Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Мочеполовой шистосомоз


Шистосомозы — паразитарные заболевания, вызываемые шистосомами, относящимися к классу трематод. Шистосомозы распространены в странах с жарким климатом, ими поражены около 350 млн человек. Schistosoma mansoni широко распространена в Африке, Южной и Центральной Америке, в Пакистане, Индии, Schistosoma japonicum — на Дальнем Востоке, a Schistosoma haematobium — преимущественно на севере Африки, в Саудовской Аравии, Израиле, Иордании, Ливане и Сирии. В связи с эмиграцией из эндемических районов шистосомозы все чаще встречаются в Европе и в США.
Заболеваемость шистосомозами в эндемических районах растет из-за строительства современных ирригационных систем. Это создает благоприятные условия для размножения пресноводного моллюска — промежуточного хозяина шистосом. Schistosoma haematobium поражает преимущественно мочевые пути и половые органы: мочевой пузырь, мочеточники, семенные пузырьки, реже у мужчин — мочеиспускательный канал и предстательную железу. Schistosoma mansoni и Schistosoma japonicum паразитируют в кишечнике.
Этиология и патогенез
Заражение происходит при контакте с водой, содержащей мелкие инвазионные личинки шистосом — церкарии (при купании в ирригационных каналах или сельскохозяйственных работах). Церкарии имеют раздвоенный хвост, который утрачивается после их проникновения через кожу. В тканях церкарии становятся шистосомулами. Шистосомулы по кровеносным и лимфатическим сосудам мигрируют в легкие, а затем — в воротную вену, где происходит копуляция половозрелых шистосом. Schistosoma haematobium затем мигрирует в венулы мочевого пузыря или мочеточников и начинает откладывать яйца.
Взрослая Schistosoma haematobium — раздельнополая трематода, обитающая в венулах мочевых путей. Размеры самца составляют 1x10 мм. На теле самца имеется глубокая продольная складка — брюшной желоб, в котором находится самка паразита размером 0,25х20 мм. В венулах самка отделяется от самца, частично проникает в ткани пораженного органа, где и откладывает яйца. Затем самка возвращается к самцу, и пара шистосом дальше перемещается по кровеносному руслу. Яйца шистосом обнаруживаются в основном в под слизистом слое и интерстициальной ткани пораженных органов и крайне редко в просвете мелких сосудов. Вокруг скоплений яиц образуются гранулемы.
Яйца шистосом выделяют ферменты, разрушающие ткани. Это, а также сокращения детрузора способствуют попаданию яиц в просвет мочевого пузыря и выделению их с мочой. Из яиц, попавших в воду, развиваются снабженные ресничками личинки — мирацидии. Они внедряются в ткани пресноводного моллюска. В нем мирацидии превращаются в спороцисты, из которых затем выходят редии. Через некоторое время редии начинают выделять в окружающую воду церкариев. Церкарии покидают тело моллюска и попадают в воду, где и происходит заражение человека.
Патоморфология
Выделение яиц шистосом через эпителий мочевых путей сопровождается незначительным повреждением тканей. Если же яйца паразита остаются в тканях, то вокруг них наблюдается выраженная инфильтрация лимфоцитами, моноцитами, эозинофилами и гигантскими клетками. При этом формируются бугорки и узелки, которые затем замещаются соединительной тканью. Фиброз вызывает деформацию и уменьшение емкости мочевого пузыря, а также стриктуры мочеточников. Фиброз и массивные скопления яиц шистосом нарушают кровоснабжение слизистой и способствуют образованию хронических язв. Характерна метаплазия эпителия, повышен риск плоскоклеточного рака мочевого пузыря. Частым осложнением мочеполового шистосомоза является трудно поддающаяся лечению вторичная инфекция. Погибшие яйца обызвествляются, в результате чего в подслизистом слое мочеточников и мочевого пузыря, а также в семенных пузырьках появляются множественные кальцификаты.
Диагностика
Клиническая картина

Внедрение церкариев характеризуется аллергическими реакциями, которые чаще наблюдаются у приезжих. У коренных жителей эндемических очагов они обычно не встречаются. Наблюдаются гиперемия, папулы, зуд. Во время миграции паразита отмечаются недомогание, утомляемость, слабость, лихорадка, потливость, головная боль и боль в спине. При массивном заражении возможен пневмонит. Когда яйца шистосом начинают выделяться с мочой, появляется терминальная гематурия. Кровотечение обычно сопровождается умеренной болью, может быть обильным. Долгое время, пока не развиваются осложнения, других жалоб больные не предьявляют, нет и изменений при физикальном исследовании. При вторичной инфекции, язвах или озлокачествлении появляются учащенное мочеиспускание, боль надлобковой области, пояснице, по ходу мочеиспускательного канала, лейкоцитурия, обильная гематурия С мочой выделяются отторгающиеся некротические массы. При стриктуре мочеточника, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, обструкции мочеточника камнем (образуются вторично) появляется боль в пояснице. Лихорадка, ознобы, интоксикация и уремия свидетельствуют о присоединении острого пиелонефрита.
На поздних стадиях мочеполового шистосомоза наблюдаются уплотнение и шероховатость головки полового члена, стриктуры и свищи мочеиспускательного канала, фиброз промежности. При пальпации живота обнаруживаются объемные образования в проекции почек и надлобковой области. При пальцевом ректальном исследовании определяется фиброз предстательной железы, увеличение семенных пузырьков или утолщение дна мочевого пузыря.
Лабораторные исследования
Диагноз мочеполового шистосомоза ставят при обнаружении яиц паразита в моче или тканях. Яйца шистосом, имеющие крупный концевой шип, выявляются в общем анализе мочи. Помимо этого в моче обнаруживаются эритроциты, лейкоциты и бактерии, изредка опухолевые клетки. В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз, эозинофилия, нормоцитарная гипохромная анемия. При развитии почечной недостаточности наблюдается повышение уровней креатинина сыворотки и AMК.
Для диагностики шистосомоза предложен целый ряд иммунологических методов. Однако их положительные результаты свидетельствуют как о заболевании, так и о контакте с возбудителем. Положительные реакции дают церкарии, шистосомулы, взрослые гельминты и их яйца, хотя на поверхности взрослых шистосом часто фиксированы антигены хозяина, что затрудняет иммунологическую диагностику. Активная продукция антител к шистосомам в ряде случаев может приводить к гипер-гаммаглобулинемии.
Лучевая диагностика
На рентгенограммах живота могут определяться одно-или двусторонние затемнения в проекции почек (гидронефроз) и мочевого пузыря (большая опухоль). В почках, мочеточниках и мочевом пузыре могут выявляться камни. В стенках мочевого пузыря и мочеточников иногда наблюдаются линейные кальцификаты. В мочеточниках, а также в семенных пузырьках могут быть точечные кальцификаты, образующие рисунок в виде пчелиных сот (рис. 15.3).
Мочеполовой шистосомоз

При экскреторной урографии выявляется нормальная или сниженная функция почек и большая или меньшая степень расширения верхних мочевых путей: гидронефроз, расширение и извитость мочеточников, а также их стриктуры. Емкость мочевого пузыря может быть резко снижена, вплоть до нескольких миллилитров. При больших, с неровной поверхностью дефектах наполнения мочевого пузыря следует думать о злокачественной опухоли (рис. 15.4).
Мочеполовой шистосомоз

При ретроградной уретрографии можно выявить стриктуры мочеиспускательного канала, при цистографии — пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Риск последнего особенно велик при фиброзе мочевого пузыря.
Цистоскопия
При цистоскопии определяются свежие сероватые бугорки, окруженные венчиком гиперемии, старые обызвествленные желтоватые бугорки и пятна, участки тусклой, лишенной сосудистого рисунка слизистой. Помимо этого могут быть выявлены полипы, хронические язвы в верхушке мочевого пузыря, кровоточащие, если он не наполнен («плачущие» язвы), камни, стеноз или зияние устьев мочеточников, расширение и асимметрия треугольника мочевого пузыря, а также рак мочевого пузыря. Стриктура мочеиспускательного канала обычно выявляется при попытке катетеризации мочевого пузыря.
Дифференциальная диагностика
Диагностика мочеполового шистосомоза в эндемических районах не представляет трудностей. Диагноз подтверждается при обнаружении яиц шистосом в моче, дополнительную информацию предоставляют цистоскопия и лучевая диагностика. В отличие от шистосомоза неспецифический цистит в отсутствие осложнений легко поддается лечению. Дифференциальная диагностика шистосомоза и туберкулеза мочевого пузыря затруднена из-за сходной клинической картины. Кроме того, туберкулез может сопутствовать мочеполовому шистосомозу. Выявление Mycobacterium tuberculosis и типичные рентгенологические признаки подтверждают диагноз туберкулеза. Тщательное обследование позволяет выявить мочевые камни и рак мочевого пузыря, однако следует помнить, что эти заболевания также могут сопутствовать мочеполовому шистосомозу.
Осложнения
Многие осложнения шистосомоза обусловлены фиброзом мочевых путей. Это стеноз шейки мочевого пузыря и уменьшение его емкости, а также стриктуры мочеиспускательного канала и стриктуры мочеточников, как правило, двусторонние. Следствием фиброза является и пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс. Серьезно осложняют течение заболевания вторичная инфекция мочевых путей и образование камней. Помимо этого при мочеполовом шистосомозе нередко развивается плоскоклеточный рак мочевого пузыря. Он возникает в возрасте 20—30 лет, значительно чаще у мужчин, чем у женщин.
Лечение
Медикаментозное лечение

Препараты выбора для лечения шистосомозов — празиквантел, метрифонат и оксамнихин. Они не обладают тяжелым побочным действием, характерным для применявшихся ранее для лечения шистосомозов препаратов сурьмы.
Празиквантел — уникальный препарат, поскольку он эффективен при всех шистосомозах, принимается внутрь и может назначаться как взрослым, так и детям даже при наличии перипортального фиброза и портальной гипертензии (встречаются при многих шистосомозах, для мочеполового шистосомоза нехарактерны). При всех шистосомозах препарат назначается в дозе 20 мг/кг внутрь 3 раза в сутки в течение 1 сут.
Метрифонат очень эффективен при мочеполовом шистосомозе. При кишечном (Schistosoma mansoni) и японском (Schistosoma japonicum) шистосомозах препарат не применяется. Метрифонат назначается в дозе 7,5—10 мг/кг (не более 600 мг) внутрь 3 раза с интервалом в 2 нед.
Оксамнихин — препарат выбора для лечения кишечного шистосомоза. При мочеполовом и японском шистосомозах оксамнихин неэффективен. Взрослым и детям весом более 30 кг препарат назначается в дозе 12—15 мг/кг внутрь однократно, детям весом менее 30 кг — в дозе 20 мг/кг внутрь в 2 приема с интервалом 2-8 ч. Эффективность препарата достигает 70—95%.
Ниридазол, производное нитротиазола, эффективен при кишечном и мочеполовом шистосомозах, иногда применяется при японском шистосомозе. Назначается в дозе 25 мг/кг (не более 1500 мг) внутрь в 2 приема в течение 7 сут. При лечении ниридазолом необходимо тщательное наблюдение за больным. Среди побочных действий этого препарата следует отметить тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, головную боль, снижение амплитуды зубца Т, обратимое угнетение сперматогенеза.
После появления празиквантела, метрифоната и оксамнихина препараты сурьмы при шистосомозах не назначаются. Натрия стибокаптат, стибофен и антимонила-калия тартрат (рвотный камень) очень токсичны, кроме того, они должны применяться длительно. Антимонила-калия тартрат иногда все же используется как препарат резерва при японском шистосомозе.
Общие рекомендации
При вторичной инфекции показаны антимикробные или антисептические средства. В тяжелых случаях дополнительно назначают препараты железа, витамины и высококалорийную диету.
Лечение осложнений
Лечение осложнений мочеполового шистосомоза требует от врача большого опыта. При стриктурах околопузырного отдела мочеточника выполняют резекцию мочеточника и уретероцистонеостомию. Если мочеточник слишком короток для уретероцистонеостомии, выполняют его пластику по методу Боари с использованием лоскута из мочевого пузыря. При расширении мочеточника показано иссечение части его стенки. Хирургическое лечение показано и при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. При стенозе шейки мочевого пузыря рассекают стриктуру трансуретральным доступом. В тяжелых случаях необходимо создание мочевого резервуара.
При хронических язвах часто требуется резекция мочевого пузыря. При фиброзе мочевого пузыря увеличивают его объем с помощью участка кишки, предпочтительно выключенной петли сигмовидной кишки. Помимо уменьшения всех проявлений фиброза мочевого пузыря эта операция может устранить пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
При наиболее опасном осложнении мочеполового шистосомоза — раке мочевого пузыря — показана радикальная цистэктомия с одним из вариантов отведения мочи. К сожалению, хирургическое лечение этого осложнения возможно далеко не всегда, поскольку в большинстве случаев заболевание диагностируется на поздних стадиях.
Прогноз
Раннее энергичное лечение мочеполового шистосомоза предупреждает тяжелые органические изменения мочевых путей. В отсутствие лечения и при повторных заражениях функция мочевых путей нарушается настолько, что больные становятся инвалидами, а продолжительность их жизни сокращается в среднем на 10—20 лет.
В эндемических районах делались попытки снизить заболеваемость мочеполовым шистосомозом с помощью массового лечения, обучения населения, механизации сельскохозяйственных работ, уничтожения пресноводных моллюсков. Однако все эти усилия не дали желаемых результатов.