Острый эпидидимит

Этиология и патогенез
Эпидидимит чаще всего возникает в результате проникновения бактерий из нижних мочевых путей. Высокие внутрипузырное давление и давление в предстательной части мочеиспускательного канала во время мочеиспускания могут нарушать закрытие семявыносящих протоков и приводить к попаданию в них микроорганизмов. Это подтверждено результатами исследований. У мужчин с острым эпидидимитом в анамнезе внутрипузырное давление во время мочеиспускания выше, чем у здоровых. Восходящей инфекции способствуют трансуретральные вмешательства и операции на предстательной железе. Спектр возбудителей острого эпидидимита зависит от возраста больных. У мужчин моложе 40 лет острый эпидидимит чаще всего вызывает Chlamydia trachomatis, у мужчин старше 40 лет — грамотрицательные представители кишечной микрофлоры. Таким образом, острый эпидидимит у молодых мужчин — это, как правило, проявление ЗППП, у пожилых — осложнение бактериурии и простатита. У мальчиков грудного и младшего возраста острый эпидидимит встречается гораздо реже, чем у взрослых, и возникает, как правило, на фоне пороков развития мочевых путей и половых органов, например, если устье мочеточника при эктопии открывается в семявыносящем протоке или семенном пузырьке.
Клиническая картина
При остром эпидидимите наблюдается сильная боль в мошонке, которая может иррадиировать в паховые области и даже в поясницу. Больной часто отмечает, что мошонка быстро увеличивалась в размере. Возможна лихорадка. Боли в мошонке могут предшествовать или сопутствовать симптомы острого уретрита, цистита или простатита.
Придаток яичка становится отечным и плотным. В результате венозного застоя яичко тоже отекает, а в тяжелых случаях вовлекается в воспалительный процесс — возникает эпидидимоорхит. Возможно гидроцеле. При осмотре мошонка увеличена и гиперемирована. Придаток яичка отдельно от яичка обычно не пальпируется. Семенной канатик уплотнен. Возможна болезненность при пальпации подвздошной области на стороне поражения. При сопутствующем остром уретрите наблюдаются выделения из мочеиспускательного канала.
Диагностика
В общем анализе крови, как правило, обнаруживают лейкоцитоз. Возбудителя нередко выявляют при микроскопии окрашенного по Граму мазка выделений из мочеиспускательного канала или осадка средней порции мочи. Neisseria gonorrhoeae выглядит при микроскопии как внутриклеточные грамотрицательные диплококки. Если диплококки в мазке отсутствуют, но число лейкоцитов увеличено, следует думать о негонококковом уретрите, самый частый возбудитель которого — Chlamydia trachomatis. Грамотрицательные палочки в моче выявляют при остром эпидидимите, вызванном представителями кишечной микрофлоры.
Острый эпидидимит следует дифференцировать с перекрутом яичка. С этой целью проводят допплеровское исследование и реже сцинтиграфию мошонки. При допплеровском исследовании у больных с острым эпидидимитом кровоток в пораженном яичке интенсивнее, чем в здоровом. Отсутствие или ослабление кровотока — признак перекрута яичка и показание к неотложной операции. Сцинтиграфия мошонки информативнее допплеровского исследования, однако ее не всегда можно провести в экстренной ситуации. Распределение изотопа в пораженном яичке тоже зависит от интенсивности кровотока. При перекруте яичка кровоток отсутствует и изотоп не накапливается, при остром эпидидимите наблюдается обратная картина.
Лечение
При остром эпидидимите на фоне острого уретрита или при выявлении в мазке из мочеиспускательного канала Neisseria gonorrhoeae однократно применяют препарат, активный в отношении этого возбудителя, обычно цефтриаксон, 1 г в/м. Затем назначают тетрациклин или эритромицин на 10 сут (активны в отношении сrаmydia trachomatis). Обследуют и при необходимости лечат полового партнера. Если в моче выявлены грамотрицательные представители кишечной микрофлоры, назначают антимикробные средства широкого спектра действия для приема внутрь на 2 нед. В тяжелых случаях требуются госпитализация и антимикробные средства для парентерального введения. Показаны также постельный режим, ношение суспензория и анальгетики.
Осложнения
Тяжелый острый эпидидимит может осложняться абсцессом, при котором показано открытое дренирование. Также возможны эпидидимоорхит, инфаркт яичка, хронический эпидидимит. Хронический эпидидимит приводит к диффузному или очаговому уплотнению придатка яичка, часто с окклюзией протока, и, следовательно, к бесплодию. Возможна хроническая боль в мошонке. В этом случае эффективна только эпидидимэктомия.