Туберкулез мочевых путей и половых органов

Туберкулез мочевых путей и половых органов чаще наблюдается у молодых (60% больных — в возрасте 20—40 лет), несколько чаще встречается у мужчин. Морфологическая картина туберкулеза мочевых путей и половых органов неотличима от таковой при туберкулезе любой другой локализации, поскольку Mycobacterium tuberculosis вызывает специфическое гранулематозное воспаление. При туберкулезе возможно поражение как одного из органов, например почки или мочеточника, так и системы органов в целом.
Этиология
Возбудитель туберкулеза — Mycobacterium tuberculosis — проникает в мочевые пути и половые органы гематоген-но, из легких. Поражение легких при этом часто протекает бессимптомно (первичный туберкулез). Считается, что первыми при туберкулезе мочевых путей и половых органов поражаются почки и, возможно, предстательная железа. Другие органы вовлекаются при восходящей (проникновение возбудителя из предстательной железы в мочевой пузырь) или нисходящей (распространение возбудителя из почек в мочевой пузырь или из предстательной железы в придаток яичка) инфекции. Из придатка яичка инфекция может непосредственно распространяться на яичко.
Патогенез
Поражение почек и мочеточников
Попадание Mycobacterium tuberculosis в корковое вещество почки не всегда приводит к развитию туберкулеза этого органа, поскольку иммунный ответ может уничтожать возбудителя. Так, при аутопсии у многих умерших от туберкулеза в почках обнаруживаются участки фиброза. Можно предположить, что туберкулез почек развивается при большом количестве или высокой вирулентности возбудителя, а также при снижении иммунитета больного.
Для туберкулеза почек характерно медленное прогрессирующее течение. В отсутствие существенного снижения иммунитета терминальная стадия заболевания развивается через 15—20 лет. Боль в пояснице, равно как и другие симптомы, обычно отсутствует. При поражении чашечек и лоханок, когда казеозные массы и возбудитель начинают попадать в мочу, могут появиться симптомы раздражения мочевого пузыря. Позже инфекция распространяется на мочеточник, при этом возникают стриктуры и гидронефроз. Стриктуры чаще всего локализуются в верхней и нижней третях мочеточника.
В конце концов почка полностью замещается казеозными массами, которые нередко обызвествляются. Фиброз приводит к выпрямлению и укорочению мочеточника. Последнее проявляется втяжением его устья (симптом лунки) и способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Поражение контралатеральной почки обычно обусловлено гематогенным распространением возбудителя.
Поражение мочевого пузыря
Mycobacterium tuberculosis попадает в мочевой пузырь вместе с мочой из почек. Первыми проявлениями заболевания обычно бывают симптомы раздражения мочевого пузыря. Позже на его слизистой появляются туберкулезные гранулемы. Сначала они локализуются в области устьев мочеточников, затем сливаются и изъязвляются. При этом возможно кровотечение. В тяжелых случаях возникает фиброз мочевого пузыря. Его емкость уменьшается, учащается мочеиспускание. Фиброз мочевого пузыря, а также наблюдаемые при туберкулезе стриктуры мочеточников и пузырно-мочеточниковый рефлюкс способствуют развитию гидронефроза.
Поражение предстательной железы и семенных пузырьков
Прохождение инфицированной мочи по предстательной части мочеиспускательного канала практически всегда приводит к распространению инфекции на предстательную железу и один или оба семенных пузырька. Изредка половые органы поражаются при гематогенном распространении возбудителя. Первый очаг инфекции при этом обычно появляется в предстательной железе. Из предстательной железы инфекция распространяется восходящим (в мочевой пузырь) и нисходящим (в придаток яичка) путем.
Поражение яичка и его придатка
Придаток яичка поражается в результате распространения инфекции по семявыносящему протоку или лимфатическим сосудам семенного канатика. В тяжелых случаях придаток яичка полностью замещается казеозными массами и формируется свищ с наружным отверстием на мошонке. Изредка инфекция распространяется на яичко.
Патоморфология
Поражение почек и мочеточников
Для туберкулеза характерны паранефрит и обширное поражение паренхимы почек. Поверхность почек обычно гладкая. При осмотре часто обнаруживается мягкое желтоватое объемное образование, на разрезе представляющее собой полость, заполненную творожистыми массами. Аналогичные, но меньших размеров полости могут быть найдены в неизмененной паренхиме. В месте дренирования полостей слизистая чашечек обычно изъязвлена. Стенки лоханок, чашечек и мочеточников утолщены. Окклюзия мочеточника приводит к потере функции почки. При этом развивается нефросклероз.
Первые очаги, представляющие собой туберкулезные гранулемы, появляются в корковом веществе почек. Специфические гранулемы являются основным морфологическим проявлением туберкулеза. Они обнаруживаются обычно только под микроскопом. Гранулема состоит из небольшого очага некроза, окруженного эпителиоидными клетками и лимфоцитами с примесью макрофагов и плазматических клеток, между которыми расположены гигантские клетки. Эпителиоидные клетки образуются из макрофагов, имеют ячеистое ядро и светлую цитоплазму, при слиянии образуют гигантские клетки. Казеозный некроз под микроскопом представляет собой бесструктурную массу. Исходом туберкулезной гранулемы является фиброз. При неблагоприятном течении гранулемы сливаются, образуются крупные очаги казеозного некроза, а затем и полости — каверны, которые сообщаются с чашечками или лоханкой. Постепенно поражается вся почка. В зависимости от вирулентности возбудителя и иммунитета больного преобладает либо заживление очагов с рубцеванием, либо разрушение почечной паренхимы с образованием каверн.
Вне каверн паренхима почек инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами, эпителиоидными клетками. В ней могут обнаруживаться участки фиброза. Аналогичные морфологические изменения наблюдаются в стенках лоханок и мочеточников. Окраска по Цилю—Нильсену выявляет в тканях возбудителя туберкулеза.
Очаги казеозного некроза часто обызвествляются, причем это определяется как микро-, так и макроскопически. Кальцификаты в почках и мочеточниках характерны, но не патогномоничны для туберкулеза: они наблюдаются, например, при мочеполовом шистосомозе. У 10% больных туберкулезом мочевых путей образуются почечные камни. В терминальной стадии туберкулеза почка полностью замещается казеозными массами и соединительной тканью. Изредка наблюдается скопление казеозных масс в паранефральной клетчатке.
Поражение мочевого пузыря
Слизистая мочевого пузыря на ранних стадиях туберкулеза лишь гиперемирована. Это объясняется устойчивостью этой части мочевых путей к Mycobacterium tuberculosis. Характерные для туберкулеза белесоватые или желтоватые бугорки, окруженные венчиком гиперемии, появляются позже. Эти бугорки хорошо видны при цистоскопии. При гистологическом исследовании они представляют собой типичные туберкулезные гранулемы. Co временем бугорки сливаются и некротизируются. На их месте появляются глубокие язвы с неровными краями. Заживление язв протекает с рубцеванием измененных тканей. Фиброз захватывает мышечную оболочку мочевого пузыря, приводит к уменьшению его емкости и способствует развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Поражение предстательной железы и семенных пузырьков
На поверхности предстательной железы и семенных пузырьков определяются туберкулезные бугорки и участки фиброза. При слиянии бугорков образуются очаги казеозного некроза, которые иногда подвергаются обызвествлению. В связи с этим при больших кальцификатах в предстательной железе всегда исключают туберкулез.
Поражение семенного канатика, яичка и его придатка
При туберкулезе мужских половых органов часто поражается семенной канатик. Множественные туберкулезные бугорки придают ему вид бус или четок. Отмечается увеличение и уплотнение придатка яичка. Обычно он легко отделяется от яичка, изредка плотно спаян с ним. При гистологическом исследовании определяются типичные для туберкулеза изменения. Возможно значительное разрушение канальцев придатка яичка. В тяжелых случаях придаток яичка полностью превращается в очаг казеозного некроза, окружающий яичко, которое, однако, долго остается неизмененным.
Поражение женских половых органов Mycobacterium tuberculosis попадает в женские половые органы гематогенным путем. Реже заражение происходит при половом контакте с больным туберкулезом половых органов. Сочетание туберкулеза мочевых путей и половых органов у женщин отмечается в 1—10% случаев. Поражаются маточные трубы, эндометрий, шейка матки. Возможны двусторонние тубоовариальные образования. Вовлечение влагалища и вульвы наблюдается редко.
Диагностика
Туберкулез мочевых путей и половых органов следует подозревать в следующих случаях: 1) хронический цистит при неэффективности лечения, 2) стерильная лейкоцитурия — лейкоцитурия в отсутствие бактериурии по данным микроскопии мазка мочевого осадка, окрашенного метиленовым синим, или посева мочи, 3) макро- или микрогематурия, 4) безболезненное увеличение придатка яичка и четкообразное утолщение семявыносящего протока, 5) свищ с наружным отверстием в области мошонки, 6) уплотненная, с неровной поверхностью предстательная железа и увеличение одного или обоих семенных пузырьков (особенно у молодых мужчин). Вероятность подтверждения диагноза повышается при наличии туберкулеза других органов, в том числе в анамнезе.
Диагноз подтверждают при выделении из мочи Mycobacterium tuberculosis. Для определения тяжести поражения проводят следующие исследования: 1) пальпация придатков яичек, семенных канатиков, предстательной железы и семенных пузырьков, 2) экскреторная урография (для исключения туберкулеза почек и мочеточников), 3) цистоскопия (для исключения туберкулеза мочевого пузыря), 4) сцинтиграфия почек (для оценки функции почек), 5) посев мочи, полученной при катетеризации мочеточников (для исключения поражения контралатеральной почки).
Клиническая картина
Клиническая картина туберкулеза почек неспецифична. В большинстве случаев даже на поздних стадиях заболевания она сводится к симптомам раздражения мочевого пузыря. Помимо этого возможны слабость, утомляемость, постоянная субфебрильная температура, потливость по ночам. В отсутствие жалоб на болезненное мочеиспускание поставить правильный диагноз удается только при тщательном исследовании мочи. При физикальном исследовании можно обнаружить признаки туберкулеза легких, костей, лимфоузлов, миндалин, кишечника. Однако поражение других органов имеется менее чем у половины больных туберкулезом мочевых путей и половых органов.
Поражение почек и мочеточников. Частое бессимптомное течение туберкулеза почек объясняется его медленным прогрессированием. Клинические проявления отсутствуют даже при выключении почки. Иногда отмечается тупая боль в пояснице. При прохождении сгустка крови, камня или некротических масс возможна почечная колика. Изредка при пальпации в области почки обнаруживается безболезненное объемное образование.
Поражение мочевого пузыря. Первыми проявлениями туберкулеза почек могут быть симптомы раздражения мочевого пузыря: учащенное и болезненное мочеиспускание, а также никтурия. Иногда отмечается гематурия, причиной которой может быть поражение как почек, так и мочевого пузыря. На поздних стадиях боль и учащение мочеиспускания становятся мучительными. Изъязвление слизистой мочевого пузыря нередко сопровождается болью в надлобковой области, возникающей при наполнении мочевого пузыря. Поражение предстательной железы и семенных пузырьков. Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков обычно протекает бессимптомно. Диагноз нередко ставится только при выявлении туберкулеза придатка яичка. При пальпации предстательной железы обнаруживаются участки уплотнения, поверхность железы неровная. Реже изменения не выявляются. Пораженный семенной пузырек обычно уплотнен, увеличен и неподвижен. При туберкулезе придатка яичка в процесс вовлечен, как правило, ипсилатеральный семенной пузырек.
Поражение яичка и его придатка. Туберкулез придатка яичка проявляется безболезненным или слегка болезненным увеличением пораженного органа. Возможно образование свища с наружным отверстием на мошонке. При обнаружении такого свища в первую очередь исключают туберкулез. Изредка туберкулез придатка яичка начинается остро. На поздних стадиях пораженный придаток не удается пропальпировать отдельно от яичка. Это может означать распространение инфекции на яичко. При пальпации нередко определяется четкообразное утолщение семявыносящего протока. При туберкулезе придатка яичка возможно гидроцеле. В связи с этим при гидроцеле неясной этиологии обязательно выполняют пункцию. Она позволяет уточнить причину гидроцеле (например, эпидидимит, опухоль яичка). Половой член и мочеиспускательный канал при туберкулезе поражаются редко.
Лабораторные исследования
Основной метод диагностики туберкулеза мочевых путей и мужских половых органов — исследование мочи. Туберкулез следует исключать во всех случаях стерильной лейкоцитурии, то есть лейкоцитурии в отсутствие бактериурии по данным посева мочи или микроскопии мазка мочевого осадка, окрашенного метиленовым синим. При окраске осадка мочи, собранной за сутки, по Цилю—Нильсену возбудитель туберкулеза выявляют лишь у 60% больных. При обнаружении кислотоустойчивых бактерий обязательно проводят посев. У 15—20% больных туберкулез осложняется вторичной бактериальной инфекцией, и лейкоцитурия не бывает стерильной. В связи с этим, если лейкоцитурия не исчезает после антимикробной терапии, с помощью посева и лучевой диагностики обязательно исключают туберкулез. Вероятность обнаружения Mycobacterium tuberculosis повышается при посеве утренней порции мочи. При выделении культуры возбудителя определяют его чувствительность к противотуберкулезным средствам. Если результаты посева мочи отрицательны, а клиническая картина заставляет думать о туберкулезе, посев проводят повторно. При поражении предстательной железы Mycobacterium tuberculosis можно выделить из ее секрета.
В общем анализе крови обычно отмечается повышение СОЭ. На поздних стадиях болезни появляется анемия. Туберкулез в большинстве случаев прогрессирует медленно, поэтому функция почек нарушается только при двустороннем поражении. Функция второй почки может снижаться как вследствие распространения инфекции, так и вследствие гидронефроза, развивающегося на фоне фиброза мочевого пузыря (стеноз пузырно-мочеточникового сегмента) и пузырно-мочеточникового рефлюкса.
При подозрении на туберкулез проводят туберкулиновые пробы. Положительная проба, особенно у взрослых, имеет небольшое диагностическое значение, в то время как отрицательная в отсутствие клинических проявлений позволяет отвергнуть диагноз туберкулеза.
Лучевая диагностика
Туберкулез мочевых путей и половых органов следует подозревать при наличии описанных выше клинических проявлений и рентгенологических признаков туберкулеза легких. При рентгенографии живота можно выявить одностороннее увеличение почки или размытость теней почки и большой поясничной мышцы вследствие паранефрита. О туберкулезе следует думать при выявлении мелких кальцификатов в паренхиме почек. У 10% больных выявляются почечные камни. Изредка наблюдается обызвествление мочеточника. В пользу туберкулеза свидетельствуют и крупные кальцификаты предстательной железы (определяются в проекции лобкового симфиза). В отличие от них мелкие кальцификаты размером с виноградную косточку с туберкулезом не связаны.
Экскреторная урография информативна в отсутствие тяжелого поражения почек. Характерны следующие изменения: 1) изъеденность контуров пораженных чашечек, 2) облитерация одной или нескольких чашечек, 3) расширение чашечек вследствие стриктуры мочеточника, 4) сообщающиеся с чашечками полости (каверны), 5) одиночные или множественные стриктуры мочеточника, вторичное расширение мочеточника проксимальнее стриктуры, а также укорочение и выпрямление мочеточника, 6) выключение почки при окклюзии мочеточника.
Если при экскреторной урографии обнаружены признаки туберкулеза почки, ретроградная пиелография на этой стороне не проводится, так как существует опасность гематогенной и лимфогенной диссеминации возбудителя при повышении давления в лоханке. Ретроградная пиелография может быть полезна для уточнения состояния контралатеральной почки. Отсутствие ее поражения подтверждается, если в моче, полученной при катетеризации мочеточника на этой стороне, нет лейкоцитов и Mycobacterium tuberculosis.
Инструментальные исследования
Цистоскопия позволяет уточнить распространенность поражения, поэтому она показана во всех случаях туберкулеза мочевых путей даже тогда, когда диагноз подтвержден результатами посева мочи и экскреторной урографии. При осмотре на слизистой мочевого пузыря видны туберкулезные бугорки или язвы. При необходимости производят их биопсию. Можно выявить значительное уменьшение емкости мочевого пузыря. Во время цистоскопии можно катетеризировать мочеточники и получить мочу для исследования. Цистография подтверждает наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Дифференциальная диагностика
Туберкулез может долгое время скрываться под маской хронического цистита или пиелонефрита, тем более что в 15—20% случаев он осложняется вторичной бактериальной инфекцией. В связи с этим, если хроническая инфекция не исчезает после антимикробной терапии, обязательно исключают туберкулез. Для туберкулеза характерно безболезненное поражение придатка яичка и обнаружение при цистоскопии бугорков и язв на слизистой мочевого пузыря. Важную роль в дифференциальной диагностике играет экскреторная урография.
Непростой бывает дифференциальная диагностика туберкулеза придатка яичка с острым или хроническим неспецифическим эпидидимитом в тех случаях, когда туберкулез придатка яичка начинается остро, с болью. При этом следует учитывать, что в отличие от туберкулеза при неспецифическом эпидидимите семенные пузырьки обычно не изменены при пальпации. Диагноз подтверждается при выделении Mycobacterium tuberculosis из мочи. В отдельных случаях диагноз туберкулеза устанавливается только при гистологическом исследовании удаленного придатка яичка.
Абактериальный цистит обычно начинается остро. Заболеванию предшествуют выделения из мочеиспускательного канала. Для абактериального цистита, как и для туберкулеза, характерна стерильная лейкоцитурия, однако в отличие от туберкулеза посев мочи и микроскопия мазков, окрашенных по Цилю—Нильсену, не выявляет Mycobacterium tuberculosis. При цистоскопии на слизистой мочевого пузыря можно обнаружить эрозии. При экскреторной урографии бывают видны расширение мочеточников и даже умеренный гидронефроз, но характерная для туберкулеза почек изъеденность чашечек отсутствует. Интерстициальный цистит проявляется учащенным мочеиспусканием, никтурией и болью в надлобковой области при наполнении мочевого пузыря. Лейкоцитурия отсутствует.
Нефрокальциноз при туберкулезе приходится дифференцировать с нефрокальцинозом другой этиологии. Для туберкулеза характерны множественные мелкие кальцификаты в паренхиме почек, которые могут сочетаться с камнями мочевых путей. С туберкулезом приходится дифференцировать некроз почечных сосочков. При этом заболевании чаще поражаются несколько почечных сосочков. Поражение может быть как одно-, так и двусторонним. В участках некроза откладывается кальций. Тщательное исследование мочи позволяет отвергнуть диагноз туберкулеза. Множественные мелкие кальцификаты наблюдаются при губчатой почке. Заострение чашечек на экскреторных урограммах — пожалуй, единственное, чем губчатая почка напоминает туберкулез. Поражение почек и придатка яичка возможно при диссеминированном кокцидиоидозе. По клинической картине это заболевание напоминает туберкулез.
Большое сходство с туберкулезом имеет мочеполовой шистосомоз. Для обоих заболеваний характерны симптомы раздражения мочевого пузыря, а также фиброз мочевого пузыря, приводящий к резкому учащению мочеиспускания. При обоих заболеваниях часто наблюдается гематурия. Мочеполовой шистосомоз встречается в эндемических районах. Диагноз подтверждают при обнаружении яиц паразита в моче. Важную роль в дифференциальной диагностике играют цистоскопия и экскреторная урография.
Осложнения
Поражение почек
Паранефрит может приводить к образованию крупных затеков в забрюшинном пространстве. При пальпации в проекции почки определяется объемное образование, на рентгенограммах живота — размытость теней почки и большой поясничной мышцы. Информативны УЗИ и КТ. Туберкулез почек может осложняться вторичной бактериальной инфекцией и образованием камней. В терминальной стадии болезни при поражении обеих почек развивается уремия.
Поражение мочеточников
Наиболее частое осложнение туберкулеза мочеточников — стриктуры нижней трети мочеточников, приводящие к гидронефрозу. Окклюзия мочеточника приводит к утрате функции почки.
Поражение мочевого пузыря
В тяжелых случаях наблюдается фиброз мочевого пузыря, сопровождающийся значительным уменьшением его емкости. Фиброз мочевого пузыря способствует развитию стриктур мочеточников, пузырно-мочеточникового рефлюкса и гидронефроза.
Поражение половых органов
Туберкулез придатка яичка обычно осложняется окклюзией протока придатка яичка. При двусторонней окклюзии развивается бесплодие. В тяжелых случаях наблюдается распространение инфекции на яичко и поражение сперматогенного эпителия, а также формирование свища с наружным отверстием на мошонке.
Лечение
Несмотря на то что первичный очаг туберкулеза, теоретически, может заживать самопроизвольно, при лечении туберкулеза мочевых путей и половых органов следует учитывать возможность активного туберкулеза другой локализации. В связи с этим основой лечения является применение противотуберкулезных средств, а хирургическое лечение служит лишь дополнением к медикаментозному лечению. Большое значение в лечении туберкулеза мочевых путей и половых органов имеет полноценное питание.
Поражение почек
Следует строго придерживаться схемы лечения. Предпочтительно назначение комбинации противотуберкулезных средств. На первом этапе лечения применяются следующие препараты: 1) изониазид, 200—300 мг внутрь 1 раз в сутки, 2) рифампицин, 600 мг внутрь 1 раз в сутки, 3) этамбутол, 25 мг/кг/сут внутрь в течение 2 мес, затем 15 мг/кг/сут, 4) стрептомицин, 1 г в/м 1 раз в сутки, 5) пиразинамид, 1,5—2 г внутрь 1 раз в сутки. Начинать лечение лучше с комбинации изониазида, рифампицина и этамбутола. При развитии устойчивости Mycobacterium tuberculosis к одному из этих препаратов его меняют на другой, не применявшийся ранее. При устойчивости к средствам выбора назначают аминосалициловую кислоту, капреомицин, циклосерин, этионамид, пиразинамид, виомицин. Эти препараты должны применять врачи, имеющие опыт диагностики и лечения их побочных действий.
Долгое время считалось, что туберкулез следует лечить не менее 2 лет, а если возбудитель из мочи не исчезает, то — дольше. Однако в конце 1970-х гг. было показано, что стойкое излечение туберкулеза возможно и после 6-месячного курса противотуберкулезной терапии. Была рекомендована следующая схема лечения: рифампицин, 600 мг/сут внутрь, изониазид, 300 мг/суг внутрь, пиразинамид, 1 г/сут внутрь, и аскорбиновая кислота, 1 г/сут внутрь. Препараты в этих дозах применяют в течение 2 мес. Затем назначают рифампицин в дозе 900 мг, изониазид в дозе 600 мг и аскорбиновую кислоту в дозе 1 г. Все препараты принимают внутрь 3 раза в неделю в течение 4 мес. Следует помнить, что все входящие в эту комбинацию противотуберкулезные средства, особенно пиразинамид, обладают гепатотоксическим действием.
Если после 3 мес лечения из мочи продолжает выделяться Mycobacterium tuberculosis и сохраняются рентгенологические признаки тяжелого поражения почки, показано выполнение нефрэктомии. Нефункционирующую почку следует удалять после 1—2 мес медикаментозного лечения.
При поражении обеих почек, подтвержденном посевом мочи, полученной при катетеризации мочеточников, и методами лучевой диагностики, возможно только медикаментозное лечение. Исключения из этого правила составляют септический синдром, интенсивная боль в пояснице, кровотечение из одной почки (нефрэктомияв этих случаях выполняется по жизненным показаниям или с паллиативной целью), а также тяжелое поражение одной почки при минимальных изменениях другой.
Поражение мочевого пузыря
Мочевой пузырь при туберкулезе всегда поражается вторично: возбудитель попадает в него из почек или предстательной железы. В связи с этим излечение первичного по отношению к мочевому пузырю очага в большинстве случаев приводит к быстрому устранению возбудителя и из мочевого пузыря. При длительно незаживающих язвах показана трансуретральная электрокоагуляция. Заживлению язв способствует введение в мочевой пузырь 0,2% раствора оксихлорозена. При учащенном и болезненном мочеиспускании проводят симптоматическое лечение. При значительном уменьшении емкости мочевого пузыря выполняют различные операции по отведению мочи или субтотальную резекцию мочевого пузыря с последующей илео-, илеоцеко-или сигмоцистопластикой.
Поражение придатка яичка
Туберкулез придатка яичка никогда не бывает изолированным. У больных всегда имеется поражение предстательной железы и, как правило, почек. Распространение инфекции на яичко наблюдается очень редко. Лечение обычно медикаментозное. Если после нескольких месяцев лечения скопление казеозных масс или свищ не исчезают, показано выполнение эпидидимэктомии.
Поражение предстательной железы и семенных пузырьков
При туберкулезе предстательной железы и семенных пузырьков показано медикаментозное лечение, хотя некоторые урологи и рекомендуют выполнять операцию. Эффективность лечения оценивается по результатам посева спермы.
Лечение осложнений
При паранефрите, который обычно развивается при полном замещении почки казеозными массами, показано дренирование паранефральной клетчатки и длительное медикаментозное лечение. Для предотвращения образования свища одномоментно или отсрочен но выполняют нефрэктомию. При стриктурах мочеточников проводят бужирование. Это вмешательство эффективно более чем у половины больных. Фиброз мочевого пузыря нередко приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, причем рефлюкс обычно наблюдается на менее пораженной стороне. В этих условиях выполнение уретероцистонеостомии, как правило, невозможно и требуется отведение мочи одним из способов. Для выявления перечисленных осложнений во время медикаментозного лечения регулярно проводят экскреторную урографию.
Прогноз
Прогноз зависит от числа пораженных органов и тяжести их поражения, но в целом в течение 5 лет умирают не более 2% больных. Во время лечения каждые полгода проводят посев мочи, после излечения его повторяют ежегодно в течение 10 лет. При рецидиве возобновляют лечение. Нефрэктомия выполняется в редких случаях. При заживлении возможно развитие стриктур мочеточников и фиброз мочевого пузыря, которые служат показанием к хирургическому лечению.