Ксантогранулематозный пиелонефрит

Ксантогранулематозный пиелонефрит — необычная форма хронической бактериальной инфекции почки, которая встречается преимущественно у женщин среднего и пожилого возраста. Заболевание опасно из-за обширности повреждения почечной паренхимы. Ксан-тогранулематозный пиелонефрит развивается, как правило, на фоне гидронефроза, чаще всего при мочекаменной болезни. Этиология не известна, но, вероятно, обструкция мочевых путей, осложненная вторичной инфекцией, вызывает скопление ксантомных клеток — макрофагов, нагруженных липидами, — вокруг почечных чашечек и абсцессов в почечной паренхиме. Развивается гранулематозное воспаление, которое в итоге захватывает всю почечную паренхиму, может распространяться на околопочечную и забрюшинную клетчатку. При посеве гранулематозной ткани чаще всего выделяют Proteus mirabilis и Escherichia coli. При гистологическом исследовании в почечной паренхиме находят абсцессы, перемежающиеся с участками гранулематозного воспаления. Нужно отметить, что ксантомные клетки похожи на клетки светлоклеточногорака почки.
Клиническая картина
Клиническая картина ксантогранулематозного пиелонефрита разнообразна. Чаще всего встречаются преходящая боль в пояснице (у 70—90% больных) и лихорадка с ознобами (у 45—70% больных). В 11—48% случаев пальпируется объемное образование в боковых отделах живота. При вовлечении в воспалительный процесс соседних структур появляются соответствующие симптомы. Описаны наружные свищи с обильным отделяемым и свищи, сообщающиеся с кишечником и суставными полостями.
Диагностика
Посев мочи выявляет бактериурию примерно у 70% больных. В общем анализе мочи обнаруживают протеинурию и лейкоцитурию. Самый надежный метод идентификации возбудителя — посев ткани, полученной при пункции почки. В общем анализе крови выявляют, как правило, анемию и лейкоцитоз. У 50—80% больных при биохимическом исследовании крови отмечаются признаки нарушений функции печени.
Наиболее информативный метод диагностики — КТ. Ее чувствительность достигает 90%. В почке визуализируются очаги пониженной плотности, представляющие собой участки инфильтрации ксантомными клетками, расширенные почечные чашечки и абсцессы (рис. 14.5). Нередко виден камень, окруженный сморщенной почечной лоханкой. Почечная паренхима вокруг очагов контрастируется слабо. KT позволяет выявить также распространение воспалительного инфильтрата на соседние структуры — мышцы, селезенку, толстую кишку, крупные сосуды.
Другие методы уступают KT по чувствительности. При экскреторной урографии можно выявить увеличение и камни почки, замедленное выведение рентгеноконтрастного средства, объемное образование в проекции почки и деформацию почечных чашечек. При УЗИ визуализируются увеличение и камни почки. Расширенная чашечно-лоханочная система часто заполнена неоднородным содержимым, что заставляет думать о пионефрозе.

Лечение
Лечение хирургическое. Выполняют нефрэктомию с резекцией или удалением пораженных соседних органов. При ограниченном поражении почки достаточно ее резекции. Однако сообщения о сочетании ксантогранулематозного пиелонефрита и различных злокачественных опухолей почки и почечной лоханки заставляют некоторых авторов рекомендовать нефрэктомию всем больным с этой патологией. Дренирование не излечивает больных и может способствовать развитию наружного свища, осложняющего последующую нефрэктомию.