Главная
Широкое применение антимикробных средств во многом изменило патогенез абсцесса почки. В прошлом основную роль в его развитии играло гематогенное распространение бактерий, в основном Staphylococcus spp. Поскольку возбудитель проникал в кровь преимущественно через кожу, к основным факторам риска абсцесса почки относили сахарный диабет, гемодиализ и наркоманию. За последние 25 лет абсцесс почки, вызванный грамположительными бактериями, стал встречаться реже. Возбудителями сейчас являются преимущественно аэробные грамотрицательные бактерии, которые вызывают и другие инфекции мочевых путей, а путь распространения инфекции чаще восходящий, а не гематогенный. К факторам риска сейчас относят инфекции мочевых путей в анамнезе, мочекаменную болезнь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а также нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, сахарный диабет и беременность, Локализация абсцесса зависит от пути распространения инфекции. При гематогенном распространении поражается корковое вещество почки, при восходящем, как правило, — мозговое и корковое вещество.
Клиническая картина
Характерны лихорадка, ознобы и боль в пояснице. Часто отмечаются тошнота, рвота и недомогание. Если источник инфекции расположен в нижних мочевых путях или полость абсцесса сообщается с почечной лоханкой, наблюдаются симптомы раздражения мочевого пузыря. При пальпации определяется болезненность в реберно-позвоночном углу на стороне поражения, возможна болезненность при пальпации живота в проекции почки. Все перечисленные симптомы неспецифичны. В анализе крови отмечается высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Как правило, наблюдается бактериемия. В общем анализе мочи выявляют лейкоцитурию и бактериурию. Если абсцесс не сообщается с чашечно-лоханочной системой, изменения в моче отсутствуют, а результаты посева мочи либо отрицательны, либо выявляют не возбудителя абсцесса, а другие бактерии.
Диагностика
Из-за неспецифичности клинических и лабораторных признаков основную роль в диагностике абсцесса почки играют методы визуализации. Метод выбора — КТ. На начальной стадии видна увеличенная почка с очагами пониженной плотности (рис. 14.3). Сформировавшийся абсцесс выглядит как одна или несколько полостей с жидким содержимым, окруженных капсулой. Поскольку кровоток в зоне воспаления усилен, при контрастировании капсула абсцесса видна очень четко (симптом кольца). Для уточнения диагноза и идентификации возбудителя абсцесс пунктируют под контролем КТ. С этой же целью можно выполнить УЗИ. При УЗИ абсцесс почки выглядит как гипоэхогенное образование с дистальным усилением сигнала. На начальной стадии границы абсцесса размыты из-за отека, позже появляется четкая граница между абсцессом и нормальной паренхимой. Эхогенность содержимого зависит от количества некротизированной ткани. При УЗИ абсцесс почки может напоминать опухоль.
Лечение
На первом этапе назначают эмпирическую антимикробную терапию. При подозрении на стафилококковую инфекцию применяют пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, при аллергии к пенициллинам — ванкомицин или цефалоспорины. Если предполагается, что инфекция вызвана типичными уропатогенными бактериями, назначают аминогликозиды или цефалоспорины третьего поколения. Раньше считали обязательным дренирование абсцесса. Однако исследования, проведенные в 1980-х гг., показали, что при своевременно начатом лечении достаточно антимикробной терапии. Тем не менее, если через 48 ч после начала антимикробной терапии улучшение не наступает, показано пункционное дренирование абсцесса под контролем KT или УЗИ. Эти же исследования проводят для оценки динамики изменений в почке. Если абсцесс сохраняется, выполняют открытое дренирование.