Главная
Рецидивирующие инфекции мочевых путей бывают возвратными и повторными. Их нужно различать, потому что от типа рецидивирующей инфекции мочевых путей зависит тактика лечения. Так, возвратная инфекция излечивается, как правило, после удаления источника, а при повторной основное внимание уделяют антимикробной профилактике. Хотя большинство повторных инфекций возникает в результате восходящего проникновения возбудителя из мочеиспускательного канала, их причиной могут быть и органические изменения мочевых путей, в частности пузырно-влагалищные и пузырно-кишечные свищи. Об этой причине рецидивирующих инфекций мочевых путей следует думать в первую очередь при наличии пневматурии или примеси кала в моче, при дивертикулите, операциях на органах малого таза и лучевой терапии на эту область в анамнезе. В таких случаях от повторных инфекций мочевых путей избавляет только хирургическое лечение.
Диагностика
При подозрении на возвратную инфекцию показано тщательное обследование. Предварительный диагноз позволяет поставить УЗИ мочевых путей и половых органов. При необходимости проводят цистоскопию и экскреторную урографию. В отдельных случаях требуются ретроградные рентгеноконтрастные исследования, например, чтобы выявить дивертикул мочевого пузыря или рефлюкс в культе мочеточника после нефрэктомии. Катетеризация мочеточников позволяет уточнить локализацию инфекции. При подозрении на простатит исследуют секрет предстательной железы. Объем обследования при повторной инфекции мочевых путей зависит от предполагаемой причины. При подозрении на пузырно-влагалищный или пузырно-кишечный свищ проводят КГ, цистоскопию и рентгеноконтрастные исследования ЖКТ. Если предполагается восходящая инфекция и нет признаков пиелонефрита, бывает достаточно цистоскопии.
Лечение
Цель лечения возвратной инфекции мочевых путей — устранение ее источника. Основная причина — инфицированные мочевые камни, которые дробят с помощью дистанционной литотрипсии или удаляют эндоскопическим путем. При врожденных и приобретенных органических изменениях мочевых путей показано хирургическое лечение. Однако устранить источник инфекции можно не всегда, например при хроническом простатите. В таких случаях проводят поддерживающую антимикробную терапию, чтобы предотвратить рецидив инфекции мочевых путей. Для этого назначают антимикробные средства в низких дозах длительно. Чаще всего применяют ТМП/СМК, нитрофурантоин и фторхинолоны.
При повторной инфекции в отсутствие мочевых свищей прибегают к длительной антимикробной профилактике, которую начинают сразу после основного курса лечения и исчезновения бактериурии. Принципиальное различие между антимикробной профилактикой и поддерживающей антимикробной терапией заключается в следующем. Антимикробная профилактика направлена на поддержание стерильности мочи, а поддерживающая антимикробная терапия — на предупреждение попадания возбудителя из имеющегося очага инфекции. Быстрое исчезновение бактериурии после основного курса лечения повторной инфекции не устраняет необходимость в антимикробной профилактике. Ее схемы представлены в табл. 14.6. Антимикробную профилактику проводят, как правило, в течение 6 мес, регулярно выполняя посев мочи. Еще один вид антимикробной профилактики повторных инфекций мочевых путей — посткоитальная профилактика. Она показана больным, у которых повторные инфекции возникают после половых сношений. Им рекомендуют однократно принимать одно из антимикробных средств, применяемых для лечения инфекций мочевых путей, в стандартной дозе после каждого полового акта.
Существенный недостаток антимикробной профилактики — частое возникновение устойчивости микроорганизмов к антимикробным средствам. Чтобы избежать этого, некоторые авторы вместо антимикробной профилактики рекомендуют больным пить клюквенный сок, применять влагалищные свечи или крем с эстриолом либо влагалищные свечи с Lactobacillus spp. Продолжается разработка вакцин для профилактики инфекций мочевых путей, так как in vitro антитела к Escherichia coli ингибируют прикрепление бактерий к клеткам эпителия мочевых путей, полученным из мочевого осадка. Клиническое испытание влагалищных свечей, содержащих 10 самых распространенных уропатогенных штаммов Escherichia coli, инактивированных нагреванием, показало, что они увеличивают безрецидивный период с 8,7 до 13нед. Вероятно, эти свечи снижают восприимчивость влагалищного эпителия к бактериальному обсеменению. Разрабатываются и субъединичные вакцины на основе фимбрий бактерий. Теоретически, эти вакцины должны стимулировать выработку антител к фимбриям, предотвращая обсеменение слизистой и последующую инфекцию мочевых путей. Такой эффект наблюдали в экспериментах после иммунизации животных адгезином FimH — основным компонентом фимбрий типа 1.