Хронический простатит

Этиология и патогенез
Возбудители хронического простатита те же, что и острого. В основном это грамотрицательные палочки и энтерококки. Другие грамположительные бактерии встречаются редко, а если и встречаются, то не вызывают рецидивирующие инфекции мочевых путей. Роль Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. и Chlamydia spp. в этиологии хронического простатита не подтверждена. Большинство авторов считают, что они играют роль в патогенезе синдрома хронической тазовой боли.
Считается, что развитию хронического простатита способствуют рефлюкс инфицированной мочи в предстательные проточки и особенности строения предстательной железы. Возможно, играют роль и нарушения I ее секреции, и изменение свойств секрета. Норма pH секрета предстательной железы четко не установлена, однако при хроническом простатите он всегда щелочной. Щелочная среда может препятствовать проникновению антимикробных средств в секрет предстательной железы. Кроме того, при хроническом простатите в секрете предстательной железы снижается содержание цинка, который обладает бактерицидными свойствами в отношении грамотрицательных бактерий, вирусов, грибов и хламидий.
Неэффективность антимикробной терапии при хроническом простатите объясняется отчасти тем, что микроколонии бактерий прикреплены к эпителию и окружены полисахаридной пленкой, что защищает их от действия препаратов. Поддержанию инфекции способствуют камни в протоках предстательной железы. Крупные камни определяются у многих больных хроническим простатитом при УЗИ ректальным датчиком. Они могут быть причиной хронического простатита и рецидивирующих инфекций мочевых путей. Повторные инфекции предстательной железы, вероятно, возникают восходящим путем, как и повторные инфекции мочевых путей у женщин.
Клиническая картина
Чаще всего наблюдаются болезненное и учащенное мочеиспускание, императивные позывы, никтурия, боль в крестце и промежности. Периодически возникают обострения, которые проявляются лихорадкой, ознобами и недомоганием. Однако возможно и бессимптомное течение. Тогда диагноз устанавливают случайно при выявлении бактериурии в общем анализе мочи. Изменения в предстательной железе при хроническом простатите неспецифичны. При пальцевом ректальном исследовании железа обычно нормальная, реже болезненная, отечная и плотная. При наличии крупных камней возможна крепитация. Иногда возникает вторичный эпидидимит. Гематурия, гемоспермия и выделения из мочеиспускательного канала наблюдаются редко.
Диагностика
Применяют четырехстаканную пробу. Если бактерии выявлены во второй порции мочи (ПМ2), что характерно для цистита, на 4—5 сут назначают антимикробное средство, плохо проникающее в предстательную железу. Затем пробу повторяют. Диагноз простатита ставят, если концентрация бактерий в секрете предстательной железы и моче после массажа предстательной железы (СПЖ и ПМЗ) по крайней мере в 10 раз выше таковой в первых двух порциях мочи (ПМ1 и ПМ2). Поскольку поражение предстательной железы носит очаговый характер, четырехстаканная проба может давать ложноотрицательные результаты. По этой причине, если проба отрицательна, ее повторяют. Если возбудителя выделить не удается, а в секрете предстательной железы присутствует более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа, диагностируют воспалительную форму синдрома хронической тазовой боли.
При хроническом простатите высок риск бессимптомной бактериурии и возвратной инфекции мочевых путей. После лечения возбудитель обычно исчезает из мочи, но сохраняется в предстательной железе, так как большинство антимикробных средств плохо проникает в ее секрет. Позже возбудитель вновь попадает в мочу и вызывает рецидив цистита.
Результаты общего анализа и биохимического исследования крови обычно в норме. Лейкоцитоз наблюдается только во время обострения. Возможно повышение уровня ПСА, вероятно, из-за повышения проницаемости или повреждения эпителия. Зависимости между уровнем ПСА и эффективностью лечения не отмечено.
Лечение
Лечение хронического простатита — задача сложная. Оно длится долго, часто бывает неэффективно. Основные причины — плохое проникновение большинства антимикробных средств в секрет предстательной железы и наличие очагов хронического воспаления, где продолжается рост бактерий. Лучше всего в предстательную железу проникают жирорастворимые, не несущие электрического заряда вещества, которые почти не связываются с белками плазмы. Этими свойствами обладают современные фторхинолоны и в меньшей степени ТМП/СМК, карбенициллин, доксициклин, миноциклин, амикацин и кариндациллин. Лечение должно длиться не менее 3—4 мес, хотя, по некоторым данным, фторхинолоны достаточно применять в течение 4 нед. Показано, что эффективность лечения повышается при одновременном назначении а-адреноблокаторов.
Для профилактики рецидивов часто проводят поддерживающую антимикробную терапию. Поскольку большая часть антимикробных средств выводится с мочой, даже их применение в низких дозах создает бактерицидную концентрацию в моче. Чаще всего назначают нитрофурантоин, 100 мг/сут внутрь, ТМП/СМК, 80/400 мг/сут внутрь, и ципрофлоксацин, 250 мг/сут внутрь. Поддерживающая антимикробная терапия эффективна у многих больных.
При рецидивах на фоне консервативного лечения эффективна только операция. Наиболее радикальной является простатэктомия, однако она сопряжена с высоким риском осложнений. Вместо простатэктомии было предложено выполнять ТУР предстательной железы. При этом невозможно иссечь периферическую зону железы, где, как правило, и локализуется инфекция. Однако при ТУР нередко удается удалить камни и скопления бактерий, защищенных полисахаридной пленкой и прикрепленных к эпителию, и тем самым устранить очаг инфекции. По данным разных авторов, эффективность ТУР предстательной железы с последующей антимикробной терапией в течение 6—8 нед составляет 30—100%. Однако даже авторы, отмечающие самую высокую эффективность ТУР предстательной железы, не рекомендуют выполнять ее всем больным.
Осложнения
Самое частое осложнение хронического простатита — рецидивирующие инфекции мочевых путей. Реже возникает бесплодие, хотя после излечения инфекции сперматогенез и фертильность могут восстановиться. Гораздо труднее оценить негативное влияние хронического простатита на качество жизни больных.