Паранефрит

Этиология и патогенез
Паранефрит — это скопление гноя в околопочечной клетчатке. Считается, что паранефрит образуется в основном при прорыве абсцесса почки в околопочечную клетчатку, поэтому и спектр возбудителей при паранефрите тот же, что при абсцессе почки. Чаще это грамотрицательные представители кишечной микрофлоры (прежде всего Escherichia coli), распространяющиеся восходящим путем, реже Staphylococcus spp., распространяющиеся гематогенным путем. Факторы риска паранефрита — те же, что и абсцесса почки. Это застой мочи, обструкция мочевых путей, мочекаменная болезнь, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, сахарный диабет.
Клиническая картина
Самые частые проявления — лихорадка, боль в пояснице и симптомы раздражения мочевого пузыря. Нередко больные обращаются к врачу спустя неделю и более после начала заболевания. Возможна боль в животе, а если абсцесс расположен под диафрагмой — боль в боку при глубоком дыхании. При пальпации определяется болезненность в реберно-позвоночному углу. В 47% случаев в поясничной области пальпируется инфильтрат, кожа над ним гиперемирована. При пальпации живота могут отмечаться болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненное объемное образование в подреберье. Возможны высокое стояние или неподвижность купола диафрагмы и плевральный выпот на стороне поражения.
Диагностика
У большинства больных в общем анализе крови выявляют лейкоцитоз. Общий анализ мочи у 25% больных не изменен, у остальных наблюдаются лейкоцитурия и протеинурия. Гематурия встречается редко. Посев мочи выявляет возбудителя только у одной трети больных, посев крови — у 40%. При необходимости для идентификации возбудителя проводят посев гноя, полученного при пункции абсцесса под контролем KT или УЗИ.
KT — самый чувствительный метод диагностики паранефрита. При этом исследовании не только уточняют характер и объем поражения, но и выявляют сопутствующую патологию — обструкцию мочевых путей или мочекаменную болезнь. Паранефрит при KT выглядит как мягкотканное образование с очагом пониженной плотности в центре. При KT с контрастированием может наблюдаться симптом кольца. Возможны также утолщение почечной фасции, полосовидная исчерченность околопочечной клетчатки и нечеткость границ между мягкими тканями. УЗИ при паранефрите менее информативно. Оно не так точно, как КТ, выявляет различия в структуре мягких тканей и сопутствующую урологическую патологию. Эхогенность содержимого абсцесса зависит от количества некротизированной ткани. Между тем УЗИ — самый удобный метод контроля при пункции абсцесса.
Рентгенография живота и экскреторная урография менее информативны, чем KT и УЗИ. Примерно у 20% больных рентгенография живота и экскреторная урография не выявляют изменений. Te же изменения, которые они выявляют, неспецифичны для паранефрита. Это может быть смещение и замедленное контрастирование почки на стороне поражения, растяжение или расширение почечных чашечек, деформация или нечеткость контуров почки, камни почки. Изотопные методы тоже ненадежны. Так, меченые лейкоциты накапливаются в очаге воспаления лишь через 2 сут. Однако даже если очаг воспаления выявлен, отличить паранефрит, например, от абсцесса почки по сцинтиграммам невозможно.
Лечение
Основа лечения — дренирование и антимикробная терапия. He дожидаясь результатов посева, назначают эмпирическое лечение. Применяют те же препараты, что и при абсцессе почки или остром пиелонефрите. Если бактериемии нет и эмпирическая антимикробная терапия эффективна, через 3—5 сут назначают препараты для приема внутрь. Лечение продолжают до исчезновения симптомов и изменений, выявленных при УЗИ или КТ. Как правило, это занимает несколько недель. При бактериемии парентеральное введение препаратов продолжают в течение 7—10 сут, а затем назначают препараты для приема внутрь.
Если абсцесс небольшой, а его содержимое жидкое, возможно пункционное дренирование под контролем KT или УЗИ. В противном случае некоторые авторы рекомендуют открытое дренирование, а при наличии нефункционирующей почки — нефрэктомию. Открытое дренирование показано также, когда, несмотря на пункционное дренирование и антимикробную терапию, проводимую с учетом чувствительности возбудителя состояние больного не улучшается.