Главная
Вирус папилломы человека типов 16, 18, 31, 33 и 35 вызывает остроконечные кондиломы редко. Он выявляется при дисплазии и плоскоклеточном раке шейки матки и наружных половых органов, бовеноидном папулезе, эритроплазии Кейра, болезни Боуэна, а также при плоскоклеточном раке влагалища и заднепроходного канала. У больного с остроконечными кондиломами могут быть выделены несколько типов вируса папилломы человека одновременно.
В большинстве случаев диагноз ставится при осмотре. Иногда выполняют биопсию. Она показана при сомнениях в диагнозе, неэффективности лечения, ухудшении на фоне лечения, иммунодефиците, а также при гиперпигментации, уплотнении, фиксации и изъязвлении кондилом. Идентификация вирусной ДНК и определение типа вируса для постановки диагноза и лечения необязательны.
Лечение
Цель лечения — обеспечить как можно более длительный безрецидивный период с помощью удобного в применении метода с минимальным риском осложнений. Этого удается добиться у большинства больных. Следует помнить, что остроконечные кондиломы часто протекают бессимптомно и могут исчезать самостоятельно. Существующие методы лечения не позволяют устранить возбудителя инфекции и не влияют на ее течение. Теоретически, удаление остроконечных кондилом снижает риск заражения половых партнеров. Данные о влиянии лечения остроконечных кондилом на риск дисплазии и плоскоклеточного рака у больных и их половых партнеров на сегодняшний день отсутствуют.
Выбор метода лечения определяется предпочтениями врача и пожеланиями больного. Ни один из методов не является универсальным и не имеет преимуществ перед другими. Методы лечения остроконечных кондилом делятся на применяемые самостоятельно и применяемые врачом (табл. 16.5). Многие больные нуждаются в последовательном проведении нескольких процедур. Трихлоруксусная кислота, подофиллин и имиквимод более эффективны при остроконечных кондиломах, локализующихся на мокнущих поверхностях, например на фоне опрелостей.
Подофиллотоксин — цитостатическое средство, используемое для деструкции остроконечных кондилом. При его применении большинство больных отмечают боль в месте нанесения. Имиквимод — это иммуномодулятор, который стимулирует противовирусный иммунитет и повышает местную продукцию интерферонов, вызывая тем самым разрушение остроконечных кондилом. Эффективность криодеструкции зависит от опыта врача, выполняющего эту процедуру. После нее часто отмечается боль. Подофиллин представляет собой смесь природных соединений, обладающих цитостатическим действием, в связи с этим содержание активных веществ и примесей в препарате различно. Для лечения остроконечных кондилом также используются дихлоруксусная и трихлоруксусная кислота. Эти препараты применяются врачом. При избыточном нанесении растворы кислот легко растекаются, попадая на нормальную кожу. Во избежание этого их следует наносить осторожно и не разрешать больному вставать до полного высыхания. При сильной боли дихлоруксусную и трихлоруксусную кислоту нейтрализуют мылом или натрия бикарбонатом. Если после 3 процедур состояние больного существенно не улучшается или кондиломы не исчезают после 6 процедур, переходят к другому методу лечения.
Преимуществом хирургического лечения является возможность одномоментного удаления всех имеющихся у больного остроконечных кондилом. Кондиломы иссекают специальными изогнутыми ножницами или скальпелем, направляя его лезвие по касательной к поверхности кожи. Применяют также электрокоагуляцию и лазерную деструкцию. К недостаткам следует отнести то, что хирургическое лечение требует местной анестезии, занимает больше времени и более дорого по сравнению с методами, описанными выше. Хирургическое лечение показано при большом количестве крупных остроконечных кондилом, при сомнениях в диагнозе (иссечение кондилом позволяет выполнить их гистологическое исследование) и неэффективности других методов лечения. Больных предупреждают о возможности рубцевания, гипо- и гиперпигментации, которые нередко наблюдаются после хирургического лечения. Иногда после него возникает хроническая боль.
Рецидивы остроконечных кондилом наблюдаются после любого метода лечения. Они возникают достаточно часто, как правило, в течение первых 3 мес после завершения лечения. Женщинам объясняют необходимость регулярного цитологического исследования мазков с шейки матки. Половых партнеров не обследуют, поскольку рецидивы, по-видимому, не связаны с повторным заражением. Обследование половых партнеров может лишь выявить у них остроконечные кондиломы или другие ЗППП.
Бессимптомная инфекция
Бессимптомная инфекция половых органов, вызванная вирусом папилломы человека, встречается намного чаще остроконечных кондилом. В большинстве случаев ее выявляют случайно при цитологическом исследовании мазков с шейки матки, кольпоскопии, биопсии кожи наружных половых органов или при проведении пробы с уксусной кислотой. Проводить последнюю всем больным не рекомендуется, поскольку специфичность метода невысока, а при его использовании в группах низкого риска часты ложноположительные результаты. Окончательный диагноз бессимптомной инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, ставят при обнаружении вирусной ДНК или специфического капсидного белка. Однако эти методы используют только в исследовательских целях.
Лечение при бессимптомной инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, не проводят. Во-первых, это связано с диагностическими трудностями, поскольку результаты цитологического исследования, пробы с уксусной кислотой и кольпоскопии плохо соотносятся с обнаружением вирусной ДНК. Во-вторых, это объясняется отсутствием эффективных методов лечения инфекции. Так, показано, что после удаления остроконечных кондилом вирус сохраняется в расположенных рядом, внешне не измененных участках кожи и слизистых. Единственной рекомендацией для больных с бессимптомной инфекцией, вызванной вирусом папилломы человека, является регулярное обследование для выявления дисплазии и рака in situ.