Главная
Диагностика
Диагноз, поставленный на основании данных анамнеза и физикального исследования, часто оказывается неправильным, поскольку у больного может быть несколько заболеваний, проявляющихся язвами наружных половых органов, одновременно. В связи с этим при обследовании нужно исключать все основные причины этой патологии: герпес половых органов, сифилис и мягкий шанкр. Показаны определение антигенов или выделение в культуре клеток вируса простого герпеса, микроскопия в темном поле, прямая иммунофлюоресценция и серологические реакции для исключения сифилиса, посев для исключения мягкого шанкра. В будущем в практику будут внедрены более совершенные методы диагностики этих заболеваний. В 25% случаев тщательные лабораторные исследования не позволяют поставить диагноз. У всех больных с язвами наружных половых органов следует исключать ВИЧ-инфекцию (см. ниже). Лечение нередко приходится начинать до получения результатов лабораторных исследований. В этом случае рекомендуется использовать схемы, эффективные как при сифилисе, так и при мягком шанкре.
Герпес половых органов
Герпес половых органов — неизлечимая хроническая рецидивирующая вирусная инфекция. Ее вызывают вирус простого герпеса типа 2 и реже — вирус простого герпеса типа 1. Вирус простого герпеса типа 1 выделяется у 5—30% больных первичным герпесом половых органов. Кроме того, обусловленное им заболевание значительно реже сопровождается рецидивами. Таким образом, у больных с рецидивами герпеса половых органов обнаруживается в основном вирус простого герпеса типа 2. Несмотря на то что имеющиеся в настоящее время методы типирования вируса простого герпеса недостаточно информативны, это исследование рекомендуется проводить всем больным, поскольку тип вируса позволяет судить о прогнозе заболевания.
По данным серологических исследований, 45 млн американцев инфицированы вирусом простого герпеса типа 2. В большинстве случаев инфекция протекает в легкой форме или бессимптомно. В связи с этим многие больные не знают о своем заболевании. Периодическое выделение вируса в окружающую среду приводит к заражению половых партнеров.
Заболевание начинается с возникновения болезненной папулы, на которой быстро появляются везикулы. Везикулы превращаются в пустулы или вскрываются, образуя эрозии и язвы. При первичном герпесе половых органов через 4—15 сут эрозии покрываются корками и начинают заживать. Характерны боль, зуд, выделения из влагалища и мочеиспускательного канала, болезненное увеличение паховых лимфоузлов. Первичный герпес половых органов часто сопровождается общими симптомами (лихорадкой, головной болью, слабостью, миалгией) и длится дольше, чем рецидивы инфекции. В ряде случаев состояние больных настолько тяжело, что требуется госпитализация. Боль постепенно усиливается в течение первой недели заболевания, достигая максимума на 7—11-е сутки. Затем в течение 3-й недели болезни боль постепенно стихает. При иммунодефиците возможен генерализованный герпес с поражением печени, легких и ЦНС.
В отличие от первичного герпеса половых органов рецидивы инфекции проявляются преимущественно местными симптомами. Боль и зуд обычно менее интенсивны, а продолжительность рецидива не превышает 8-12 сут.
Лечение
Противовирусные средства для системного применения позволяют уменьшить тяжесть заболевания. Эти средства не уничтожают вирус. После их отмены рецидивы возникают так же часто и протекают так же тяжело, как до лечения. В клинических испытаниях доказана эффективность трех противовирусных средств: ацикловира, валацикловира и фамцикловира (табл. 16.4). Местное применение ацикловира значительно менее эффективно по сравнению с системным. В тяжелых случаях ацикловир вводят в/в. Лечение первичного герпеса половых органов ускоряет выздоровление и сокращает период выделения вируса в окружающую среду. Больным рассказывают о течении заболевания, риске заражения полового партнера и герпесе новорожденных, а также о профилактике герпеса половых органов.
У большинства лиц, перенесших герпес половых органов, обусловленный вирусом простого герпеса типа 2, возникают рецидивы. Поскольку профилактическое лечение уменьшает их тяжесть и частоту, всем больным следует объяснять его преимущества. Существуют два подхода к лечению рецидивов герпеса половых органов — периодическое, по мере возникновения рецидивов, или профилактическое назначение противовирусных средств. Периодическое лечение удобно при редких рецидивах инфекции. Противовирусные средства при этом следует принимать в продромальном периоде или в течение первых суток после появления высыпаний. В связи с этим больные должны иметь у себя дома необходимый препарат или рецепт для его покупки, чтобы как можно быстрее начать лечение.
Профилактическое применение противовирусных средств показано больным с частыми (6 и более в год) рецидивами герпеса половых органов. Лечение снижает частоту рецидивов более чем на 75%. Показано, что ежедневный прием ацикловира эффективен и безопасен в течение 6 лет, валацикловира и фамцикловира — в течение года. Такое лечение не повышает риск устойчивости возбудителя к противовирусным средствам. После года приема ацикловир отменяют, чтобы оценить частоту рецидивов, поскольку со временем они возникают гораздо реже.
Сифилис
Сифилис остается, пожалуй, самым сложным и малоизученным инфекционным заболеванием. Его вызывает спирохета Treponema pallidum. Этот микроорганизм заслуженно называют великим лгуном и великим притворщиком. Сэр Вильям Ослер в 1897 г. сказал: «Познайте сифилис во всех его проявлениях, и вы познаете медицину».
Сифилис — системная инфекция. Больные могут обращаться к врачу с проявлениями первичного, вторичного или третичного сифилиса. Первичный сифилис характеризуется твердым шанкром — язвой с твердыми краями. Она, как правило, безболезненна, возникает в месте внедрения возбудителя. При вторичном сифилисе наблюдаются высыпания на коже и слизистых и увеличение лимфоузлов разных групп. Третичный сифилис проявляется поражением кожи (бугорковые сифилиды и гуммы), глаз, ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Если серологические реакции положительны, а другие клинические проявления отсутствуют, говорят о латентном сифилисе. Выделяют ранний (менее 2 лет) и поздний (более 2 лет или при неизвестной длительности заболевания) латентный сифилис.
Риск заражения особенно высок при половом контакте с больным сифилисом, имеющим высыпания на коже и слизистых. У больных, не получающих лечение, кожные проявления обычно наблюдаются в течение первого года болезни. Тем не менее всем половым партнерам больных сифилисом независимо от длительности и клинических проявлений заболевания показаны физи-кальное и серологические исследования.
Окончательный диагноз первичного и вторичного сифилиса ставят на основании результатов микроскопии в темном поле и непрямой иммунофлюоресценции отделяемого из высыпаний, предположительный — на основании результатов серологических реакций. Серологические реакции бывают нетрепонемные (реакция преципитации инактивированной сыворотки с кар-диолипиновым антигеном, например VDRL, реакция преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном, например RPR) и трепонемные (реакция иммунофлюоресценции-абсорбции и микромодификация реакции непрямой гемагглютинации). Серологических реакций одного вида для постановки диагноза сифилиса недостаточно. Ложноположительные результаты нетрепонемных реакций наблюдаются при различных заболеваниях. Результаты нетрепонемных реакций зависят от активности патологического процесса и оцениваются количественно. Значимым считается четырехкратное изменение титра антител. Трепонемные реакции остаются положительными на протяжении всей жизни больного и вследствие этого не отражают активность патологического процесса.
Лечение
В течение более чем 40 лет препаратами выбора для лечения сифилиса остаются пенициллины (табл. 16.4). При аллергии к пенициллинам больным первичным, вторичным и ранним латентным (давностью менее 1 года) сифилисом назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 нед, или тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 нед. Лечение устраняет все проявления болезни, предупреждает заражение половых партнеров и отдаленные последствия сифилиса. У всех больных сифилисом исключают ВИЧ-инфекцию. Если антитела к ВИЧ не обнаружены, но риск ВИЧ-инфекции высок, через 3 мес исследование повторяют. При патологии глаз больным сифилисом обязательно проводят исследование со щелевой лампой, при патологии нервной системы — исследование спинномозговой жидкости. Любая из схем может оказаться неэффективной, поэтому всем больным через 6 и 12 мес после лечения проводят серологические реакции.
Мягкий шанкр
Мягкий шанкр — ЗППП, для которого характерны язва в месте внедрения возбудителя и регионарный лимфаденит. Возбудитель — грамотрицательная палочка Haemophilus ducreyi. Мягкий шанкр встречается в некоторых штатах США, периодически возникают вспышки инфекции. Примерно 10% больных мягким шанкром одновременно страдают сифилисом или герпесом половых органов.
Предварительный диагноз мягкого шанкра ставят при наличии болезненной язвы на половых органах после исключения сифилиса и герпеса половых органов. Для исключения сифилиса проводят микроскопию в темном поле отделяемого со дна язвы и серологические реакции. Последние информативны не ранее чем через 7 сут после появления язвы. Для мягкого шанкра характерно сочетание язвы половых органов и гнойного пахового лимфаденита, сопровождающихся болью и болезненностью при пальпации. К сожалению, классическая клиническая картина наблюдается только у трети больных. Для подтверждения диагноза необходимо выделение возбудителя инфекции. Для этого используются специальные среды, имеющиеся далеко не во всех лабораториях. Чувствительность бактериологического исследования даже при использовании специальных сред не превышает 80%.
Лечение
Рекомендуемые схемы антимикробной терапии представлены в табл. 16.4. Антимикробная терапия предупреждает заражение половых партнеров, устраняет основные проявления заболевания, но не препятствует рубцеванию. У необрезанных мужчин и ВИЧ-инфицированных заживление происходит медленнее. У всех больных исключают сифилис и ВИЧ-инфекцию. Если эти заболевания не обнаружены, повторяют исследования через 3 мес. Через 3—7 сут после начала лечения больного осматривают повторно. При неэффективности лечения следует думать о диагностической ошибке или о том, что у больного одновременно имеется другое ЗППП. Изредка наблюдается устойчивость Haemophilus ducreyi к антимикробным средствам. На устранение крупных язв и гнойного лимфаденита уходит более 2 нед. Может потребоваться дренирование абсцессов.
Венерическая лимфогранулема
Возбудитель венерической лимфогранулемы — Chlamydia trachomatis серотипов L1, L2 и L3. В США это заболевание встречается редко. Характерным клиническим проявлением венерической лимфогранулемы у гетеросексуальных мужчин является увеличение паховых лимфоузлов, как правило, одностороннее. У женщин и гомосексуалистов возможен ректальный синдром: проктит, колит, гиперплазия лимфоидной ткани прямой кишки и параректальных лимфоузлов, парапроктит и стриктуры прямой кишки. Язвы наружных половых органов, являющиеся первым проявлением венерической лимфогранулемы, к моменту обращения больного к врачу в большинстве случаев заживают. Диагноз ставят на основании результатов серологических реакций после исключения других причин увеличения паховых лимфоузлов и язв наружных половых органов.
Лечение
Антимикробная терапия устраняет возбудителя и предупреждает разрушение тканей (табл. 16.4). Препарат выбора — доксициклин, препараты резерва — эритромицин и азитромицин. Лечение должно быть длительным, не менее 3 нед. Следует помнить, что лечение венерической лимфогранулемы может способствовать рубцеванию. При лимфадените дня предупреждения свищей нередко приходится прибегать к вскрытию и дренированию измененных лимфоузлов. Больных наблюдают до исчезновения всех клинических проявлений.
Донованоз
Донованоз вызывает грамотрицательная палочка Ca-lymmatobacterium granulomatis. В США это заболевание встречается редко. Донованоз является ведущей причиной язв наружных половых органов в странах с тропическим и субтропическим климатом, особенно в Индии, Папуа-Новой Гвинее, на юге Африки и в Австралии среди аборигенов.
Донованоз проявляется постепенно увеличивающимися безболезненными язвами наружных половых органов яркого мясисто-красного цвета. Регионарные лимфоузлы увеличиваются редко. Calymmatobacterium granulomatis очень трудно культивируется. Для постановки диагноза проводят пункционную биопсию грануляционной ткани. Биоптат измельчают или готовят мазки-отпечатки. В препаратах, окрашенных по Райту или Гимзе, видны внутриклеточно расположенные тельца Донована — Calymmatobacterium granulomatis. Донованоз может осложняться вторичной инфекцией. Одновременно у больных могут наблюдаться другие ЗППП.
Лечение
Антимикробная терапия приводит к заживлению язв (табл. 16.4). Препарат выбора — ТМП/СМК, препараты резерва — ципрофлоксацин и эритромицин. Через несколько суток после начала лечения больного осматривают повторно. При неэффективности лечения дополнительно назначают аминогликозиды, например гентамицин. Лечение продолжают до заживления всех язв. Рецидивы заболевания возможны спустя 6—18 мес после завершения лечения.