Острый простатит

Этиология и патогенез
Спектр возбудителей острого простатита и их чувствительность к антимикробным средствам те же, что и при инфекциях мочевых путей. Самые частые возбудители — аэробные грамотрицательные бактерии. В 80% случаев это Escherichia coli, в 10—15% — Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Hebsiella spp. и Proteus spp., в 5— 10% — энтерококки. Другие грамположительные бактерии, помимо энтерококков, вызывают острый простатит только в особых условиях. Так, Staphylococcus aureus может быть возбудителем острого простатита при постоянной катетеризации мочевого пузыря. Анаэробы вызывают простатит очень редко. Иногда возбудителей бывает несколько.
Полагают, что возбудители проникают в предстательную железу восходящим путем и в результате рефлюкса инфицированной мочи в предстательные проточки. He исключено, что из-за особенностей строения предстательной железы в патогенезе простатита основную роль играет именно второй механизм. Инфекция в большинстве случаев локализуется в периферической зоне, проточки которой расположены горизонтально. Это способствует рефлюксу мочи и застою секрета. Проточки центральной зоны проходят косо сверху вниз, поэтому опорожняются более полноценно. Кроме того, бактерии могут проникать в предстательную железу из прямой кишки контактным или лимфогенным путем.
Клиническая картина
Для острого простатита характерны лихорадка, ознобы, боль в прямой кишке, крестце и промежности, императивные позывы, учащенное и болезненное мочеиспускание. Из-за отека предстательной железы возможна острая задержка мочи. Часто отмечаются недомогание, артралгия и миалгия. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа крайне болезненна, увеличена, с неровной поверхностью. Отмечается местное повышение температуры. При присоединении инфекции мочевых путей моча становится мутной и зловонной. Возможна макрогематурия.
Диагностика
Диагноз нередко удается поставить на основании данных анамнеза и физикального исследования. В общем анализе крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в общем анализе мочи — лейкоцитурию, гематурию и бактериурию. Возбудителя выделяют при посеве мочи. Массаж предстательной железы и четырехстаканная проба противопоказаны. Во-первых, массаж предстательной железы при остром простатите вызывает сильную боль, во-вторых, он может спровоцировать бактериемию. По тем же соображениям не рекомендуется катетеризация мочевого пузыря. При острой задержке мочи выполняют эпицистостомию.
Лечение
При остром простатите антимикробные средства особенно хорошо проникают в предстательную железу, поэтому лечение очень эффективно (даже при использовании препаратов, которые плохо проникают в неизмененную предстательную железу). Эмпирическое лечение начинают сразу, не дожидаясь результатов посева. Применяют препараты, активные в отношении основных возбудителей острого простатита — грамотрицательных палочек и энтерококков. Эффективны фторхинолоны и ТМП/СМК. При необходимости антимикробную терапию меняют после получения результатов посева мочи. Кроме того, показаны жаропонижающие средства, анальгетики, размягчающие слабительные, обильное питье и постельный режим. Чтобы избежать осложнений — абсцесса предстательной железы и хронического простатита, лечение продолжают 4—6 нед. При сепсисе, иммунодефицитах, острой задержке мочи и тяжелых сопутствующих заболеваниях показана госпитализация. В стационаре назначают антимикробные средства для парентерального введения, как правило, комбинацию ампициллина и аминогликозида. Как только состояние больного улучшается и становится известной чувствительность возбудителя к антимикробным средствам, переходят на прием препаратов внутрь.
Критерий излечения — отсутствие бактериурии. Через 1 и 3 мес после окончания лечения выполняют посев средней порции мочи (ПМ2). Сохранение бактериурии свидетельствует о высоком риске абсцесса предстательной железы и хронического простатита. Лечение этих осложнений острого простатита подробно описано ниже.
Как уже упоминалось, катетеризация мочевого пузыря и любые трансуретральные вмешательства при остром простатите противопоказаны. При острой задержке мочи показана эпицистостомия. После восстановления самостоятельного мочеиспускания эпицистостому из мочевого пузыря удаляют.
Осложнения
Абсцесс предстательной железы после острого простатита возникает в основном у больных с иммунодефицитами, сахарным диабетом, а также при постоянной катетеризации мочевого пузыря или диализе. Если инфекция не устранена, возможно развитие хронического простатита.