Уретрит и цервицит

Уретрит у мужчин в большинстве случаев связан с ЗППП. Характерны жалобы на выделения из мочеиспускательного канала и болезненное мочеиспускание. Выделения обычно гнойные или слизисто-гнойные. Основными возбудителями уретрита у мужчин являются Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. При уретрите у мужчин рекомендуется уточнять этиологию заболевания, поскольку обо всех случаях гонореи и хламидиоза следует сообщать в учреждения здравоохранения. Кроме того, диагноз гонореи или хламидиоза заставляет больных точнее выполнять назначения врача и повышает вероятность обращения за медицинской помощью их половых партнеров. Для подтверждения диагноза гонореи проводят микроскопию мазка из мочеиспускательного канала, окрашенного по Граму (о гонорее свидетельствует выявление грамотрицательных внутриклеточно расположенных диплококков), и посев выделений, для подтверждения диагноза хламидиоза — определение антигенов, анализ ДНК и выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток. В последнее время для диагностики гонореи и хламидиоза предложен амплификационный анализ ДНК (исследуется первая порция мочи). Этот метод позволяет с высокой точностью выявлять Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis и может использоваться для обследования групп риска. Если уточнить возбудителя уретрита невозможно, используют антимикробные средства, эффективные как при гонорее, так и при хламидиозе.
Последствиями уретрита у мужчин могут быть эпидидимит (см. ниже), диссеминированная гонококковая инфекция, синдром Рейтера. У женщин ЗППП проявляются поражением матки и придатков, повышают риск внематочной беременности и бесплодия. Заражение плода Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis обычно происходит при прохождении через инфицированные половые пути. При этом развиваются конъюнктивит или пневмония.
Этиология
Диагноз гонореи ставят, если при исследовании мазка, окрашенного по Граму, посеве или амплификационном анализе ДНК выявляют возбудителя этой инфекции. В отсутствие Neisseria gonorrhoeae говорят о негонококковом уретрите. По данным литературы, самым частым возбудителем, который вызывает 23—55% случаев негонококкового уретрита, является Chlamydia trachomatis. В урологической практике уретрит, вызванный Chlamydia trachomatis, наблюдается реже. Частота выявления этого микроорганизма зависит от возраста больных: чем они старше, тем реже выделяется Chlamydia trachomatis. Следует отметить, что в последние годы распространенность уретрита, вызванного Chlamydia trachomatis, вообще снижается.
Если Chlamydia trachomatis не обнаруживают, то возбудитель негонококкового уретрита в большинстве случаев остается неизвестным. По данным некоторых авторов, в 20—30% случаев заболевание вызвано микоплазмами: Ureaplasma urealyticum и, возможно, Mycoplasma genitalium и Mycoplasma hominis. Однако проводить всем больным специальные исследования для выявления этих возбудителей не рекомендуется. Негонококковый уретрит могут также вызывать Trichomonas vaginalis и вирус простого герпеса. Однако исключение этих причин уретрита необходимо только при неэффективности стандартного лечения.
Диагностика
Диагностика уретрита непроста, поскольку у части больных изменения при физикальном исследовании отсутствуют. Диагноз уретрита ставят при наличии одного из следующих симптомов: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала на момент осмотра, более 5 лейкоцитов в одном поле зрения при исследовании мазка из мочеиспускательного канала, окрашенного по Граму (микроскопия с масляной иммерсией), положительная проба на лейхоцитарнузо эстеразу в первой порции мочи, лейкоцитурия в первой порции мочи (более 10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии мочевого осадка с увеличением х 400). Предпочтительно исследование мазка, окрашенного по Граму. Это чувствительный и специфичный метод, позволяющий выявить уретрит, а также подтвердить или отвергнуть диагноз гонореи. Если ни один из перечисленных диагностических критериев не выявлен, лечение откладывают. Проводят дополнительные исследования для исключения гонореи и хламидиоза. Больных наблюдают, при выявлении возбудителя начинают соответствующее лечение.
Лечение
Лечение без подтверждения диагноза проводят только при высоком риске ЗППП больным, которые вряд ли вернутся к врачу. Используют антимикробные средства, эффективные как при гонорее, так и при хламидиозе. Обследуют и лечат половых партнеров больных.
Гонорея. В США ежегодно регистрируются 600 000 новых случаев гонореи. У мужчин гонорея протекает остро. Это заставляет больных быстро обращаться к врачуй позволяет избежать осложнений, но не исключает заражения половых партнеров. У женщин гонорея, а также хламидиоз долгое время могут протекать бессимптомно. Воспалительные заболевания матки и придатков, к которым приводят эти инфекции, нарушают проходимость маточных труб, повышая риск внематочной беременности и бесплодия.
Больным гонореей рекомендуется назначать антимикробные средства, эффективные как при гонорее, так и при хламидиозе, поскольку эти инфекции очень часто встречаются одновременно. Некоторые авторы считают, что широкое применение этой тактики позволило снизить распространенность гонореи, поскольку в США большинство штаммов Neisseria gonorrhoeae чувствительны к доксициклину и азитромицину и одновременное лечение гонореи и хламидиоза снижает риск устойчивости Neisseria gonorrhoeae к антимикробным средствам. В настоящее время во многих странах появляются штаммы Neisseria gonorrhoeae, устойчивые к фторхинолонам. Особенно они распространены в Азии. Несмотря на то что эти штаммы постоянно ввозятся в США, на сегодняшний день их распространенность крайне низка, и фторхинолоны пока можно рекомендовать для лечения гонореи. Основные схемы лечения приведены в табл. 16.2. Они эффективны более чему 97% больных неосложненной гонореей. Лечение гонококкового фарингита представляет собой более трудную задачу: лишь некоторые схемы позволяют излечить более 90% больных. При непереносимости цефалоспоринов и фторхинолонов применяют спектиномицин, 2 г в/м однократно. При гонококковом фарингите этот препарат эффективен только в 52% случаев. Показано обследование и лечение половых партнеров.
Необходимости в обследовании после применения рекомендуемых схем антимикробной терапии нет. Оно показано только в том случае, когда симптомы после лечения не исчезают. При повторном обнаружении Neisseria gonorrhoeae обязательно определяют чувствительность»; антимикробным средствам. Следует отметить, что выявление Neisseria gonorrhoeae после лечения обычно вызвано новым заражением, а не устойчивостью возбудителя к применявшимся препаратам. Неэффективность может быть также обусловлена присутствием Chlamydia trachomatis или других возбудителей.
У небольшого числа больных развивается диссеминированная гонококковая инфекция, гепатит, перигепатит, менингит и эндокардит. Все эти осложнения связаны с гематогенным распространением возбудителя. При диссеминированной гонококковой инфекции наблюдаются петехии и пустулы с геморрагическим содержимым, артралгия и артрит с асимметричным поражением суставов, а также тендовагинит. Гепатит развивается редко, эндокардит и менингит еще реже. Поражение половых органов при диссеминированной гонококковой инфекции обычно протекает бессимптомно. Назначают цефтриаксон, 1 г в/м или в/в каждые 24 ч. При менингите и эндокардите препарат вводят в дозе 1 г в/в каждые 12 ч. Негонококковый уретрит. Лечение негонококкового уретрита начинают сразу же после постановки диагноза (табл. 16.2). Предпочтительны схемы, подразумевающие однократное применение антимикробных средств (все они включают азитромицин). Среди преимуществ этих схем следует отметить более точное выполнение больными рекомендаций врача и возможность лечения под его непосредственным контролем. При непереносимости препаратов, включенных в эти схемы, назначают эритромицин или офлоксацин на 7 сут. Обследование больных после применения указанных схем не нужно. Оно показано только при сохранении или возобновлении симптомов после завершения лечения. Для повторного лечения необходимо подтверждение диагноза. Необходимо обследование и лечение половых партнеров больных. Повторная и возвратная инфекция. Перед лечением обязательно подтверждают диагноз. Если больной не следовал рекомендациям врача или контактировал с не получающим лечение половым партнером, используют схему, применявшуюся ранее. В остальных случаях проводят исследование нативных мазков из мочеиспускательного канала для выявления Trichomonas vaginalis и назначают лечение по специальным схемам, приведенным в табл. 16.2. Они эффективны при трихомонозе и инфекциях, вызванных микоплазмами.

Цервицит со слизисто-гнойными выделениями
Цервицит со слизисто-гнойными выделениями (эндоцервицит) у женщин во многом похож на уретрит у мужчин. Цервицит часто протекает бессимптомно. Некоторые больные отмечают выделения из влагалища. После полового акта они могут быть кровянистыми. Основное Оиническое проявление заболевания — слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки, выявленные при осмотре или взятии мазка. У многих больных канал шейки матки кровоточит при дотрагивании тампоном. Вмазке, окрашенном по Граму, обнаруживают большое число лейкоцитов. Как и в случае уретрита у мужчин, основными возбудителями цервицита у женщин являются Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. У многих больных выяснить возбудителя не удается. Лечение назначают в соответствии с результатами лабораторных исследований. Если врач считает, что больная, скорее всего, не вернется для лечения, применяют схемы, эффективные как при гонорее, так и при хламидиозе.