Главная
Боль
Боль при патологии почек может быть приступообразной (почечная колика) или постоянной. Почечная колика возникает при повышении давления в почечной лоханке или мочеточнике и растяжении нервных окончаний, а постоянная боль при растяжении почечной капсулы. Сочетание почечной колики и постоянной боли в реберно-позвоночном углу сильно затрудняет дифференциальную диагностику. В отличие от кишечной и желчной колики боль при почечной колике может быть относительно постоянной, лишь слегка меняющей интенсивность. Боль, аналогичная почечной колике, наблюдается в том случае, когда во время ретроградной пиелографии под местной анестезией возникает пере-растяжение чашечно-лоханочной системы. Главная причина почечной колики — обструкция верхних мочевых путей, например камнем. Однако почечная колика может быть также вызвана внезапным сдавлением мочеточника извне.
Интенсивность и локализация боли зависит от размеров камня, его положения, степени и остроты обструкции, а также индивидуальных структурных особенностей мочевых путей (например, внутрипочечного и внепочечного расположения лоханки). Прямой зависимости между числом и размером камней и выраженностью симптомов не отмечено. Мелкие камни мочеточника часто проявляются сильной болью, а крупные коралловидные — только тупой болью или неприятными ощущениями в пояснице. В большинстве случаев мочекаменная болезнь проявляется острой болью из-за внезапной обструкции и растяжения верхних мочевых путей. Боль достигает такой интенсивности, что больные просыпаются. Неожиданность боли усугубляет их состояние. Больные часто мечутся, стараясь найти любое положение, чтобы облегчить боль. Такое поведение резко отличается от поведения больных с перитонитом, которые обычно лежат неподвижно.
Интенсивность и локализация боли при почечной колике зависят от расположения камня или уровня сдавления мочевых путей извне. Это может быть чашечно-лоханочная система, верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника. При продвижении камня по мочевым путям характер и иррадиация боли, как правило, меняются. При камне чашечно-лоханочной системы локализация боли, обусловленной собственно камнем, совпадает с локализацией боли, обусловленной обструкцией мочевых путей. При камне мочеточника боль, обусловленная камнем, иррадиирует в зоны иннервации подвздошно-пахового нерва и половой ветви бедренно-полового нерва, а боль вследствие обструкции локализуется там же, где боль при камне почки, то есть в пояснице и реберно-позвоночном углу. На характер боли при камнях верхних мочевых путей влияют сопутствующие воспаление, отек, усиленная перистальтика или раздражение слизистой. Отек способствует растяжению нервных окончаний, что ощущается как почечная колика.
Камни почечной чашечки
Причиной обструкции и почечной колики могут быть камни, инородные тела и дивертикулы почечных чашечек. При мелких камнях боль обычно возникает периодически в момент преходящей обструкции. Боль тупая, разной интенсивности, ощущается глубоко в пояснице. Она может усиливаться после обильного питья. Экскреторная урография не всегда выявляет патологию. В какой мере эта боль обусловлена местным раздражением слизистой и стимуляцией рецепторов за счет отека или экссудации, не ясно. Помимо обструкции причиной боли может быть воспаление почечной чашечки или ее дивертикула при инфекции или скоплении мельчайших кристаллов солей кальция. В редких случаях камень почечной чашечки вызывает перфорацию ее стенки, что приводит к мочевому затеку, свищу или абсцессу.
Камни почечных чашечек обычно множественные, но мелкие, поэтому должны отходить самопроизвольно. Если камень задерживается в почечной чашечке несмотря на ток мочи, силу тяжести и перистальтику, вероятность обструкции очень высока. Показано удаление камней и устранение обструкции. Боль, вызванная мелкими камнями почечных чашечек, обычно исчезает после дистанционной литотрипсии. Таким образом, дистанционная литотрипсия при этой патологии имеет не только лечебное, но и диагностическое значение, позволяя уточнить причину боли. Камни почечных чашечек и их дивертикулов удаляют также анте- и ретроградно и лапароскопическим доступом.
Камни почечной лоханки
Камни почечной лоханки диаметром более 1 см обычно вызывают обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента. При этом возникает сильная боль в реберно-позвоночном углу, тотчас латерально от мышцы, выпрямляющей позвоночник, и ниже XII ребра. По характеру боль бывает разной от тупой до мучительно острой, ее интенсивность, как правило, постоянна. Боль часто иррадиирует в боковые отделы живота и подреберье. Почечную колику при камне правой лоханки дифференцируют с желчной коликой и острым холециститом, левой лоханки — с острым гастритом, острым панкреатитом и язвенной болезнью, особенно если есть жалобы на отсутствие аппетита, тошноту или рвоту. Похожими симптомами проявляется врожденный или приобретенный стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента. Симптомы обычно возникают периодически после употребления алкоголя или обильного питья.
Коралловидный камень, занимающий всю почечную лоханку или ее часть, не всегда вызывает обструкцию мочевых путей. Клинические проявления нередко скудны. Возможна только неинтенсивная боль в пояснице. В связи с этим коралловидные камни оказываются находкой при обследовании по поводу рецидивирующей инфекции мочевых путей. В отсутствие лечения они могут приводить к тяжелым осложнениям.
Камни верхней и средней трети мочеточника
Камни верхней или средней трети мочеточника часто вызывают сильную острую боль в пояснице. Если камень движется по мочеточнику, периодически вызывая обструкцию, боль непостоянная, но более интенсивная. Если камень неподвижен, боль менее интенсивная, особенно при частичной обструкции. При неподвижных камнях, вызывающих выраженную обструкцию, может возникать пиеловенозный и пиелолимфатический рефлюкс, который компенсирует высокое внутрилоханочное давление и уменьшает боль. При камне мочеточника часто отмечается отраженная боль в соответствующих дерматомах. Так, при камне верхней трети мочеточника боль иррадиирует в боковые отделы живота, при камне средней трети — в подвздошную область, по направлению от нижнего края ребер к паховой связке. Почечную колику при камне правого мочеточника дифференцируют с острым аппендицитом, при камне левого — с дивертикулитом, особенно если есть желудочно-кишечные нарушения.
Камни нижней трети мочеточника
Боль при камне нижней трети мочеточника часто иррадиирует в мошонку или вульву. Отраженная боль объясняется раздражением чувствительных волокон подвздошно-пахового нерва и половой ветви бедренно-полового нерва. Клиническая картина может напоминать перекрут яичка или острый эпидидимит. Камень интрамурального отдела мочеточника по клиническим проявлениям напоминает острый цистит, острый уретрит или острый простатит, поскольку при нем могут наблюдаться боль в надлобковой области, учащенное, болезненное и затрудненное мочеиспускание, императивные позывы, макрогематурия, а у мужчин — боль в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Нередки желудочно-кишечные нарушения. У женщин исключают альгоменорею, воспалительные заболевания матки и придатков, разрыв и перекрут ножки объемного образования яичника, у больных обоего пола — стриктуру нижней трети мочеточника после лучевой терапии, открытых и эндоскопических вмешательств. Характер боли при камне нижней трети мочеточника обусловлен, вероятно, общей иннервацией его интрамуральной части и мочевого пузыря, а также отеком слизистой мочевого пузыря вокруг устья мочеточника.
Гематурия
В моче обычно присутствуют эритроциты и кристаллы и изменен pH. Больные мочекаменной болезнью часто отмечают преходящие макрогематурию и окрашивание мочи в темно-коричневый цвет (из-за примеси старой крови). В большинстве случаев наблюдается по крайней мере микрогематурия. У 10—15% больных при полной обструкции мочеточника гематурия отсутствует.
Инфекция мочевых путей
Трипельфосфатные камни следует всегда считать инфицированными. Чаще всего они встречаются при инфекциях, вызываемых Proteus spp., Pseudomonas spp., Providenda spp., Klebsiella spp. и Staphylococcus spp. При инфекциях, вызываемых Escherichia coli, трипельфосфатные камни практически не наблюдаются. Вторыми по частоте при инфекциях мочевых путей являются камни из фосфата кальция, точнее, брушита. Эти камни наблюдаются при pH мочи менее 6,6. Если pH мочи более 6,6, то инфицированный камень, скорее всего, три-пельфосфатный. Еще реже при инфекциях мочевых путей наблюдаются матричные камни. Следует отметить, что при вторичных инфекциях, обусловленных обструкцией и застоем мочи, камни имеют разный состав. Перед плановой операцией обязательно проводят антимикробную терапию с учетом чувствительности возбудителя. Инфекция влияет на характер боли. Уропатогенные бактерии угнетают перистальтику мочеточника, вырабатывая эндо- и экзотоксины. Воспаление сопровождается стимуляцией болевых рецепторов и вызывает как местную, так и отраженную боль, соответствующие локализации поражения.
Пионефроз
Пионефроз возникает в исходе обструкции мочевых путей и инфицированного гидронефроза. В отличие от пиелонефрита при пионефрозе расширенная чашечно-лоханочная система заполнена гноем. Проявления пионефроза разнообразны — от бессимптомной бактериурии до уросепсиса. Посев мочи из мочевого пузыря может не выявить возбудителя. Лучевая диагностика часто неинформативна. Так, ультразвуковые признаки пионефроза разнообразны и неспецифичны. Диагноз подтверждается при получении гноя при пункции чашечно-лоханочной системы. Если пионефроз выявлен при эндоскопической нефролитотомии, операцию откладывают, накладывают нефростому и назначают антимикробные средства в/в (рис. 17.8). Нераспознанный пионефроз может привести к образованию наружного свища.
Ксантогранулематозный пиелонефрит
Ксантогранулематозный пиелонефрит развивается в результате обструкции верхних мочевых путей в сочетании с инфекцией. У трети больных с этим заболеванием имеются мочевые камни. Примерно в 70% случаев наблюдаются боль в пояснице, лихорадка и ознобы, в 50% — постоянная бактериурия. Общий анализ мочи выявляет гематурию и лейкоцитурию. Ксантогранулематозный пиелонефрит напоминает самую разную патологию почек. Поражение обычно одностороннее. Показана нефрэктомия. Операция технически сложна из-за выраженных изменений окружающих тканей.
Лихорадка
Обструкция мочевых путей камнем в сочетании с лихорадкой считается неотложным состоянием. Клинические проявления сепсиса различны. Это могут быть лихорадка, тахикардия, артериальная гипотония и расширение сосудов кожи. При острой обструкции верхних мочевых путей наблюдается болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу, при длительной обструкции этот симптом может отсутствовать. В последнем случае при пальпации можно выявить объемное образование — увеличенную вследствие гидронефроза почку. Лихорадка при обструкции мочевых путей — показание к их экстренной декомпрессии. Для этого можно установить мочеточниковый стент с J-образными кончиками или катетер, один конец которого оставляют снаружи для селективного взятия мочи и введения рентгеноконтрастных средств. Если катетеризация мочеточника или установка стента не удались, накладывают нефростому.
Тошнота и рвота
Обструкция верхних мочевых путей часто сопровождается тошнотой и рвотой. Для восполнения потерь воды и электролитов показана инфузионная терапия. Объем растворов для в/в введения не должен быть слишком большим. Стимулировать диурез в надежде сместить камень нельзя. Нормальная перистальтика мочеточника, необходимая для изгнания камня, возможна только при нормальном ОЦК.