Главная
Минерализация в биологических системах означает отложение кристаллов на органическом матриксе. Камни мочевых путей не исключение. Камни образуются только в пересыщенной моче. Это зависит от pH мочи, ионной силы, концентрации ионов и присутствия ингибиторов кристаллизации. pH мочи резко меняется в зависимости от физиологического состояния от относительно низкого (кислая моча) утром после пробуждении до высокого (щелочная моча) после еды. Ионная сила мочи зависит от концентрации и заряда находящихся в ней ионов. Их состояние в растворе определяется активностью, которая, в свою очередь, зависит от ионной силы. Роль концентрации ионов в образовании мочевых камней понятна — чем выше концентрация двух противоположно заряженных ионов, тем больше вероятность их связывания. При низкой концентрации ионов раствор ненасыщен, поэтому в нем растворяется дополнительное количество электролита. По мере достижения определенных концентраций, точнее активностей, ионов (произведение которых для данной температуры постоянно) раствор становится насыщенным. В насыщенном растворе при наличии твердой фазы (кристалла) кристаллизация не происходит. Если твердая фаза отсутствует, то концентрацию ионов в растворе можно увеличить. Это состояние называют метастабильным пересыщением. При этом может начаться образование кристаллов за счет гетерогенных ядер кристаллизации. По мере дальнейшего роста концентраций ионов достигается порог осаждения. Такой раствор становится нестабильным, в нем в любой момент может начаться гомогенное образование ядер кристаллизации.
Кристаллизацию могут подавлять различные вещества, присутствующие в моче. Они называются ингибиторами кристаллизации. Эти вещества уменьшают концентрацию свободных ионов, участвующих в образовании кристаллов. Например, ионы натрия связывают оксалаты, а сульфаты — ионы кальция. К ингибиторам кристаллизации относится целый ряд веществ, присутствующих в моче, — ионы магния, цитрат, пирофосфат, гликопротеиды, различные микроэлементы. Эти вещества действуют как на осаждение, так и на рост уже образовавшихся кристаллов.
Ни одна из существующих теорий патогенеза не объясняет полностью образование мочевых камней. Согласно теории формирования ядер кристаллизации, мочевые камни образуются в пересыщенной моче. Однако при экскреции большого числа ионов с мочой или обезвоживании не всегда образуются мочевые камни, а содержание электролитов в суточной моче больных мочекаменной болезнью часто не столь высокое, чтобы объяснить образование камней. Согласно другой теории, причина образования мочевых камней — дефицит ингибиторов кристаллизации. Однако у многих лиц с дефицитом этих веществ мочевые камни никогда не образуются, и, напротив, избыток ингибиторов кристаллизации не всегда предотвращает мочекаменную болезнь.
Кристаллический компонент
Кристаллический компонент образует большую часть камня. Относительно крупные и прозрачные камни легко идентифицировать под поляризационным микроскопом. Геометрию и микроструктуру камня изучают с помощью рентгеноструктурного анализа. У жителей одной территории мочевые камни часто схожи по составу.
Кристаллизация — процесс многостадийный, включающий образование ядра кристаллизации, рост кристаллов и их агрегацию. Чтобы из мелких кристаллов образовался мочевой камень, требуется много времени. Все начинается с образования ядра кристаллизации, служить которым могут белки, кристаллы, инородные тела, фрагменты тканей. Гетерогенное образование ядра кристаллизации с эпитаксиальным ростом кристалла энергетически выгоднее, возможно в менее насыщенной моче и встречается чаще. Гетерогенное образование ядра кристаллизации характерно для камней, растущих в определенном направлении. Кристалл одного вещества может служить ядром для кристаллизации другого, имеющего сходную кристаллическую решетку. Типичный пример — кристаллизация оксалата кальция на ядре из кристалла мочевой кислоты.
Почему мелкие кристаллы задерживаются в верхних мочевых путях и не отходят с мочой, непонятно. Предполагается, что они нарушают проходимость дистальных канальцев или собирательных трубочек, в результате чего возникает застой мочи, благоприятствующий дальнейшему росту кристаллов и образованию камней. Однако такое объяснение вряд ли уместно, поскольку почечные канальцы, собирательные трубочки и сосочковые протоки по мере приближения к почечному сосочку расширяются, что делает обструкцию их дистальной части маловероятной. Кроме того, моча проходит от клубочка до почечной лоханки всего за несколько минут, поэтому образование кристаллов и их рост в просвете канальцев вряд ли возможны.
Согласно теории фиксированных частиц, сформированные кристаллы задерживаются внутри клеток или под эпителием почечных канальцев. Описаны светло-желтые отложения кристаллов в под слизистом слое почечных сосочков. Их обнаруживают и при нефро- или уретеропиелоскопии. Некоторые авторы предполагают, что кристаллы образуются в закупоренных лимфатических сосудах и при разрыве последних попадают в своды ближайших почечных чашечек. Между тем видимые на глаз мельчайшие мочевые камни могут находиться вдали от сводов почечных чашечек.
Органический матрикс
В зависимости от состава камня на органический матрикс обычно приходится 2—10% его веса. Органический матрикс состоит в основном из белка с небольшой примесью гексоз и гексозаминов. Необычные, так называемые матричные, камни студенистой консистенции образуются после операций на почке и на фоне хронических инфекций мочевых путей. При микроскопии выявляется характерная для этих камней слоистая структура с единичными кальцификатами. При рентгенографии живота матричные камни, как правило, рентгенонегативны и выглядят как дефекты наполнения, поэтому их следует дифференцировать со сгустками крови, скоплениями мицелия грибов, с опухолями. С целью дифференциальной диагностики проводят КТ, которая выявляет кальцификаты. Роль органического матрикса в образовании обычных и матричных камней не известна. Возможно, он служит центром агрегации кристаллов или фиксирует мелкие кристаллы, препятствуя их самопроизвольному отхождению. He исключено, что органический матрикс, наоборот, препятствует образованию мочевых камней или вообще не участвует в этом процессе.
Вещества, содержащиеся в моче
Кальций
Кальций входит в состав большинства мочевых камней. Лишь половина кальция сыворотки не связана с белками и подвергается клубочковой фильтрации. Более 95% кальция реабсорбируется в проксимальных и дистальных канальцах и в меньшей степени в собирательных трубочках. В результате с мочой выводится менее 2% кальция. Экскрецию кальция снижают тиазидные диуретики. Ионы кальция в растворе связываются цитратом, фосфатом и сульфатом. При снижении pH мочи и повышении в ней уровня мононатриевой соли мочевой кислоты связывание кальция этими ионами нарушается, что способствует образованию кристаллов.
Оксалаты
Оксалаты — конечные продукты нормального метаболизма, плохо растворимы в воде. В норме всего 10—15% оксалатов мочи поступают в организм с пищей, остальная их часть имеет эндогенное происхождение. Тем не менее рацион все же влияет на уровень оксалатов в моче. После всасывания в тонкой кишке оксалаты, не метаболизируясь, выводятся почти исключительно проксимальными канальцами. Всасывание оксалатов в кишечнике зависит от содержания кальция. Большую часть оксалатов, поступающих в толстую кишку, разрушают бактерии. Снижение уровня оксалатов в моче — основа профилактики образования оксалатных камней. В моче оксалаты могут связываться магнием и натрием. В норме суточная экскреция оксалатов составляет 20—45 мг и почти не меняется с возрастом. Экскреция оксалатов максимальна днем, когда человек ест. Даже незначительные колебания уровня оксалатов могут привести к пересыщению мочи оксалатом кальция. Главные источники оксалатов — глицин и аскорбиновая кислота, но как прием последней влияет на оксалурию, пока не известно.
Оксалурия бывает при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, синдроме короткой кишки, после еюноилеоанастомоза (широко применялся раньше для лечения ожирения). В таких случаях камни почек образуются у 5—10% больных. Хроническая стеаторея приводит к тому, что кальций связывается не с оксала-тами, а с жирными кислотами, поэтому оксалаты легко всасываются. Уровень оксалатов может повышаться после отравления этиленгликолем, который частично окисляется до оксалатов. При этом в почечных канальцах образуется большое количество кристаллов оксалата кальция, что приводит к ОПН.
Фосфаты
Фосфаты входят в состав фосфатной буферной системы крови и связывают кальций в моче. Кроме того, фосфаты являются основным компонентом мочевых камней из трипельфосфатов и фосфата кальция. В норме у взрослых экскреция фосфатов с мочой зависит от содержания фосфора в рационе (его особенно много в мясе, молочных продуктах и овощах). Небольшая доля фосфатов, прошедшая через клубочковый фильтр, реабсорбируется преимущественно в проксимальных канальцах. Этот процесс ингибирует ПТГ. Вследствие этого фосфаты в составе гидроксиапатита, аморфного фосфата кальция и карбонатапатита являются основным компонентом мочевых камней при гиперпаратиреозе.
Мочевая кислота
Мочевая кислота — продукт обмена пуриновых оснований. Это слабая двухосновная кислота (рК, 5,75 и 10,3). В кислой среде мочевая кислота присутствует в недиссоциированной форме, в щелочной — в виде растворимых уратов. С мочой выводится примерно 10% мочевой кислоты, прошедшей через клубочки. Основная причина образования уратных камней — подагра. При недостаточности ксантиноксидазы наблюдается ксантинурия, возможно образование ксантиновых камней. При редком нарушении обмена аденина — недостаточности аденинфосфорибозилтрансферазы — в моче появляется малорастворимый 2,8-дигидроксиаденин, из которого тоже образуются камни. Уратные камни рентгенонегативны (рис. 17.2). Однако примесь солей кальция может делать их слабо рентгенопозитивными.
Натрий
Натрий редко входит в состав мочевых камней, но играет важную роль в патогенезе мочекаменной болезни, регулируя кристаллизацию солей кальция в моче. Как ни странно, натрий в больших количествах содержится в центре мочевых камней. Возможно, он способствует выпадению и агрегации кристаллов. Высокое содержание натрия в рационе повышает экскрецию кальция и снижает экскрецию цитрата с мочой. Все это способствует образованию кристаллов оксалата кальция. Считается, что эти процессы обусловлены отчасти увеличением уровня бикарбоната в моче и снижением его в сыворотке. Ограничение поступления натрия с пищей обычно препятствует повторному образованию мочевых камней.
Цитрат
Цитрат — основной фактор, регулирующий образование кальциевых камней. Дефицит цитрата наблюдается при хроническом поносе, почечном дистальноканальцевом ацидозе и на фоне длительного лечения тиазидными диуретиками. Цитрат — важнейший компонент цикла Кребса. Все метаболические нарушения с усиленным потреблением цитрата (внутриклеточный метаболический ацидоз при голодании, гипокалиемии, гипомагниемии) снижают его экскрецию с мочой. Эстрогены, наоборот, ее повышают, возможно, именно поэтому мочекаменная болезнь у женщин, особенно во время беременности, встречается реже. Алкалоз тоже усиливает экскрецию цитрата.
Магний
Дефицит магния в рационе — фактор риска мочекаменной болезни. В эксперименте отсутствие магния в пище способствует образованию оксалатных камней. Причина этого явления не известна. Прием препаратов магния здоровыми людьми для профилактики мочекаменной болезни бесполезен. Следует отметить, что магний входит в состав трипельфосфатов.
Сульфаты
Сульфаты могут препятствовать образованию мочевых камней, связывая кальций. Комплексобразующие сульфаты в основном входят в состав таких содержащихся в моче веществ, какхондроитинсульфати гепарансульфат.
Другие ингибиторы кристаллизации
Помимо цитрата, магния и сульфатов существуют и другие ингибиторы кристаллизации. Это некоторые белки, гликозаминогликаны, пирофосфат и уропонтин. Хотя эти вещества являются менее активными ингибиторами кристаллизации, чем цитрат, они все же играют существенную роль в этом процессе. У органических соединений подавление кристаллизации связано с N-концевой последовательностью аминокислот и высоким содержанием остатков кислых аминокислот, прежде всего аспартата. Подавлять кристаллизацию и образование мочевых камней могут также фториды.
Виды мочевых камней
Кальциевые камни
Мочекаменная болезнь может начинаться с осаждения и накопления в чашечно-лоханочной системе солей кальция. Кальциевые камни составляют 80—85% всех мочевых камней. При кальциевых камнях могут наблюдаться гиперкальциурия, гиперурикозурия, оксалурия и гипоцитратурия. Гиперкальциурия как единственное изменение при биохимическом исследовании мочи наблюдается у 12% больных, в сочетании с другими изменениями — у 18%, гиперурикозурия — у 8 и 16%, оксалурия — у 5 и 16%, гипоцитратурия — у 17 и 10% больных соответственно. Примерно у трети больных биохимическое исследование мочи не выявляет изменений.
Клинические проявления — боль, вторичная инфекция, тошнота, рвота и изредка почечная недостаточность — обусловлены обструкцией мочевых путей. О мочекаменной болезни следует думать при безболевой гематурии и рецидивирующих инфекциях мочевых путей, не поддающихся антимикробной терапии. Обызвествление почечной паренхимы, известное как неф-рокальциноз, клинически проявляется редко, и лечат его не так, как мочекаменную болезнь. Нефрокальциноз нередко сочетается с мочекаменной болезнью, однако у большинства больных мочекаменной болезнью нефрокальциноз отсутствует. Причин нефрокальциноза много. Он часто встречается при почечном канальцевом ацидозе, гиперпаратиреозе, губчатой почке. В последнем случае процесс нередко двусторонний. Нефрокальциноз развивается также при усиленном всасывании кальция в тонкой кишке. Это характерно для саркоидоза, синдрома Бернетта, гипервитаминоза D и гиперпаратиреоза. Еще одна групп причин — болезни, приводящие к деструкции костей, например уже упомянутый гиперпаратиреоз, остеолитические метастазы в кости, миеломная болезнь. Наконец, нефрокальциноз может развиваться после инфаркта почки.
Кишечная гиперкальциурия. В норме суточное потребление кальция составляет примерно 900—1000 мг. Около трети этого количества всасывается в тонкой кишке, примерно 150—200 мг всегда выводится с мочой. Большая часть кальция сосредоточена в костях. Основная часть кальция, принятого с пищей, выводится с калом. Кишечная гиперкальциурия — результат усиленного всасывания кальция в тощей кишке. Преходящая гиперкальциемия подавляет секрецию ПТГ, что, в свою очередь, уменьшает реабсорбцию кальция в почечных канальцах. Все описанное направлено на компенсацию усиленного всасывания кальция в тонкой кишке.
Выделяют три типа кишечной гиперкальциурии. Проявления кишечной гиперкальциурии типа I не зависят от рациона. Она является причиной 15% кальциевых камней. Характерна усиленная экскреция кальция с мочой (более 150—200 мг/сут) даже на фоне диеты, бедной кальцием. В этом случае применяют целлюлозы натрия фосфат, представляющий собой невсасывающуюся ионообменную смолу. Этот препарат связывает кальций в кишечнике, препятствуя его всасыванию. Целлюлозы натрия фосфат на дефект транспорта кальция не влияет. На фоне лечения экскреция кальция с мочой нормализуется. Целлюлозы натрия фосфат нужно обязательно принимать во время еды. Препарат обычно назначают в дозе 10—15 г/сут в 3 приема. Он хорошо переносится больными. Относительные противопоказания — постменопауза и период активного роста у детей. Слишком высокие дозы препарата могут привести к отрицательному балансу кальция и вторичному гиперпаратиреозу. Как во всех случаях мочекаменной болезни, при кишечной гиперкальциурии типа I требуется длительное наблюдение. Помимо кальция целлюлозы натрия фосфат связывает и другие катионы, в том числе магний. Снижение содержания свободного кальция в кишечнике может приводить к оксалурии (см. ниже). При кишечной гиперкальциурии типа I применяют и тиазидные диуретики. В начале лечения экскреция кальция почками уменьшается. Избыточное количество кальция, всасывающееся в кишечнике, вероятнее всего, откладывается в костях. Как только костная ткань насыщается кальцием полностью, тиазидные диуретики становятся неэффективны. В связи с этим для длительного лечения кишечной гиперкальциурии они не пригодны. На транспорт кальция в кишечнике они не влияют. Возможно чередование тиазидных диуретиков с целлюлозы натрия фосфатом.
Проявления кишечной гиперкальциурии типа II зависят от состава пищи. Это самая частая причина мочекаменной болезни (наблюдается примерно у 50% больных). Медикаментозное лечение не разработано. Экскреция кальция с мочой нормализуется при ограничении кальция в рационе до 400—600 мг/сут. Кишечная гиперкальциурия типа II менее опасна, чем кишечная гиперкальциурия типа I.
Причина кишечной гиперкальциурии типа III — потеря фосфатов с мочой. Это нарушение вызывает примерно 5% случаев мочекаменной болезни. Из-за снижения уровней фосфатов усиливается синтез 1,25-дигидроксивитамина D3. В итоге увеличиваются всасывание кальция в тощей кишке и экскреция кальция с мочой. Показано восполнение дефицита фосфатов. Фосфаты, например калия фосфат/натрия фосфат, подавляют синтез 1,25-дигидроксивитамина D3. Препарат назначают по 250—2000 мг 3—4 раза в сутки после еды и перед сном. Фосфаты не связывают кальций в кишечнике. Первичный гиперпаратиреоз. Мочекаменной болезнью страдают примерно половина больных первичным гиперпаратиреозом. Однако это заболевание является причиной образования мочевых камней менее чем в 5—10% случаев. Первичный гиперпаратиреоз следует заподозрить при наличии камней из фосфата кальция, при повторном образовании кальциевых камней у женщин, а также при сочетании мочекаменной болезни с нефрокальцинозом. Самый характерный признак гиперпара-тиреоза — гиперкальциемия. ПТГ сначала вызывает гиперфосфатурию и гипофосфатемию, а затем гипокальциурию и гиперкальциемию. ПТГ действует на почки и кости независимо. Почки повреждаются прежде всего из-за гиперкальциемии, что проявляется снижением концентрационной функции и неспособностью подкислять мочу. Удаление аденомы паращитовидной железы — единственный метод лечения первичного ги-перпаратиреоза. Медикаментозное лечение этой патологии неэффективно.
Почечная гиперкальциурия возникает в результате нарушения реабсорбции кальция в почечных канальцах. Из-за усиленной экскреции с мочой уровень кальция в сыворотке снижается, что стимулирует выработку ПТГ. В свою очередь, ПТГ стимулирует вымывание кальция из костей и его всасывание в кишечнике. Порочный круг замыкается — в почки, которые и без того экскретируют большое количество кальция, его поступает еще больше. Почечную гиперкальциурию диагностируют при высоком уровне кальция в моче натощак на фоне его нормального уровня в сыворотке и при высоком уровне ПТГ в плазме. При почечной гиперкальциурии эффективны тиазидные диуретики, которые в отличие от кишечной гиперкальциурии типа I дают стойкий и длительный эффект. Эти препараты действуют как на проксимальные, так и на дистальные канальцы. Как любые диуретики, они уменьшают ОЦК, стимулируют реабсорбцию кальция и других веществ в проксимальных канальцах. Кроме того, тиазидные диуретики стимулируют реабсорбцию в дистальных канальцах. Оба механизма устраняют вторичный гиперпаратиреоз. Гиперурикозурия развивается в результате избыточного потребления пуринов с пищей или образования большого количества мочевой кислоты. И в том, и в другом случае в моче повышается уровень мононатриевой соли мочевой кислоты, которая связывает ингибиторы кристаллизации, способствуя гетерогенному образованию ядер кристаллизации. Гиперурикозурию диагностируют при повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой (более 600 мг/сут), pH мочи при этом более 5,5. По pH мочи на фоне гиперурикозурии можно предсказать состав мочевых камней (кальциевые или уратные). При уратных камнях pH мочи менее 5,5, при кальциевых, как уже отмечалось, более 5,5.
При обильном потреблении пуринов рекомендуют снизить их содержание в рационе. При образовании избыточного количества мочевой кислоты эффективен ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. Этот препарат подавляет образование мочевой кислоты, не влияя на синтез пуринов. Он также снижает почечную экскрецию мочевой кислоты и предотвращает образование кристаллов из мочевой кислоты и оксалата кальция. Аллопуринол оказывает целый ряд побочных действий. При его применении возможны сыпь и нарушение функции печени, поэтому во время лечения нужно тщательное наблюдение. Начальная доза — 100 мг/сут внутрь, при необходимости ее повышают до 300 мг/сут. При образовании кальциевых камней на фоне гиперурикозурии, особенно при гипоцитратурии, применяют калия цитрат.
Оксалурия развивается при усиленной экскреции оксалатов с мочой (более 40 мг/сут). Это часто встречается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника и других болезнях, вызывающих хронический понос и тяжелое обезвоживание. Лишь в редких случаях оксалурии кальциевые камни образуются из-за избыточного образования оксалатов при отравлении этиленгликолем, метоксифлураном, щавелевой кислотой, а также при авитаминозе B6, фенилкетонурии и первичной оксалурии. Роль аскорбиновой кислоты в образовании оксалатных камней не известна.
При хроническом поносе нарушается метаболизм оксалатов. Из-за нарушения всасывания в просвете кишечника накапливаются жиры, с которыми легко связывается кальций. Экскреция кальция с мочой, как правило, снижается (менее 100 мг/сут). Из-за низкого содержания свободного кальция в кишечнике оксалаты легко всасываются за счет диффузии. Всасыванию оксалатов способствуют желчные кислоты. Даже незначительное увеличение всасывания оксалатов и повышение их уровней в моче создает условия для гетерогенного образования ядер кристаллизации и роста кристаллов в этом метастабильном состоянии. Однако далеко не у всех больных с оксалурией образуются камни из оксалата кальция. Значит, в их образовании участвуют и другие факторы, в частности обезвоживание, гипоцитратурия (на фоне ацидоза), снижение экскреции других ингибиторов кристаллизации, в том числе магния, и нарушение всасывания белков.
При оксалурии на фоне патологии кишечника эффективны препараты кальция для приема внутрь. Кальций связывает оксалаты в просвете кишечника и препятствует их всасыванию. Препараты кальция нужно принимать во время еды. Применяют также препараты магния. Возможно ограничение продуктов, содержащих среднецепочечные жирные кислоты и триглицериды, но такую диету больные переносят плохо. Так же трудно заставить их отказаться от продуктов, содержащих оксалаты. Если больной употребляет их в больших количествах, ограничение других продуктов может привести к усилению оксалурии.
Первичная оксалурия — редкое наследственное заболевание. Его проявления — оксалатные камни почек, нефрокальциноз, отложение оксалатов в других органах и тканях и прогрессирующая ХПН, приводящая к смерти. Причина первичной оксалурии типа I — недостаточность аланин-глиоксилат-аминотрансферазы, при которой увеличивается экскреция гликолевой и щавелевой кислот с мочой. Первичная оксалурия типа II обусловлена недостаточностью фермента глицератдегидрогеназы и проявляется повышением экскреции с мочой L-глицериновой кислоты. Кроме того, глицератдегидрогеназа обладает глиоксилатредуктазной активностью, поэтому недостаточность фермента приводит к накоплению глиоксиловой кислоты и ее окислению до щавелевой кислоты. Лечение не разработано. При первичной оксалурии кристаллы оксалата быстро появляются в почечном трансплантате, поэтому к трансплантации почки при этом заболевании прибегают редко.
Гипоцитратурия. Цитрат — важнейший ингибитор кристаллизации, предупреждающий образование мочевых камней. Экскреция цитрата с мочой уменьшается, когда увеличивается его потребление митохондриями почечных клеток, например при метаболическом ацидозе, гипокалиемии (на фоне лечения тиазидными диуретиками), голодании, гипомагниемии, глюконеогенезе, лечении андрогенами и диете, способствующей подкислению мочи. При инфекциях мочевых путей цитрат в моче может утилизироваться бактериями. Выяснить причину гипоцитратурии удается не всегда. Факторы, повышающие уровень цитрата в моче, — алкалоз, диета, способствующая ощелачиванию мочи, лечение эстрогенами, соматропином, ПТГ и различными препаратами витамина D.
Цитрат связывает кальций, снижает концентрацию его свободных ионов и ионную силу раствора. Таким образом цитрат тормозит образование центров кристаллизации, а также агрегацию и рост кристаллов оксалата кальция. Кроме того, цитрат препятствует образованию кристаллов оксалата кальция и за счет снижения уровня мононатриевой соли мочевой кислоты, которая нейтрализует ингибиторы кристаллизации.
При гипоцитратурии, когда экскреция цитрата с мочой менее 320 мг/сут, кальциевые камни образуются, как правило, на фоне почечного дистальноканальцевого ацидоза, лечения тиазидными диуретиками или хронического поноса, изредка в отсутствие какой-либо патологии. Назначают цитрат калия, 20—30 ммоль внутрь 3 раза в сутки. Лечение обычно хорошо переносится больными. Прием лимонада (6—8 стаканов в день) повышает экскрецию цитрата примерно на 150 мг/сут, что позволяет отменить цитрат калия или уменьшить его дозу.
Камни, не содержащие кальций
Трипельфосфатные камни состоят из магния, аммония и фосфата, в основном встречаются у женщин, быстро образуются вновь. Трипельфосфатными часто оказываются коралловидные камни (рис. 17.5). Трипельфосфатные камни мочеточников образуются только после вмешательств по поводу камней почек. Трипельфосфатные камни обычно инфицированы бактериями, расщепляющими мочевину: Proteus spp., Pseudomonas spp., Providenda spp., Hebsiella spp., Staphylococcus spp., и микоплазмами. Жизнедеятельность этих бактерий способствует повышению уровня аммония в моче и ее ощелачиванию. При трипельфосфатных камнях pH мочи составляет 6,8—8,3, но ниже 7,0 он опускается редко (в норме pH мочи 5,85). Именно щелочная реакция мочи — причина осаждения трипельфосфатов, так как при pH 5,0—7,0 они растворяются. Посев мочи до операции не всегда отражает состав микрофлоры, заселяющей камень. Помимо первичных инфекций мочевых путей причиной образования трипельфосфатных камней бывают вторичные инфекции на фоне нейрогенной дисфункции или инородного тела мочевого пузыря. Образование трипельфосфатных камней не зависит от диуреза. У женщин с рецидивирующими инфекциями мочевых путей обязательно проводят рентгенографию живота и УЗИ забрюшинного пространства дня исключения трипельфосфатных камней почек. Если они есть, излечить инфекцию с помощью антимикробных средств невозможно, необходимо удалить камни.
Чтобы снизить риск образования трипельфосфатных камней, нужно удалить из мочевых путей все инородные тела, в том числе катетеры и стенты. У больных, перенесших операции по отведению мочи, сегмент тонкой кишки должен иметь минимальную длину. Обязательно удаляют все фрагменты камней. Для их растворения можно использовать хемиацидрин. Однако следует помнить, что этот препарат не одобрен FDA для растворения камней верхних мочевых путей. Даже при относительно низком внутрилоханочном давлении (менее 20 см вод. ст.), отрицательных результатах ежедневных посевов мочи и в отсутствие признаков выхода раствора из чашечно-лоханочной системы возможно быстрое развитие гипермагниемии с летальным исходом. Ацетогидроксамовая кислота блокирует уреазу бактерий, снижает pH мочи и риск осаждения трипельфосфатов, но часто оказывает побочные действия.
Уратные камни. На уратные камни приходится менее 5% всех мочевых камней. Они, как правило, наблюдаются у мужчин. Риск образования уратных камней особенно высок при подагре, миелопролиферативных заболеваниях и у онкологических больных, получающих химиотерапию. Следует отметить, что у большинства больных суратными камнями гиперурикемия отсутствует. У тех больных, у которых гиперурикемия имеется, она обычно вызвана обезвоживанием или обильным потреблением пуринов. Главный фактор риска образования уратных камней — постоянно низкий pH мочи. В кислой среде мочевая кислота присутствует в недиссоциированной форме, в щелочной — в виде растворимых ура-тов. Лечение сводится к поддержанию диуреза более 2 л/сут, а pH мочи — более 6,0. Экскрецию мочевой кислоты также снижают ограничение пуринов в рационе и аллопуринол. Ощелачивание мочи (прием внутрь натрия или калия бикарбоната, калия цитрата или в/в введение 0,17 M раствора натрия лактата) может приводить к растворению уратных камней, однако это зависит от площади поверхности камня. После литотрипсии площадь поверхности фрагментов гораздо больше, чем площадь поверхности целого камня, поэтому растворяются они быстрее. Скорость растворения камня при условии, что больной строго следует всем назначениям врача, 1 см/мес.
Цистиновые камни. Причина образования цистиновых камней — цистинурия. Это врожденное нарушение всасывания в кишечнике и канальцевой реабсорбции диаминомонокарбоновых кислот (орнитина, лизина, аргинина) и цистина. Единственное клиническое проявление цистинурии — мочекаменная болезнь. Цистинурия наследуется аутосомно-рецессивно. Распространенность гомозиготной формы цистинурии 1:20 000, гетерозиготной — 1:2000. Цистиновые камни составляют 1—2% всех мочевых камней и возникают чаще всего в возрасте 10—30 лет. У гомозигот суточная экскреция цистина с мочой превышает 500 мг, поэтому моча постоянно пересыщена цистином, у гетерозигот этот показатель составляет 100—300 мг/сут. В норме с мочой выводится менее 40 мг цистина в сутки.
Растворимость цистина зависит от pH мочи, его рКа около 8,1. Кривые растворимости цистина у здоровых и больных цистинурией одинаковы. При pH 7,0 концентрация цистина в моче может достигать 400 мг/л. При увеличении pH растворимость цистина возрастает экспоненциально. Ингибиторы кристаллизации цистина не известны, этот процесс целиком зависит от усиленной экскреции цистина с мочой. Цистиновые камни часто сочетаются с кальциевыми камнями и сопутствующими им нарушениями метаболизма, бывают одиночными, множественными и коралловидными. О цистинурии следует думать при мочекаменной болезни в семейном анамнезе и характерных рентгенологических признаках. На рентгенограммах цистиновые камни слабо рентгенопозитивны, имеют ровные края, похожи на матовое стекло (рис. 17.6). При микроскопии мочевого осадка при цистинурии видны шестиугольные кристаллы. Химический анализ камней подтверждает диагноз. Для качественного выявления цистинурии применяют цианид-нитропруссидный тест (моча окрашивается в фиолетовый цвет). Количественное определение цистина в моче позволяет подтвердить диагноз, дифференцировать гомозиготную и гетерозиготную формы болезни и контролировать лечение.
Больным рекомендуют обильное питье (более 3 л/сут) и средства, ощелачиваютцие мочу. Они должны регулярно определять pH мочи тест-полоской и стремиться поддерживать его более 7,5. Добиться, чтобы pH мочи был более 8,0, крайне трудно. Ограничение метионина (предшественника цистина) в рационе неэффективно, поскольку большая часть цистина имеет эндогенное происхождение, а основная доля метионина, поступающего с пищей, включается в белки. Риск повторного образования цистиновых, как и других мочевых, камней снижает ограничение потребления поваренной соли. У некоторых больных могут быть эффективны глутамин, аскорбиновая кислота и каптоприл. Уровень цистина в моче снижает пеницилламин. Этот препарат образует с цистином комплекс, гораздо лучше растворимый в воде, чем цистин. Дозу пеницилламина подбирают по уровню цистина в моче. Однако этот препарат часто оказывает побочные действия. Среди них сыпь, иногда с зудом, тошнота, рвота, нарушение вкуса, отсутствие аппетита. Пеницилламин вызывает авитаминоз B6, поэтому одновременно с ним назначают пиридоксин в дозе 25—50 мг/сут внутрь. Образование цистиновых камней замедляет тиопронин, который образует с цистином растворимый комплекс. Препарат назначают в дозе 300—1200 мг/сут в несколько приемов. Его недостатки — побочные эффекты и необходимость многократного приема. Тиопронин переносится больными лучше, чем пеницилламин, поэтому сейчас считается препаратом выбора при цистинурии.
Хирургическое лечение мочекаменной болезни при цистинурии сходно с таковым при мочекаменной болезни другой этиологии. Однако в отличие от камней другого состава при цистиновых камнях малоэффективна дистанционная литотрипсия. Это объясняет, почему больным цистинурией часто рекомендуют эндоскопическую нефролитотомию. Цистиновые камни бывают шероховатыми и гладкими. Считается, что дистанционная литотрипсия неэффективна именно при гладких цистиновых камнях. К сожалению, несмотря на все усилия, цистиновые камни часто образуются вновь.
Ксантиновые камни. Причина образования ксантиновых камней — наследственная недостаточность ксантиноксидазы. В норме этот фермент катализирует окисление гипоксантина до ксантина и ксантина до мочевой кислоты. Отмечено, что ксантинурию вызывает аллопуринол, назначаемый для лечения кальциевых камней на фоне гиперурикозурии и уратных камней. При этом уровень мочевой кислоты в сыворотке и моче снижается, а уровни гипоксантина и ксантина повышаются. Однако не описано ни одного случая образования ксантиновых камней при приеме аллопуринола. Скорее всего, он ингибирует ксантиноксидазу лишь частично. Ксантиновые камни образуются примерно у 25% больных с недостаточностью ксантиноксидазы. Эти камни рентгенонегативны и имеют коричневато-желтый цвет. Тактика лечения определяется клинической картиной и наличием обструкции мочевых путей. Чтобы предупредить образование камней, больным с недостаточностью ксантиноксидазы рекомендуют обильное питье и средства, ощелачиваютцие мочу. Если камень образуется вновь, назначают аллопуринол (парадоксально, но он может снижать вероятность образования ксантиновых камней) и ограничивают пурины в рационе. Индинавировые камни. Ингибиторы протеаз сейчас широко применяются при ВИЧ-инфекции. Основным побочным действием одного из представителей этой группы препаратов — индинавира — является образование мочевых камней. Их частота достигает 6%. Индинавировые камни коричневато-красные, при попытке извлечения с помощью корзинки обычно распадаются. Чистые индинавировые камни — единственные мочевые камни, абсолютно рентгенонегативные при КТ. Включения солей кальция делают их рентгенопозитивными. При временной отмене индинавира и инфузионной терапии камни выходят самопроизвольно. Редкие виды мочевых камней. Силикатные камни встречаются очень редко, как правило, после длительного приема антацидов, содержащих силикаты, например комбинированных препаратов с магния трисиликатом или алмасилата. Методы хирургического лечения те же, что и при других мочевых камнях. В последнее время все чаще встречаются триамтереновые камни. Они наблюдаются у больных артериальной гипертонией, принимающих комбинированные препараты, куда входит три-амтерен. Триамтереновые камни рентгенонегативны. Чтобы предупредить повторное образование этих камней, отменяют триамтерен. Образование мочевых камней вызывают и другие препараты, например глафенин и антрафенин.
В приемные отделения больниц могут обращаться лица, симулирующие почечную колику в надежде получить наркотический анальгетик. Они могут добавлять кровь в мочу и рассказывать правдоподобные истории о непереносимости рентгеноконтрастных средств. Бывает, что эти люди предъявляют якобы выделившиеся у них камни, которые могут быть специально испачканы краской. Причиной такого поведения может быть и синдром Мюнхгаузена, диагноз которого ставят после исключения патологии мочевых путей.