Аппаратура, предназначенная для КТ, МРТ, рентгеноскопии и литотрипсии, имеет ограничения по весу больного — 135 кг. Фокусное расстояние в стандартных дистанционных литотрипторах не должно превышать 13 см, поэтому дистанционная литотрипсия у тучных больных обычно невыполнима. Кроме того, больные ожирением нередко не могут лечь на живот в нужном положении. Стандартные проводниковые катетеры для нефростомии слишком коротки, чтобы достичь чашечно-лоханочной системы при ожирении. Их приходится глубоко погружать в подкожную клетчатку. Чтобы извлечь проводниковый катетер из подкожной клетчатки, к нему предварительно фиксируют прочную лигатуру.
Ожирение повышает анестезиологический риск. При выполнении эндоскопической нефролитотомии в положении больного лежа на животе могут потребоваться специальные респираторы, создающие высокое давление. Перед любыми длительными вмешательствами тщательно выбирают положение больного, чтобы избежать сдавления мягких тканей и мышц, которое в тяжелых случаях приводит к рабдомиолизу. При ожирении важна профилактика тромбоэмболических осложнений.
Губчатая почка
Губчатая почка — достаточно распространенное заболевание. Для него характерно кистозное расширение собирательных трубочек, повышающее риск образования мочевых камней. Они наблюдаются у 50% больных. Заболевание чаще всего протекает бессимптомно, хотя возможны почечная колика, гематурия и инфекции мочевых путей. Диагноз ставят при экскреторной урографии. Контрастированные расширенные собирательные трубочки похожи на многочисленные щетинки у щетки. Изменения могут носить ограниченный характер, но чаще бывают поражены все почечные сосочки. При наличии камней показаны эндоскопическая нефролитотомия или дистанционная литотрипсия. Обязательно тщательное обследование для профилактики повторного образования камней.
Почечный канальцевый ацидоз
Различают три типа почечного канальцевого ацидоза -дистальноканальцевый, проксимальноканальцевый и гиперкалиемический дистальноканальцевый. Образование мочевых камней характерно для почечного дистальноканальцевого ацидоза. Нарушения обусловлены избыточной реабсорбцией или недостаточной секрецией ионов водорода в дистальных канальцах. В результате снижается экскреция ионов водорода и возрастает экскреция натрия и калия. Причины почечного проксимальноканальцевого ацидоза — нарушение реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах. Почечный гиперкалиемический дистальноканальцевый ацидоз возникает на фоне ХПН и гипоальдостеронизма и характеризуется ацидозом и гиперкалиемией.
Для почечного дистальноканальцевого ацидоза характерны постоянный ацидоз и снижение уровня бикарбоната в сыворотке в отсутствие гипервентиляции и ХПН. Заподозрить почечный дистальноканальцевый ацидоз следует при отягощенном семейном анамнезе, выраженной гипоцитратурии, нефрокальцинозе, губчатой почке и при pH мочи натощак более 6,0 в отсутствие инфекции мочевых путей. При почечном дистальноканальцевом ацидозе наблюдаются также мочевые камни из фосфата кальция и остеомаляция. Почечный дистальноканальцевый ацидоз бывает приобретенным и врожденным, чаще с аутосомно-доминантным типом наследования. Диагноз подтверждает проба с нагрузкой аммония хлоридом, 0,1 г/кг внутрь в течение 1 ч. Аммония хлорид назначают перед сном, больного просят голодать до следующего утра. Исследуют мочу (вторую утреннюю порцию) и кровь. В норме избыток кислоты выводится с мочой и ее pH падает ниже 5,3. Низкий pH крови и высокий pH мочи после приема аммония хлорида свидетельствуют о почечном дистальноканальцевом ацидозе. В отсутствие гипоцитратурии диагноз сомнителен. Назначают калия цитрат или калия бикарбонат внутрь. Эффективность лечения оценивают по уровню цитрата в моче.
Сопутствующие опухоли
У 50% больных плоскоклеточным раком верхних мочевых путей (встречается редко) имеется мочекаменная болезнь. Возможно, в развитии опухоли играют роль длительное раздражение слизистой камнем или сопутствующие инфекции мочевых путей. Мочевые камни могут повышать риск переходноклеточного рака мочеточника и почечной лоханки.
Мочекаменная болезнь у детей
У детей мочекаменная болезнь наблюдается редко. Обязательно проводят тщательное биохимическое исследование крови и мочи. Обследование планируют исходя из химического состава камня. Риск мочекаменной болезни повышен у недоношенных детей, получавших в отделении реанимации фуросемид. Эндоскопическое удаление камней не всегда возможно, поскольку большие инструменты не подходят для детей. Предварительные данные свидетельствуют о том, что дистанционная литотрипсия, проведенная в детском возрасте, не влияет на дальнейшее развитие почки.
Дивертикулы почечных чашечек
Дивертикулы представляют собой выпячивания стенок почечных чашечек, сообщающиеся с чашечно-лоханочной системой через узкий перешеек. Дивертикулы заполнены мочой и расположены в почечной паренхиме. Дивертикулы почечных чашечек — врожденная патология, она встречается у 0,2—0,5% населения, у 40% больных имеются камни. Чаще всего встречаются дивертикулы типа I, сообщающиеся с малыми почечными чашечками. Дивертикулы типа II больше по размеру, сообщаются непосредственно с почечной лоханкой и чаще проявляются клинически. Дивертикулы почечных чашечек протекают обычно бессимптомно. Иногда наблюдаются боль в пояснице или рецидивирующие инфекции мочевых путей. Диагноз, как правило, устанавливают при экскреторной урографии. В дивертикулах почечных чашечек чаще находят множественные мелкие камни. В прошлом, если лечение было показано, выполняли нефрэктомию, резекцию почки или открытую нефролитотомию. Сейчас предпочтение отдают малоинвазивным вмешательствам. Устье дивертикула может быть крошечным, что затрудняет ретроградные вмешательства, хотя при дивертикулах верхних почечных чашечек они бывают успешны. Любопытно, что при камнях дивертикулов, если камень дробится на мельчайшие фрагменты, способные отойти самопроизвольно, эффективна дистанционная литотрипсия. Обычно проводят антеградные, а в последнее время и лапароскопические вмешательства. Для профилактики повторного образования камней шейку дивертикула расширяют. Проводят также электрокоагуляцию дивертикулов и склеротерапию.
Пороки развития почек
Дистопия почки и подковообразная почка повышают риск мочекаменной болезни из-за нарушения оттока мочи. Клиническая картина почечной колики при этом такая же, как у больных с нормально расположенными почками. Рентгенологическая диагностика затруднена из-за необычного положения почек и мочеточников (рис. 17.13). Если при дистанционной литотрипсии удается сфокусировать ударную волну на камне, то, как ни удивительно, большинство фрагментов отходит самопроизвольно. При крупных и множественных камнях проводят антеградные вмешательства такие же, как при нормальном положении почек. Выраженная обструкция мочевых путей — показание к открытой операции, во время которой выполняют пластику суженного участка и удаляют камни, если таковые имеются. Перед чрескожными и открытыми вмешательствами обязательно исследуют топографию сосудов, питающих почку.
