Главная
Синдром хронической тазовой боли представляет собой самую распространенную и самую малоизученную форму простатита. В зависимости от числа лейкоцитов в секрете предстательной железы выделяют воспалительную и невоспалительную формы этого синдрома (табл. 14.7). Воспалительную форму раньше называли абактериаль-ным простатитом, ее причиной считали повышение уровней иммуноглобулинов в предстательной железе, а невоспалительную форму, при которой уровни иммуноглобулинов были нормальными, — простатодинией. Клинически обе формы синдрома хронической тазовой боли проявляются одинаково.
Огромное число работ посвящено изучению этиологии синдрома хронической тазовой боли. Особенно активно изучались бактерии, растущие на специальных средах, прежде всего частый возбудитель уретрита у мужчин — Chlamydia trachomatis. Показано, что у больных с синдромом хронической тазовой боли в секрете предстательной железы присутствуют антигены Chlamydia trachomatis, а в сыворотке — антитела к этому возбудителю. По данным других авторов, титр антител к Chlamydia trachomatis в секрете предстательной железы у больных и здоровых одинаков, а наличие возбудителя в биоптатах предстательной железы не подтверждается ни при выделении в культуре клеток, ни при иммунофлюоресцентном окрашивании. Противоречивые результаты получены и при изучении этиологической роли микоплазм. В одном из исследований при посеве мазков из мочеиспускательного канала, мочи и биоптатов предстательной железы у 32% больных с синдромом хронической тазовой боли были выделены различные условно-патогенные, анаэробные и растущие на специальных средах микроорганизмы. Почти в половине случаев это были анаэробы, среди аэробов преобладали Staphylococcus spp., кроме Staphylococcus aureus, и коринеформные бактерии. Микроорганизмы выделялись одинаково часто и у больных, и у здоровых. Однако в этом исследовании биопсию предстательной железы в контрольной группе не проводили, поэтому, как часто различные бактерии выделяются из ткани предстательной железы у здоровых мужчин, не известно. Таким образом, инфекционная этиология синдрома хронической тазовой боли остается спорной.
Предполагается, что в развитии синдрома хронической тазовой боли играет роль рефлюкс мочи в предстательные проточки с последующим химическим повреждением железистой ткани. По данным некоторых авторов, рефлюкс мочи при синдроме хронической тазовой боли встречается чаще, чем в норме. Показано, что он повышает уровни мочевой кислоты и креатинина в секрете предстательной железы. Причем чем выше уровень мочевой кислоты, тем интенсивнее боль и выше содержание лейкоцитов в секрете. Делать окончательные выводы на основании результатов этих исследований нельзя, поскольку из них не были исключены больные с положительным результатом посева секрета предстательной железы.
Результаты уродинамических исследований позволили предположить, что причина невоспалительной формы синдрома хронической тазовой боли — повышенный тонус гладких мышц мочеиспускательного канала. Установлено, что при синдроме хронической тазовой боли давление закрытия мочеиспускательного канала повышено, а объемная скорость мочеиспускания снижена. Возможно, это связано с усиленной стимуляцией адренорецепторов проксимальной части мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, что способствует рефлюксу мочи в предстательные проточки. На основании этих наблюдений было предложено называть невоспалительную форму синдрома хронической тазовой боли мужским уретральным синдромом. Причиной хронической тазовой боли может быть и спазм мышц тазового дна.
Пока не отвергнута и аутоиммунная теория патогенеза синдрома хронической тазовой боли. У больных с этим синдромом в отличие от здоровых отмечается выраженный клеточный иммунный ответ на белки — компоненты секрета предстательной железы, содержащиеся в жидкой части спермы. Однако первичны или вторичны эти изменения, не известно.
Клиническая картина
Клинические проявления синдрома хронической тазовой боли сходны с проявлениями хронического простатита. Наблюдается боль в промежности, половом члене и мошонке. Кроме того, отмечаются учащенное болезненное мочеиспускание, вялая струя мочи и императивные позывы. Возможны нарушения половой функции. Установлено, что все перечисленные симптомы встречаются одинаково часто при воспалительной и невоспалительной формах синдрома. Указания на цистит в анамнезе отсутствуют. При физикальном исследовании могут отмечаться болезненность предстательной железы и мышц тазового дна при пальпации, а также спазм сфинктеров заднего прохода.
Диагностика
При воспалительной форме синдрома хронической тазовой боли секрет предстательной железы содержит многочисленные лейкоциты и ксантомные клетки. Их число превышает норму в среднем в 5 и 8 раз соответственно. При невоспалительной форме лабораторные показатели в пределах нормы. При уродинамических исследованиях можно выявить повышенный тонус мочеиспускательного канала и снижение объемной скорости мочеиспускания, хотя функция сфинктера мочеиспускательного канала не нарушена.
Лечение
Лечение синдрома хронической тазовой боли не разработано. Рекомендуется пробная антимикробная терапия, поскольку она эффективна у некоторых больных. В основном применяют фторхинолоны. При подозрении на хламидиоз назначают тетрациклин, миноциклин, доксициклин или эритромицин. Оптимальная длительность лечения не установлена. Обычно его продолжают в течение нескольких недель.
У отдельных больных эффективны а-адреноблокаторы. Они снижают тонус гладких мышц мочеиспускательного канала и таким образом препятствуют рефлюксу мочи в предстательные проточки. Примечательно, что а-адреноблокаторы при синдроме хронической тазовой боли эффективнее, чем их комбинация с антимикробными средствами.
Для снижения уровня мочевой кислоты в моче применяют ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. Он позволяет уменьшить химическое повреждение ткани предстательной железы из-за рефлюкса мочи. По данным одного из исследований, аллопуринол статистически достоверно снижает уровень мочевой кислоты в моче и боль. Содержание лейкоцитов в секрете предстательной железы при этом не меняется.
При спазме мышц тазового дна применяют методы релаксации и биологической обратной связи, массаж предстательной железы и миорелаксанты. Боль могут уменьшать НПВС, теплые сидячие ванны и регулярные половые сношения. Опыт трансуретральной гипертермии и лазерной терапии пока невелик.
Осложнения
При синдроме хронической тазовой боли может существенно снижаться фертильность. При исследовании спермы могут наблюдаться олигозооспермия, изменение морфологии и снижение подвижности сперматозоидов, которые со временем усиливаются. Как и при хроническом простатите, значительно снижается качество жизни.